Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2011

Ролята на хранителните добавки и плацебото за лечение на остеоартрозата

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Анастас Баталов, д.м., Згуро Баталов



Остеоартрозата (ОА) е най-честото ставно заболяване, засягащо над 500 000 българи, брой който се очаква да се удвои в следващите две десетилетия. Наличните в момента методи на лечение основно са насочени към повлияването на ставната болка. Аналгетиците, както и традиционните НСПВС и COX–2 инхибитори имат субоптимална ефективност, а също има и съмнение относно тяхната безопасност, особено в светлината на последните данни за повишен сърдечносъдов риск.

Хранителните добавки глюкозамин и хондроитин сулфат са силно препоръчвани и рекламирани, особено в медиите като безопасна и ефективна опция за справянето със симптомите на ОА. Мета-анализ на проучванията, оценяващи ефикасността на тези добавки за ОА предполагат потенциална полза от тези средства, но повдигат доста въпроси за научното качество на тези проучвания, още повече, че част от тях са спонсорирани от фирмите производителки.

Ефективността на глюкозамин сулфат за лечение на ОА е противоречива. Систематичен преглед на 20 проучвания през 2005 г. доказало, че това не е крайно заключение. В 15 проучвания, сравняващи глюкозамин с плацебо, цялостният ефект спрямо болката е в полза на глюкозамина, но в 8 проучвания не e открит ефект върху болката. По-нови проучвания също са показали непълни заключения. В САЩ и европейските държави глюкозаминът се продава като лекарство без рецепта и се използва от много пациенти, често препоръчано от лекарите им. Поради широката употреба на глюкозамин има нужда от солидно доказателство за ефективността му.

За да постави този важен проблем на научна основа Националния здравен институт на САЩ финансира проучване, наречено GAIT (Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial). То е 24-седмично, рандомизирано, двойно сляпо, плацебо и celecoxib контролирано проучване, което има за цел да оцени ефикасността и безопасността на глюкозамин и хондроитин поотделно и в комбинация при лечението на болка, свързана с ОА на коляното. В Холандия е проведено подобно проучване при пациенти с коксартроза.

Ще предоставя на вашето внимание резултатите от тези и някои други проучвания за ефекта на хранителните добавки върху най–засегнатите от ОА стави – коленни и тазобедрени.

Хранителни добавки и ОА на коленни стави
Ефект от глюкозамин и/или хондроитин сулфат при прогресията на коленен ОА: данни от проучването GAIT.

Това проучване е било проведено, за да се определи ефектът от глюкозамин и хондроитин сулфата поотделно или в комбинация, сравнени с Celecoxib и плацебо, при прогресивната загуба на ставно пространство при пациенти с гонартроза.

Проучването е 24-месечно двойно-сляпо, плацебо-контролирано, проведено в 9 центъра в САЩ като част от големия проект GAIT. Включени са 572 пациента с гонартроза, които отговаряли на радиографските критерии (степен ІІ по Kellgren/Lawrence или ІІІ и широчина на ставната цепка минимум 2мм на baseline). Пациентите са рандомизирани в една от 5-те групи: с глюкозамин 500 mg 3 пъти дневно, с хондроитин сулфат 400 mg 3 пъти дневно, на комбинация от глюкозамин и хондроитин сулфат, с celecoxib 200 mg дневно или на плацебо за период от 24 месеца. Минималната медиална тибиофеморална загуба на ставното пространство е била измерена в началото на 12-ти и 24-ти месец. Основният показател за ползата от проучването била промяната в ширината на ставното пространство.

От резултатите прави впечатление, че пациентите от всички групи изпитали подобрение на болката и ставната функцията по време на 2-годишния период, но без статистически значима разлика спрямо групата на плацебото. Страничните реакции били слаби и се появили при всички групи на лечение, сериозните нежелани ефекти били рядкост.

Загубата на ставно пространство за 2 години при колена с ОА в плацебо групата била 0.166 mm. Нямало значителна разлика при загубата на ставно пространство между която и да е от групите с активно лечение и плацебо групата. Имало положителен ефект при пациенти от ІІ-ра степен на скалата Kellgren/Lawrence, но не и при пациентите от степен ІІІ.

