Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2011

Inofolic при лечението на хормонални, метаболитни и репродуктивни проявления на синдрома на поликистозните яйчници

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Бл. Пехливанов



Обзорът на литературата показва, че приложението на мио-инозитол може успешно да повлияе хормоналните, метаболитните и репродуктивни нарушения при жените със синдром на поликистозните яйчници. Inofolic е хранителна добавка, съдържаща мио-инозитол (2 g) и фолиева киселина (200 mkg). Подходящ е за приемане при състояния, съпроводени с инсулинова резистентност, като синдром на поликистозните яйчници, преддиабетни състояния, диабет тип 2, както и при протоколи за контролирана овариална хиперстимулация.

Синдромът на поликистозните яйчници (СПКЯ) представлява хетерогенна комбинация от симптоми с генетична предиспозиция, които комбинирани по различен начин определят голямото многообразие на клиничната картина. Той се характеризира с хронична ановулация и хиперандрогенизъм и е най-честата ендокринопатия при жени в репродуктивна възраст – 6 до 10%[1]. СПКЯ е потенциално опасно за живота страдание в дългосрочен план, свързан със 7-10 пъти повишен риск от развитие на захарен диабет тип 2 (ДМ2), повишен кардиоваскуларен риск и повишен риск от развитие на карцином на ендометриума[2]. Освен това се съпровожда със сериозни психични проблеми, произлизащи от естеството на заболяването. СПКЯ има проблеми с идентичността си. Спори се все още дали това е ендокринно или метаболитно страдание. Основата за това е, че от началото на 80-те години на миналия век се налага мнението, че ключова роля в патогенезата на СПКЯ, както и на метаболитния синдром (МС) играе инсулиновата резистентност[1]. Инсулиновата резистентност (ИР) може да бъде дефинирана като субнормален биологичен отговор на действието на инсулина. Последващата я компенсаторна хиперинсулинемия води до повишена овариална продукция на андрогени, променена секреция на гонадотропините и намален синтез на SHBG в черния дроб[3]. Всичко това има като резултат повишено ниво на биологично активния тестостерон. С ИР могат да бъдат обяснени и съпътстващите СПКЯ хипергликемия, хипертония, дислипидемия, микроалбуминемия – все фактори, повишаващи сърдечно-съдовия риск и характерни за МС. ИР поставя обаче и някои съществени въпроси, на които все още няма дефинитивен отговор. Не е ясно, например, каква е причината за ИР. Дали се касае за пострецепторен дефект или нарушение в инозитол-фосфогликановия медиатор на инсулиновото действие. Няма задоволителен отговор на въпроса: „Ако ИР и хиперинсулинемията играят основна роля в патогенезата на СПКЯ, защо всички жени с хиперинсулинемия (ДМ2) не са също и хиперандрогенни?”. Не е обяснен също и „инсулиновият парадокс” – защо след като има тотална тъканна резистентност към действието на инсулина, яйчникът реагира като хиперреактор на действието му? Това обяснява и защо далеч не всички жени със СПКЯ са с ИР. Според повечето автори този процент е 44–70%[3].

Въз основа на данните за ИР при жените със СПКЯ от дълги години се използват средства, понижаващи нивото на инсулина. Повишените нива на инсулина могат да бъдат повлияни по четири начина.

  1. Промени в начина на живот (нискокалорийна диета и повишена физическа активност).
  2. Инсулинови очувствители - метформин; глитазони (троглитазон, пиоглитазон).
  3. Лекарства, инхибиращи секрецията от β-клетките (diazoxide, somatostatin).
  4. Медиатори на инсулиновото действие (D-chiro inositol, myo-inositol).

Обикновено средствата от първата група се пренебрегват, тези от втората се надценяват, а от третата не се използват. Нова възможност за повлияване на хормоналните, репродуктивни и метаболитни проявления на СПКЯ се откриват с използването на мио-инозитола (МИ). Последният е един от 9-те изомера на инозитола. Той е карбоцикличен полиол (алкохол) и се отнася към групата на vit B-complex (B8). Участва в образуването на инозитол-фосфогликана (IPG), който е вторичен месенджер на инсулиновото действие[4]. Основания за използването му като терапевтично средство при СПКЯ се основават на установения дефект в тъканната наличност или утилизация на D-chiro-inositol при жени със СПКЯ[5]. Установен е и увеличен клирънс на инозитола при тези жени, което води до намалено съдържание в организма и намалено образуване на инозитол-фосфогликан[6].

