Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2011

Алерегия след ужилване от насекоми (Инсект - алергия)

виж като PDF
Текст A
Д-р Т. Кралимаркова, доц. д-р Т. А. Попов



Повечето алергични реакции, свързани с ужилване от инсекти се дължат на жилещи насекоми от разред Ципокрили, включващи медоносна пчела, стършели, оси и огнени мравки. Хапещите насекоми - бълхи и комари, са с по-малко значение. Причиняващите инсекти варират в различните географски райони: в САЩ основно стършелите и огнените мравки предизвикват алергични реакции, докато в Европа над 95% от реакциите от ужилване се предизвикват от пчели и оси.

Проблемът с алергичните реакции, възникващи след ужилване от насекоми е сериозен и се поставя наравно с медикаментозната алергия към пеницилин, поради проявата на анафилактични реакции в 0.8 до 5% от случаите.

При 2-19% от възрастното население се съобщава за обширни местни реакции след ужилване.

Съдържанието на инсектната отрова е добре проучено, като някои от съставките действат като алергени (фосфолипаза А2, хиалуронидаза, мелитин), но имат и фармакологични ефекти. Други притежават само фармакологично действие (хистамин, кинин), на което се дължат локалните токсични реакции.

Познати са следните патогенетични механизми:

  • IgE-медиирани алергични реакции, предизвикващи местни и системни прояви.
  • Не-IgE-медиирани (имунокомплексни), предизвикващи васкулити, артрити, енцефалити.

Фармакологичното действие на отровата
Различават се следните типове реакции (Табл. 1):
Локална токсична реакция – еритем, оток и болка на мястото на ужилването. Трае от един до няколко часа и преминава без лечение.
Генерализирана токсична реакция – при особени локализации на ужилванията (ГДП) или многобройни ужилвания с въвеждането в организма на голяма доза отрова, могат да се получат тежки токсични реакции, понякога застрашаващи живота, наподобяващи и трудноразграничими от анафилактичните реакции.
Локална алергична реакция – характеризира се с оток над 5 сm в диаметър, максимално развитие на 24-ия до 48-ия час и продължителност до една седмица. Въпреки че са неприятни, те не са опасни и при последващо ужилване е малко вероятно пациентите да развият по-тежки реакции.
Генерализирана алергична реакция – започва най-често след около 15 минути с еритем, уртикария, ангиоедем, сърбеж на ушите, устните, скротума, лабиите, ануса.
Анафилаксия – наблюдава се при 0.3 до 3% от общата популация, като освен кожните прояви се наблюдават и респираторни симптоми – оток на ларинкса, който може да завърши летално; различен по интензитет бронхоспазъм; васкуларни симптоми с хипотенсия, тахикардия и шок в 30% от случаите; симптоми от стомашно-чревния тракт – коликообразна коремна болка, гадене, повръщане, диария.

Важно е разграничаване на анафилаксията от вазовагалната реакция, свързана с болката при ужилване, при която се наблюдава брадикардия или неалергична реакция с хипервентилация.

Вид реакция

Механизъм

КАП

Спешно лечение

Индикации за имунотерапия

Токсична реакция

Фармакологичен ефект на отровата

Не

Поддържащо

Не

Локална алергична реакция

Локално възпаление

Не

Студени компреси
Антихистамини
НПВС

Не

Генерализирана алергична реакция

IgE-медиирана

Възрастни – да
Деца - не

Наблюдение
Антихистамини

Възрастни – да
(при „+” КАП)
Деца - не

Анафилаксия

IgE-медиирана

Да

Адреналин и др.

Да (при „+” КАП)

Честотата на фаталните реакции при ужилвания е 1 на 1 000 000, като преобладаващият контингент са възрастни над 40 години. Рискови фактори – възрастни хора, пациенти на лечение с бета-блокери.

Главни причини за смъртта са:

  • Оток на ГДП, ларинкс, епиглотис.
  • Хипотенсия и хиповолемия.
  • Сърдечна аритмия.

Диагностика
Диагнозата на инсект-алергията се поставя след подробна анамнеза и някои диагностични тестове.

Анамнеза
Трябва да се изясни какво е насекомото, ужилило пациента (оставеното жило говори за пчелно ужилване). Уместно е показване на картини на основните представители на ципокрилите. Чрез анамнезата може да се установи дали реакцията е била алергична или не. Симптоми като уртикария, ангиоедем, бронхоспазъм говорят за алергични реакции. Определя се тежестта на алергичната реакция, тъй като тя има прогностична стойност. Ако болният съобщава за респираторни или кардиоваскуларни прояви, има голям риск бъдещото ужилване да бъде фатално. Ако съобщава само за локални алергични или системни прояви, вероятността за животозастрашаваща реакция в бъдеще е малка. Степента на експозицията, която зависи от мястото на живеене (селски райони) и начина на живот (пчелари и селскостопански работници), определя риска от застрашаващи живота реакции.

Диагностични тестове
Кожно–алергични проби – те имат много добра диагностична стойност. Извършването им, тяхната интерпретация и евентуалното започване на специфична имунотерапия е задача на специалист алерголог. След по-тежка системна реакция е уместно да се изчака 10-14 дни. У нас се използват алергени от пчелна отрова и алергениот цели инсектни тела на оси и стършели.