В заключение се изтъква, че пациентите, които са приемали добавки (поединично или в комбинация) имат резултати близки до тези при пациентите, които са приемали плацебо. Глюкозаминът и хондроитин сулфатът (поотделно или в комбинация) са неефективни при намалянето на дългосрочната радиографска прогресия на колянната ОА. Рентгеновите снимки показали, че популярните добавки не успяват да забавят развитието на гонартроза. Учудващо комбинирането на двете добавки дало най-лоши резултати. Дори плацебото било по-успешно от тази комбинация, въпреки популярността й сред пациентите с ОА.

Хранителни добавки и ОА на ТБС
В рандомизирано, контролирано проучване, проведено в Холандия през 2008 г., изследователите си поставили задача да проучат дали глюкозамин сулфатът има ефект върху симптомите и структурната прогресия на ОА на тазобедрената става (ТБС) по време на 2-годишно лечение.

Включени са 222 пациенти с коксартроза, които са подбрани от техните ОПЛ. Те са избрани според това дали отговарят на критериите на ACR за ОА на ТБС. Проведено е 2-годишно лечение с 1500 mg глюкозамин сулфат през устата или плацебо 1 път дневно.

Проследявани са WOMAC подскали за болка, скованост и функционалност на ставите за период от 24 месеца и стесняването на ставното пространство при преднозадна рентгенова снимка на носещата ТБС за 24 месеца.

От резултатите е отчетено, че двете групи са близки по демографски и клинични признаци. Цялостната WOMAC скала за болка не се различавала, както и скалата на WOMAC за функционалността на ставите в двете групи. Стесняването на ставното пространство също не се различавало след 24 месеца лечение при пациентите лекувани с глюкозамин и тези на плацебо. По WOMAC скалата за болка разликата между глюкозамина и плацебото за 24 месеца била 1.53, с 95% интервал на доверителност от минус 5.43 до 2.36. По WOMAC скалата за функционалност разликата за 24 месеца била минус 2.01, с 95% интервал на доверителност от минус 5.38 до 1.36. Разликата в стесняването на ставното пространство била променлива, в зависимост в коя област е измерена, но никой от 95% интервали на доверителност не е бил съвместим с минималната клинично важна разлика от 0.25 mm.

В изводите се отбелязва, че глюкозамин сулфатът не е по-добър от плацебо при намаляване на симптомите и развитието на коксартроза. На 20 пациенти е направено пълна смяна на ставата по време на проучването.

И тъй като все повече се налага мнението, че използването на плацебо при повлияването на различни болкови симптоми може да е от полза (според някои автори от 20 до 40% повлияване на болката), ви предлагам някои факти по този проблем.

Плацебо, препоръчано като активно лечение?
Плацебо ефектът е реален и терапевтичен психологически феномен, който с по-дълбоки проучвания може да бъде експлоатиран по-системно в медицинската практика. Още много има да се учи за механизмите скрити в плацебо ефекта, както и етичната страна на провеждането на плацебо лечения, но изглежда крайните ефекти могат да бъдат впрегнати, за да подобрят грижата ни за пациента. Той е много повече от това да се даде на пациента хапче, което той смята за активно лекарство. Целият акт на приемане на хапче носи психологически контекст, той включва не само очакванията и желанията на пациента, но също така и на лекаря, техните общи преживявания, взаимодействието между тях и тяхната физическа и социална среда.

Изследователи провеждат рандомизирано сингъл-блайнд проучване, което включвало 262 пациенти със синдром на дразнимите черва. Едната група от пациентите не била лекувана, а други 2 групи, получили плацебо лечение (симулация на акупунктура). В една от тези 2 групи клиницистите следвали сценарий, който имал за цел да предизвика внимание, топлина и увереност, както и многозначителна тишина. В другата от тези 2 групи клиницистът просто провеждал процедурата с плацебо акупунктурата възможно най-бързо и с най-малка комуникация с болните. Броят на хората с подобрения при пациентите без лечение, тези само на плацебо и тези с плацебо и грижи и подкрепа били съответно 28%, 44%, 62% (Р<0.001).