Засега единственият препарат, съдържащ МИ е Inofolic® на Lo.Li. Pharma. Всяко саше от препарата съдържа 2 g МИ и 200 µg фолиева киселина.

Клиничните проучвания с използването на МИ установяват положителни промени в овариалната функция, повлияване на биохимичния и клиничен хиперандрогенизъм и метаболитните параметри при жените със СПКЯ, както и качеството на овоцитите.

Въздействие на МИ върху овариалната функция при СПКЯ
В двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване Gerli и сътр.[7] оценяват овариалната функция след приложение на МИ (Inofolic®) 2х1 саше. В проучването участват 92 пациентки, като 47 от тях получават Inofolic® 2х1 саше, а останалите 45 само фолиева киселина в продължение на 14 седмици. Честотата на овулациите е била значително по-голяма и по-голяма част от тях са се съпровождали с нормални нива на прогестерона. Въздействието на МИ върху фоликуларната матурация е бил бърз, поради което нивото на циркулиращия естрадиол се е повишил през първата седмица от лечението само в групата с МИ. Лечението с МИ е прост и безопасен начин за възстановяване на спонтанната овариална активност при повечето пациентки със СПКЯ. След 6-месечно приложение на МИ при 72% от лекуваните жени е установена нормална овулаторна активност и в 40% забременяване[8].
Въздействието на МИ върху възстановяването на овулацията и менструалната цикличност е сравнимо и в някои случаи по-добро от това при използване на метформин. Правено е изследване върху 120 пациентки със СПКЯ с нередовен менструален цикъл, хронична ановулация и стерилитет[9]. Половината пациентки са получавали по 1500 mg на ден метформин, а останалите 60 – по 4 g миоинозитол плюс 400 μg фолиева киселина на ден за дълъг период (не е уточнен). На пациентките, които не са забременели, е добавен и FSH (37.5 IU/на ден) за максимум 3 цикъла.

Половината от жените, приемали метформин са възстановили спонтанна яйчникова активност, от които 18.3% са забременели. След включване на FSH още 11 от останалите 42 жени са забременели. Като цяло 36.6% от пациентките, приемали метформин са забременели. В групата на жените, приемали мио-инозитол с фолиева киселина, 65% са възстановили спонтанна яйчникова активност, от които 30% са забременели. От останалите 38 пациентки 11 са забременели след третиране с FSH. Като цяло 48.4% от приемалите мио-инозитол с фолиева киселина са забременели при изследването.

Метаболитни и хормонални ефекти от приложението на МИ
Приложението на МИ води до намаляване на стойностите на циркулиращия инсулин и подобряване на инсулиновата чувствителност, намаляване на LDL-холестерола и повишаване на HDL-холестерола. Наред с благоприятния метаболитен профил, лечението с МИ сигнификантно намалява хиперандрогенизма[10]. В проспективно отворено проучване върху 46 жени със СПКЯ, които в продължение на 6 месеца приемат Inofolic® 2x2 g , Minozzi, M.и сътр.[11] установяват значително намаляване на хирзутизма (оценен по индекса на Ferriman-Gallwey) (P<0.001). Намалени са и стойностите на общия тестостерон (p<0.002), свободния тестостерон (p<0.001) и свободния андрогенен индекс (p<0.001). Установяват се благоприятни промени в липидния статус - увеличение стойностите на HDL-холестерола и намаление на LDL-холестерола. Инсулиновата резистентност, оценена по НОМА-индекса е намалена сигнификантно след лечението (p<0.01). Близки до тези са резултатите, получени от Zacchè и сътр.[12] след лечение на 50 жени в продължение на 6 месеца с Inofolic®. Наред с положителните метаболитни ефекти е отчетено и значително подобрение на хирзутизма и акнето при тези жени.

МИ намалява хиперинсулинемията при СПКЯ и наднормено тегло. Приложението на МИ подобрява функционирането на ХХО ос при СПКЯ пациентки, главно чрез подобряване на хиперинсулинемията, която повлиява положително LH-секрецията. В проучване на Genazzani и сътр.[13] върху 20 жени със СПКЯ и наднормено тегло, които в продължение на 12 седмици са получавали 2х1 саше Inofolic® е установено намаление на стойностите на тестостерона, LH, LH/FSH, HOMA-IR. Всички жени са възстановили нормалния си менструален цикъл.

Качество на овоцитите след приложение на МИ
Установено е, че нивото на МИ във фоликуларната течност положително корелира с фокуларната матурация и е добър маркер за качеството на овоцитите[14].