RAST (Радио-алерго-сорбентен тест) – използва се за доказване на наличието на алерген-специфични IgE–антитела към инсектната отрова в серума на болния. Въпреки че е с по-малка чувствителност, може да се използва като алтернатива на КАП при контраиндикации за тяхното извършване.

Лечение
Лечението зависи от вида и тежестта на реакциите. Повечето ужилвания не налагат специфично лечение, но значителните локални или системни реакции могат да изискват спешна медицинска помощ, както и профилактично лечение за намаляване тежестта на бъдещите реакции (Табл. 2).

Поведение при инсект-алергия

1. Лечение на острите алергични реакции

2. Спешно лечение, извършено от пациента

  • Anapen
  • Epi Pen

3. Профилактични мерки

  • Избягване консумацията на храна и напитки на открито
  • Носене на обувки
  • Носене на дълги панталони и ризи с дълъг ръкав
  • Избягване употребата на дезодоранти и парфюми
  • Избягване на цветните дрехи с ярки цветове
  • Разрешени цветове са бял, зелен, тютюнев, защен и каки
  • Съхранение на битовите отпадъци далеч от жилищните райони
  • Носене на предупреждаващ за инсект–алергията предмет (гривна, огърлица, паспорт)

4. Имунотерапия

Лечение на остри алергични реакции
Съвпада с лечението на генерализираната анафилаксия, независимо от нейния етиологичен фактор.

  • Адреналин – средство на избор при спешното лечение. Прилага се подкожно в доза 0.3-0.5 ml. Много често еднократното приложение на тази доза е достатъчно да овладее симптомите. При недостатъчно повлияване дозата може да се приложи неколкократно през 15 минути. При деца се инжектира доза 0.01 ml/кg телесно тегло, но не повече от 0.25 ml като еднократна доза. Когато вече е настъпил шок, адреналинът се поставя мускулно или венозно. Мускулно се поставя в доза 0.3 ml, като при необходимост дозата може да се повтори трикратно през 15 минути. За венозно приложение ампула Adrenalin 1 ml се разрежда с 0.9 ml физиологичен разтвор. Инжектират се 0.3 mg бавно венозно за 15 минути, най-добре с перфузор.
  • Поставя се гумен бинт проксимално от мястото на ужилването, ако то е на крайник, като се отпуска на всеки 15 минути.
  • Бърза инфузия на водно-солеви разтвори – физиологичен серум, 5% серум глюкоза, разтвор на Рингер в доза 100 ml (min) до 1500 ml, след което се продължава със скорост един литър за 30 минути до обем три литра.
  • Средства с вазопресорно действие – Dopamin: прибавят се към инфузията и имат за цел да противодействат на циркулаторния колапс.
  • Антихистаминови препарати – ефикасни главно при кожните прояви (сърбеж, уртикария, едеми). Могат да бъдат приложени парентерално. В момента единствените налични у нас антихистамини за парентерално приложение са Allergosan и Antiallersin.
  • Глюкокортикостероидине са първо средство на избор, тъй като имат начално действие един час след приложението, максимален ефект настъпва след 3 до 5 часа, а фаталните алергични реакции се проявяват до първия час след ужилването. Най–често се използва Methylprednisolon в доза 0.5–1.0 mg/kg т. тегло.
  • Спешна хоспитализация и наблюдение се налага поне 24 часа при болни с тежки анафилактични реакции, тъй като симптомите от страна на сърдечно-съдовата и дихателната системи могат да се появят отново след 16-18 часа и да бъдат фатални.
  • Интубация, крикотомия или трахеостомия при резистентен на терапията тежък ларингеален оток.
  • Пациенти, лекувани с бета–блокери – алергичните реакции след ужилване протичат по-тежко и по-трудно се овладяват с Адреналин, тъй като са блокирани бета–рецепторите. При тях се прилага допълнително Glucagon в доза 2–5 mg венозно за 2 минути.

Самопомощ от страна на пациента
Непосредствено след ужилването, индивиди, които са преживели в миналото системни алергични реакции незабавно трябва да приложат сами адреналин подкожно или мускулно. Те биха могли сами да си инжектират или да използват готови за използване автоинжектори. На нашия пазар са налични:

  • Anapen (Allerayde) 0.3 mg Adrenalin за възрастни и Anapen Junior 0.15 mg Adrenalin за деца.
  • Epi Pen–Auto–Injector (Center Lab. USA).

Инжекторите имат формата на писалка и могат да се инжектират интрамускулно през дрехите на външната страна на бедрото.

Наред с адреналина, който е средство на избор, е уместно прилагането на таблетка антихистаминов препарат, за предпочитане от ново поколение с продължително действие и без седативен ефект.

Имунотерапия
Всеки пациент, проявил алергична реакция след ужилване от ципокрили, е уместно да бъде насочен за консултация със специалист алерголог, преценяващ риска от последващи ужилвания и необходимостта от провеждане на алерген-специфична имунотерапия, която е средство на избор в периода на ремисия. Тя се провежда за срок от 3 до 5 години и постига дълготраен протективен ефект.

Инсекталергията е чест клиничен проблем и е една от най-острите алергични прояви, понякога с фатален изход. Общопрактикуващите лекари могат да лекуват голяма част от симптомите чрез приложението на симптоматични средства и разясняването на профилактични мерки. При тежки реакции е необходимо съвместно лечение със специалист алерголог.