Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2011

В помощ на семейния лекар: Дихидропиридиновите калциеви антагонисти при артериална хипертония

виж като PDF
Текст A
Проф. д-р Младен Григоров



Артериалното налягане (АН) е нормално, ако е под 140/90 mmHg. Все пак, това е горно-допустимата граница. Оптималното АН трябва да е до 120/80 mmHg. Тогава сърдечно-съдовият риск (ССР) е 2 пъти по-малък. Ако АН е над 140/90 mmHg, при 90% от болните има повишен ССР (сърдечно-съдов риск).

АХ най-често се установява от семейния лекар. Той трябва да я контролира и лекува. Лечението й в болница дава фалшиво-положителни резултати (изключението е за органните усложнения). АН трябва да е нормално в обикновения начин на живот, труд и бит.

При начална лека АХ отказът от сол (т.е. максимум до 2 g на ден) и алкохол (т.е. максимум до 30 g концентрат на ден или 1-2 чаши вино, или 400 ml бира), умереното хранене и спорт може да доведат до нормализиране на АХ и без лекарства. За съжаление, това рядко се постига.

АХ има 3 стадия според стойностите на АН.
- Първа степен = 140–159/90–99 mmHg.
- Втора степен = 160–179/100–109 mmHg.
- Трета степен = над 180/110 mmHg
- Изолирана систолна АХ = систолно налягане над 140 mmHg и диастолно под 90 mmHg.

Стойностите на АН са най-важното нещо, което трябва да се контролира, защото е доказано, че добрият контрол е толкова важен, колкото и лечението на АХ.

Диабетна нефропатия имат 40% от хипертониците. При АХ нефропатията (микро или макроалбуминурия) води до хронична бъбречна недостатъчност (ХБН), която увеличава риска от:
- Сърдечна недостатъчност (СН) - с 50%.
- Мозъчен удар – с 30%.
Миокарден инфаркт – с 25%.
Тези проценти са по-високи при наличие и на диабет.

След стойностите на АН при АХ и определянето на ССР трябва да се установи има ли органно засягане в резултат на високото АН. Най-често засегнатите органи са мозъкът, сърцето и бъбреците, било остро [за мозъка – инсулт, за сърцето – аортна дисекация, остър миокарден инфаркт (ОМИ)], било хронично: за мозъка – деменция, депресия; за сърцето – левокамерна хипертрофия; за бъбреците – ХБН.

По принцип до 50-годишна възраст по-опасно е високото диастолно АН, а след тази възраст – високото систолно.

При възрастните хора е важно и т.нар. пулсово налягане, както и средното налягане в аортата, които отразяват в голяма степен ригидността на съдовата стена, т.е. лишаването на кръвообращението от т.нар. “второ сърце”. Става дума за следното: по време на диастола, когато в нормални условия депонираната в аортата и големите артерии потенциална енергия (по време на систола) се изявява в кинетична, се извеждат допълнително 40% от ударния обем, т.е. икономисва се значителна енергия на лявата камера. Естествено, при ригидни съдови стени, характерни за възрастните хора, това не може да стане.

Левокамерната хипертрофия (ЛКХ) е най-честата проява на хронично органно засягане на сърцето. Ако тя се вижда и на ЕКГ, прогнозата е много лоша, особено ако е съчетана с данни за исхемия, независимо дали е некоронарогенна или коронарогенна.

АХ много често се съчетава с ИБС и тогава исхемията винаги е коронарогенна.

Развитието на болестта в тези случай е обичайно в посока на стенокардия и/или остър коронарен синдром, и/или СН.

Най-често АХ се съчетава с ХОББ, диабет, метаболитен синдром. В тези случаи лечението задължително се съобразява с тази коморбидност.

АН не е възможно „да се закове” в точно определени граници, но може и трябва да се поддържа нормално. Лекарствата се вземат постоянно и трябва да покриват денонощието. Не се пропускат и при нормално АН. От ниско АН никой не е умрял. Тогава течностите и/или намаляването на дозите помагат.

