Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2011

Хипотиреоидизъм и сърдечно-съдов риск

виж като PDF
Текст A
К. Христозов, М. Бъчварова, Бр. Каназирев



Хипотиреоидизмът е често срещано в клиничната практика състояние, което представлява самостоятелен рисков фактор за появата на различни сърдечно-съдови заболявания и затова трябва активно да се търси и лекува. Диагнозата се потвърждава посредством измерване на серумния TSH и FT4.

Класификация
Хипотиреоидизмът може да се класифицира според:

  • Времето на поява - вроден или придобит.
  • Нивото на тиреоидна дисфункция - първичен и вторичен (централен).
  • Тежест на тиреоидната дисфункция - клиничен (явен) и субклиничен (лек).

Разделянето на хипотиреоидизма на субклиничен и клиничен се извършва посредством измерване на серумните нива на свободния тироксин (FT4). Ако то е ниско, се определя като клинично изявен хипотиреоидизъм, а ако е в рамките на референтните стойности - съответно за субклиничен хипотиреоидизъм. Пациентите със субклиничен хипотиреоидизъм се разделят на две групи според стойностите на TSH - със серумно ниво на TSH между 4.5 и 10 mlU/l и с TSH над 10 mlU/l.

Епидeмиология
Хипотиреоидизмът е по-чест при жените (приблизително 3% от възрастното женско население), с увеличаваща се с възрастта заболеваемост особено след началото на V-ата декада. Първичният хипотиреоидизъм е многократно по-чест от вторичния в съотношение приблизително 1 000 към 1 и за двата пола. Според Whickham проучването висок серумен TSH е регистриран при 7.5% от жените и 2.8% при мъжете. В проучването NHANES III от 17 353 души, 4.6% са с висок TSH, от които 0.3% - с явен хипотиреоидизъм и 4.3% - със субклиничен хипотиреоидизъм. При индивиди над 65 години, 1.7% имат явен хипотиреоидизъм и 13.7% имат субклиничен хипотиреоидизъм, от което може да се направи заключението, че субклиничният хипотиреоидизъм е значително по-чест от клиничния, като тази разлика се увеличава с възрастта.

Клинични симптоми
Клиничните симптоми при хипотиреоидизма до голяма степен са свързани с тежестта и продължителността на заболяването, скоростта с която се появява и индивидуалните характеристики на пациента. Симптомите и признаците на хипотиреоидизма могат да включват един или повече от следните симптоми (Табл. 1).

Ефекти на хипотиреоидизма върху сърдечно-съдовата система
Известно е, че явният хипотиреоидизъм води до намален сърдечен дебит, повишена системна съдова резистентност, намален сърдечен контрактилитет, камерни аритмии, както и до ускорена и ранна атеросклероза. Хипотиреоидните пациенти имат и други сърдечно-съдови рискови фактори като хиперлипидемия, артериална хипертония, увеличен хомоцистеин, увеличена агрегация на тромбоцитите и увеличен вискозитет на кръвта. Промените в сърдечната структура и функция при хипотиреоидизма са до голяма степен обратими при заместително лечение с левотироксин.

Коронарна болест и атеросклероза
Пациентите с хипотиреоидизъм имат по-висока честота на значима коронарна болест, дори след корекция за други рискови фактори като хипертония, захарен диабет или затлъстяване. Хипотиреоидизмът провокира традиционните рискови фактори и води до хипердислипидемия с високоатерогенни нископлътности липопротеини, индуцира диастолна хипертония, увеличава съсирваемостта на кръвта и дирекно въздейства на съдовата стена, предизвиквайки ендотелна дисфункция с намалена продукция на азотен окис и нарушената вазодилатация. Perk M и съав. доказват, че лечението с неадекватни дози L-T4 води до прогресия на коронарните плаки за период от 8 до 24 месеца, докато хипотиреоидните пациенти, получаващи адекватни дози L-T4 не показват прогресия. Недостатъчната заместителна доза на L-T4, която се наблюдава до 20% от пациентите с хипотиреоидизъм, води до увеличен риск за сърдечно-съдова болест и исхемична болест на сърцето (Biondi B). При пациентите със субклиничен хипотиреоидизъм резултатите са противоречиви. В Ротердамското проучване при 1 149 жени се установява по-голяма честота на атеросклерозата на аортата и на миокардните инфаркти, докато в Whickham Survey Cardiovascular Health Studies при 3 678 пациенти и от двата пола подобни разлики не се установяват. При пациенти с хипотиреоидизъм и напреднала коронарна атеросклероза кардиохирургичната реваскуларизация не представлява по-висок оперативен риск, няма и по-висок процент постоперативни усложнения. Въпреки че тези данни не са окончателни, в настоящия момент не се смята, че аортокоронарната хирургия трябва да се отложи до постигане на еутиреоидно състояние със заместителна хормонална терапия.

Сърдечна недостатъчност
Rodondi и съав. при 12-годишно проследяване установяват почти двойно увеличен риск от поява на сърдечна недостатъчност при пациенти с TSH над 10 mlU/L в сравнение с еутиреоидни пациенти с пропорционален риск - 1.88 (HR-1.88; 95% CI 1.05 to 3.34 и p=0.01) с придружаващо увеличение на левокамерната мускулна маса и развитие на диастолна дисфункция без промяна в други показатели. Пациентите с TSH от 4.5 до 9.9 mlU/l не са имали по-висок риск за равитие на сърдечна недостатъчност. Клиничните проучвания трябва да установят дали риска за развитие на сърдечна недостатъчност ще се намали при адекватно заместително хормонално лечение при пациентите с TSH 10.0 mU/l. По принцип промените в сърдечната структура и функция при хипотиреоидизма са обратими при заместително лечение с левотироксин. Приложението на щитовидни хормони подобрява работата на сърцето, увеличава миокардния контрактилитет, намалява диастолната дисфункция и следнатоварването, намалява кислородната консумация. Това може да обясни защо лечението с щитовидни хормони подобрява миокардната функция и води до регресия на ангинозната симптоматика при хипотиреоидни пациенти.