Това проучване показва, че плацебо ефектите могат да бъдат добавяни по начин, който представлява постепенно увеличаване на различните фактори от лечението.

Те също забелязали, че определени черти на самите пациенти - широкоскроеност, съгласие и желание за нови преживявания били свързани с повишен отговор, когато получавали и подкрепа от лекаря в допълнение към плацебо лечението, но не и при лечение само с плацебо. Различни били и резултатите при различните изследователи.

Един от главните изследователи на плацебо ефекта - Финис и колегите му, ни предлагат няколко проучвания, които показват, че различните начини на приемане на плацебото могат да променят плацебо ефекта. В едно от тези проучвания пациентите с хронична болка заявили, че плацебо таблетките били значително по-ефективни отколкото при лечение с акупунктурно плацебо, а за други видове проучвания било валидно обратното. Това проучване също така показало и т.нар. „ноцебо” ефект, при който пациентите изпитвали нежелани ефекти от плацебо лечението, от което очаквали, че ще има странични ефекти. На пациенти, получаващи лекарства било казано, че могат да изпитат сънливост, а тези, които били лекувани с акупунктура били информирани за страничните ефекти от акупунктурата. Данните за страничните ефекти в това проучване били 30% в двете групи, но вида на страничните ефекти отразявали тези, които им били съобщени. Всъщност възможността за сън бил главният ефект, поради който плацебо хапчетата били по-добри от плацебо акупунткурата.
Друг пример за сложността на плацебо ефектите, според Финис и колегите му, идва от проучвания, следващи „отворен-скрит” дизайн. Тези проучвания имали 2 направления: едното, в което клиницист инжектира лекарство директно в пациента в болнична обстановка и друго направление, в което компютъризирана помпа инжектира скрито лекарството извън болницата и без знанието на пациента (пациентът е информиран, че ще бъде инжектирано лекарство в определен момент). Тези проучвания показали, че лекарствата са по-малко ефективни, когато са дадени чрез скрити методи. Те доказват, че цялостният резултат от лечението комбинира специфичното фармакологично и физиологично действие на лечението и психосоциалния контекст, в който се доставя. Този ефект може да лежи в основата на някои или всички видни ефекти на истинските лекарства. Те посочили холецистокининов антагонист, наречен проглумид, който е оценен като по-ефективен от плацебото срещу болката в рандомизирано проучване. Но когато се тества в отворено-скрито проучване се оказало, че няма ефект, когато пациените не знаят кога го приемат. Изводът бил, че проглумидът не оказва влияние на пътищата на болката, а на различни нервни системи, които медиират очакванията. Лекарството постига отговор чрез взаимодействие с увеличаване на плацебо механизмите.

Плацебо механизмите могат да взаимодействат с лекарствените лечения, дори когато не се приема плацебо, тъй като всяко лечение има терапевтичен контекст, който има потенциала да активира и модулира плацебо механизмите.

Тези открития предполагат , че плацебо ефектът може да бъде впрегнат преднамерено в грижата за пациента, но повдига много етични проблеми. Първи и най-важен факт е, че плацебото като лечение не е изучавано достатъчно интензивно на този етап. Втори важен етичен въпрос е свързан с това дали и как плацебо ефектите могат да бъдат пропагандирани, без подвеждане.

Осигуряването на подкрепяща среда, която усилва ефективността на лечението е етично, но препоръчването на терапия, която влияе пряко на очакванията на пациента, а не на тяхната патология е много по-сложен и противоречив въпрос. Да се препоръча или даде плацебо като терапия със специфична ефективност нарушава информираното съгласие и застрашава доверието, което заема централно място в клиничната практика. Практиката на някои лекари да изписват лекарства с главната идея да се предизвика плацебо ефект е подвеждаща или най-малкото не изцяло прозрачна. Но ако клиницистът каже: „това хапче няма активно лекарство и ще работи по психични механизми, за да предизвика самоизлекуване’’ това ще премахне подвеждането, но все още е неясно дали това пълно разкритие ще елиминира плацебо ефекта.