Известно е, че при СПКЯ голяма част от индуцираните овулации се съпровождат с повишени нива на Е2 и по-ниски нива на прогестерона, което обикновено означава субоптимална фоликулна матурация и овулация. В проспективно, контролирано, рандомизирано проучване Papaleo и сътр.[15] определят ефекта от приложението на МИ върху качеството на овоцитите при жени със СПКЯ, провеждащи ICSI. Като цяло са били намалени използваните количества FSH за постигане на контролирана хиперстимулация, както и времето за стимулация. Освен това пиковите нива на Е2 са били значително по-ниски при използването на МИ, както и качеството на получените овоцити. Това е особено важно при жените със СПКЯ, тъй като е известна склонността им към развитие на хиперстимулационен синдром.

Заключение
При жени със СПКЯ лечението с мио-инозитол може да подобри параметрите и проявленията на ИР и метаболитните отклонения, да възстанови нормалната цикличност на менструациите и спонтанната овулация, да намали хиперандрогенизма - клиничен и биохимичен и да подобри качеството на овоцитите. При асистираните репродуктивни технологии МИ може да намали риска от хиперстимулационен синдром.

Лечението с МИ има и някои преимущества, пред останалите фармакологични средства за повлияване на ИР. Продуктът е естествен и е хранителна добавка; не са описани странични въздействия и противопоказания.

КНИГОПИС:

  1. Azziz R,Woods KS, Reyna R et al.The prevalence and features of the polycystic ovary syndrome in an unselected population. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:2745–2749.
  2. Dokras A.Cardiovascular disease risk factors in polycystic ovary syndrome. Semin Reprod Med. 2008;26(1):39-44.
  3. Galluzzo A, Amato MC, Giordano C. Insulin resistance and polycystic ovary syndrome. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2008; 18(7):511-8.
  4. Papaleo E, Unfer V, Baillargeon JP, Chiu TT. Contribution of myo-inositol to reproduction.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 147(2):120-3.
  5. Baillargeon JP, Diamanti-Kandarakis E, Ostlund RE Jr et al. Altered D-chiro-inositol urinary clearance in women with polycystic ovary syndrome. Diabetes Care. 2006; 29(2):300-5.
  6. Baillargeon JP, Nestler JE, Ostlund RE et al. Greek hyperinsulinemic women, with or without polycystic ovary syndrome, display altered inositols metabolism. Hum Reprod. 2008; 23(6):1439-46.
  7. Gerli S, Papaleo E, Ferrari A, Di Renzo GC. Randomized, double blind placebo-controlled trial: effects of myo-inositol on ovarian function and metabolic factors in women with PCOS. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2007; 11(5):347-54.
  8. Papaleo E, Unfer V, Baillargeon JP et al. Myo-inositol in patients with polycystic ovary syndrome: a novel method for ovulation induction. Gynecol Endocrinol. 2007; 23(12):700-3.
  9. Raffone E, Rizzo P, Benedetto V. Insulin sensitiser agents alone and in co-treatment with r-FSH for ovulation induction in PCOS women. Gynecol Endocrinol. 2010; 26(4):275-80.
  10. Costantino D, Minozzi G, Minozzi E, Guaraldi C. Metabolic and hormonal effects of myo-inositol in women with polycystic ovary syndrome: a double-blind trial. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2009; 13(2):105-10.
  11. Minozzi M, D'Andrea G, Unfer V. Treatment of hirsutism with myo-inositol: a prospective clinical study. Reprod Biomed Online. 2008; 17(4):579-82.
  12. Zacchè MM, Caputo L, Filippis S et al. Efficacy of myo-inositol in the treatment of cutaneous disorders in young women with polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol. 2009; 25(8):508-13.
  13. Genazzani AD, Lanzoni C, Ricchieri F, Jasonni VM. Myo-inositol administration positively affects hyperinsulinemia and hormonal parameters in overweight patients with polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol. 2008; 24(3):139-44.
  14. Chiu TT, Rogers MS, Law EL et al.Follicular fluid and serum concentrations of myo-inositol in patients undergoing IVF: relationship with oocyte quality. Hum Reprod. 2002; 17(6):1591-6.
  15. Papaleo E, Unfer V, Baillargeon JP et al. Myo-inositol may improve oocyte quality in intracytoplasmic sperm injection cycles. A prospective, controlled, randomized trial. Fertil Steril. 2009; 91(5):1750-4.