Субклиничен хипотиреоидизъм
Субклиничният хипотиреоидизъм може да доведе до сърдечна дисфункция, неблагоприятни кардиоваскуларни последствия като атеросклероза и сърдечно-съдова смърт, както и да прогресира до явен хипотиреоидизъм. Дали нелекуваният субклиничен хипотиреоидизъм допринася за изхода от сърдечно-съдовите заболявания като исхемичната болест на сърцето, миокарден инфаркт и сърдечно-съдовата смъртност, остава отворен въпрос. Няма достатъчно голямо епидемиологично проучване, което да потвърждава повишения риск за инфаркт на миокарда при пациентите със субклиничен хипотиреоидизъм, както и рандомизирани проучвания, които да оценяват влиянието на заместителното лечение с левотироксин върху сърдечно-съдовата болестност и смъртност.

Въпреки че резултатите от няколко проучвания предполагат, че лечението на субклиничния хипотиреоидизъм намалява общия и LDL-холестерола, тези благоприятни промени не са потвърдени с рандомизирани контролирани проучвания по отношение на крайния сърдечно-съдов изход.

Субклиничен хипотиреоидизъм със серумен TSH между 4.5 и 10 mlU/L
Няма проучване, направено върху популация, което да е проверило симптомите върху пациенти със серумен TSH между 4.5 и 10 mlU/L. Вероятната прогресия до явен хипотиреоидизъм изглежда е по-висока, отколкото при тези с TSH по-ниско от 4.5 mlU/L (Табл. 2). Въпреки че ранното започване на лечение с левотироксин не променя естествения ход на заболяването, то може да предотврати симптомите и признаците на явния хипотиреоидизъм при тези, при които прогресира. Наличните данни не потвъждават ползите за ранна заместителна терапия (Табл. 2). Поради тази причина не се препоръчва рутинно заместително лечение с левотироксин при пациенти с TSH между 4.5 и 10 mlU/L. В тези случаи тиреоидната функция трябва да се проследява посредством измерване на TSH на 6 до 12-месечни интервали.

Субклиничен хипотиреоидизъм със серумен TSH над 10 mlU/L
В този случай терапията с левотироксин е основателна поради по-високото ниво на прогресия до явен хипотиреоидизъм - 5% в сравнение с пациентите с по-ниско ниво на TSH.

Съществуват доказателства, че при тези пациенти лечението може да предотврати проявата и последствията от прогресията на субклиничния хипотиреоидизъм до клинично изявен (Фиг. 1).

Лечение
Лечението на хипотиреоидизма при млади пациенти с изявен хипотиреоидизъм се провежда с пълната заместителна доза Л-тироксин от приблизително 1.6 mg/кg на ден и може да се започне от самото начало. При по-възрастни пациенти се започва с ниска доза (25-50 mg/ден) и дозата се увеличава бавно на всеки 6-8 седмици. Опасенията, че възстановяването на еутиреоидно състояние може да прояви подлежаща исхемична болест на сърцето до голяма степен са необосновани. При обостряне на коронарна недостатъчност е необходимо провеждане на коронарна реваскуларизация. При невъзможност се оптимизира коронародилатиращата терапия, без да се достига до оптимален контрол на TSH.

Основна опасност крие медикаментозният хипертиреоидизъм, достигащ до 20% от лекуваните пациенти, поради тесния терапевтичен прозорец на левотироксина. В тези случаи се увеличава рискът от ритъмни нарушения, основно предсърдно мъждене. Това изисква по-често мониториране на клиничното състояние и хормоналните показатели. n

 

КНИГОПИС:

1. Perk M et al (Can J Cardiol 1997).
2. Bernadette Biondi and David S. Cooper, The Clinical Significance of Subclinical Thyroid Dysfunction Endocrine Reviews 29 (1): 76-131.
3. Nicolas Rodondi, MD, MAS*, Douglas C. Bauer, MD, Anne R. Cappola, MD, ScM , Jacques Cornuz, MD, MPH*, John Robbins, MD, MHS, Linda P. Fried, MD, MPH, Paul W. Ladenson, MD, Eric Vittinghoff, PhD, John S. Gottdiener, MD, FACC** and Anne B. Newman, MD, MPH Subclinical Thyroid Dysfunction, Cardiac Function, and the Risk of Heart Failure The Cardiovascular Health Study, J Am Coll Cardiol, 2008; 52:1152-1159.
4. Martin I. Surks, MD Eduardo Ortiz, MD, MPH Gilbert, H. Daniels, MD, Clark T. Sawin, MD, Nananda F. Col, MD, MPP, MPH, Rhoda H. Cobin, MD, Jayne A. Franklyn, MD, Jerome M. Hershman, MD, Kenneth D. Burman, MD, Margo A. Denke, MD, Colum Gorman MD, PhD,Richard S. Cooper, MD,Neil J. Weissman, Subclinical Thyroid Disease Scientific Reviewand Guidelines forDiagnosis andManagement, JAMA, January 14, 2004-Vol 291.
5. ANNE R. CAPPOLA AND PAUL W. LADENSON, Hypothyroidism and Atherosclerosis, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 88(6):2438-2444.