Нужни са клинично насочени проучвания, за да се открият неподвеждащите техники за предписване на лечения, стремящи се към плацебо ефект.

Дискусия
Противоречиви са резултатите от лечение на пациентите с ОА с хранителни добавки. Някои проучвания предполагат, че глюкозаминът може да осигури по-голяма полза само при пациенти с по-лек рентгенографски ОА, в сравнение с пациенти с по-тежко заболяване. Други доказват, че глюкозамин сулфатът и хондроитинът не са по-ефективни от плацебото в модифицирането на симптоматичната и радиографска прогресия на ОА за период от 24-месечна всекидневна терапия. Проучването GUIDE (Glucosamine Unum in Die Efficacy) показал малък положителен ефект от глюкозамин сулфата върху болката, докато GAIT и други проучвания не открили ефект от глюкозамина и хондроитина. Част от разликите в резултатите могат да бъдат обяснени с вида на съставката, която е използвана - глюкозамин хидрохлорид или глюкозамин сулфат. Други биват свързвани с различната тежест на ОА при започване на проучванията. Отбелязва се и, че при някои проучвания са използвани добавки, които се разпространяват от магазинната мрежа без лекарско предписание и без проверка на качеството на лекарствата преди доставката им, за да е сигурно, че хапчетата съдържат необходимото количество от активни съставки.

Необходими са и други проучвания, подобни на GAIT, за да се вземе сериозно научно обосновано решение по отношение ефективността на хранителните добавки. Повече информация за структурната безопасност ще е достъпна, когато GAIT проучването публикува дългосрочните си резултати. Допълнително нови данни идват от МРИ (магнитен резонанс) оценката на структурните промени при 2-те проучвания: JOG (Joints on Glucosamine) и LEGS (Long-term Evaluation of Glucosamine Sulphate) съответно за период от 6 и 24 месеца. При тях са използвани още по-съвременни методи за оценка на ставната увреда, като МРИ и уринен маркер - C-терминалния телопептид, маркер за деградацията на хрущялна тъкан. Но те също не дават данни за превъзходството на хранителните добавки спрямо плацебо.
Може би поради тези резултати и Американската и Европейската ревматологични асоциации все още не включват в своите гайдлайни за лечение на ОА хранителните добавки.

КНИГОПИС:

1. Simon LS. Osteoarthritis: a review. Clin Cornerstone 1999; 2:26–37.
2. Gregory PJ, Sperry M, Wilson AF. Dietary supplements for osteoarthritis. Am Fam Physician 2008; 77:177–84.
3. Kamath CC, Kremers HM, Vanness DJ, et al. The cost-effectiveness of acetaminophen, NSAIDs, and selective COX-2 inhibitors in the treatment of symptomatic knee osteoarthritis. Value Health 2003; 6:144–57.
4. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthr Cartil 2008; 16:137–62.
5. Rostom A, Muir K, Dubé C, et al. Gastrointestinal safety of cyclooxygenase-2 inhibitors: a Cochrane Collaboration systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:818–28, 828.e1–5; quiz 768.
6. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354:795–808.
7. Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, et al. The effect of glucosamine and/or chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a report from the glucosamine/ chondroitin arthritis intervention trial. Arthritis Rheum 2008; 58:3183–91.
8. Bellamy N. Pain assessment in osteoarthritis: experience with the WOMAC osteoarthritis index. Semin Arthritis Rheum 1989;18(Suppl 2):14–17.
9. Pham T, van der Heijde D, Altman RD, et al. OMERACT-OARSI initiative: Osteoarthritis Research Society International set of responder criteria for osteoarthritis clinical trials revisited. Osteoarthr Cartil 2004; 12:389–99.
10. Zhang W, Robertson J, Jones AC, et al. The placebo effect and its determinants in osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2008; 67:1716–23.