Лекарствената терапия засега е в 6 групи лекарства: АСЕ инхибитори; ангиотензин 2 рецепторни блокери (АРБ); бета-блокери (ББ); диуретици (Д); калциеви антагонисти; алфа-блокери (рядко) и напоследък и с ренинови антагонисти.
Само при лека АХ монотерапията може да помогне и то невинаги. В над 75% от случаите се налагат комбинации на лекарства, при които ефектът да се наслагва (адитивен ефект), а не всяко да действа само за себе си.

Добрите комбинации с адитивен ефект са:
- Тиазиден диуретик + АСЕ инхибитор.
- Тиазиден диуретик + Са антагонист.
- Тиазиден диуретик + АРБ.
- Бета-блокер + калциев антагонист (от дихидропиридиновата група).
- АСЕ инхибитор + Са антагонист.
- Са антагонист + АРБ.

При лека и умерена АХ е по-добре да се търси ефект с 2-3 лекарства в малки дози.

Основните цели в лечението на АХ са вазодилатация и ограничаване на органното засягане. Това е така, защото вазодилатацията намалява периферното съдово съпротивление, а така се ограничава и съдовото ремоделиране, т.е. и атерогенезата. Органното засягане намалява с години живота.

Вазодилататори са: аденозин; фосфодиестеразни блокери; калциеви антагонисти; АСЕ инхибитори; АРБ; нитрати; дипиридамол; пентоксифилин.

Калциевите антагонисти, АРБ и АСЕ-инхибиторите се използват при артериална хипертония.

Предимства на Са антагонисти от дихидропиридиновата група са следните: намаляване най–физиологично на АХ (чрез ПСС); не повлияват контрактилитета; при ИБС се съчетават отлично с бета-блокерите; отлично повлияване на възрастни >65 г. пациенти; при асимптоматична атеросклероза и АХ; при прекаран инсулт; при ангина пекторис; при ХАНК; при бременност; при метаболитен синдром.

Предимствата на амлодипина, като представител на тази група са следните:

  1. Са антагонист с >24 часа действие.
  2. Единствено противопоказание – тахикардия.
  3. Прилага се и при СН, при а-в блок І – ІІІ ст. (верапамила и дилтиазема – не се прилагат).
  4. Може да се прилага с ББ (верапамил и дилтиазем – не).
  5. Не увеличава страничните явления при прием на статини (отношението с верапамил и дилтиазем в случая е 1:6).
  6. Отличен ефект при артериален съдов спазъм (включително и коронарен).

Амлодипинът увеличава хипотензивния си ефект при съчетание с бета-блокери, диуретици, АСЕ инхибитори, АРБ, алфа-блокери, блокери на ренина.

Как ще действат калциевите йони зависи от броя на отворените калциеви канали и от бързината на отварянето им, като калциевите антагонисти действат обратно на тези зависимости. Дихидропиридините затварят калциевите канали, независимо от сърдечната честота. Верапамилът и дилтиаземът действат съобразно честотата – при голяма затварят повече канали.

В полза на дихидропиридините са направени множество проучвания, между които:

  1. Syst. Euro и Syst. - China – намаляват инсултите при АХ с 42%.
  2. Syst. Euro – много добър ефект при възрастни с АХ.
  3. INSIGHT – намалява сърдечно–съдовия риск с 50% (сравнено с диуретик).
  4. Намалява диабета (сравнен с диуретици).
  5. INVEST – същите резултати.
  6. NORDIL – Ca антагонисти са първа линия при АХ.
  7. ALHAT – дихидропиридини (амлодипин) + АСЕ инхибитори (периндоприл) намаляват смъртността и ИБС

В заключение може да се каже, че амлодипинът е калциев антагонист с много добри резултати в лечението на АХ с или без диабет, с или без ИБС, със или без СН.