Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2011

Алергичен ринит в детска възраст

виж като PDF
Текст A
Д-р Албена Бъчварова, алерголог



Алергичният ринит (AP) е най-честото алергично заболяване. Честотата му достига до 20-25% от населението на Европа. Над 600 милиона пациенти по света страдат от алергичен ринит. През последните 25 години процентът на страдащите от това заболяване е нараснал три пъти. Боледуват главно подрастващи и млади хора - 1-15% от децата на 6-7 години и 2-40% от децата в училищна възраст. Тежестта на заболяването влошава значително качеството на живот на пациентите, влияейки върху тяхната социална активност, сън, работоспособност и успеваемост в училище. Общите разходи (директни и индиректни), отделяни за пациентите с АР в Европа възлизат на 3 млрд. долара, а в САЩ на близо 5.6 млрд. долара.

Тези фактори превръщат алергичния ринит в глобален здравен проблем


Алергичният ринит в детска възраст е част от „алергичния марш”- атопичен дерматит, алергичен ринит и бронхиална астма. Честотата му е най-висока в училищна възраст. В ранна детска възраст (до 2 години) се среща изключително рядко. В тази възраст диагнозата се поставя трудно след изключване на всички други възможни причини за ринит: инфекциозен ринит - вирусен или бактериален, хипертрофия на аденоидна вегетация, носна полипоза, анатомични аномалии.

Клинична характеристика
алергичният ринит представлява IgE-медиирано (алергично) възпаление на носната лигавица, характеризиращо се със следните симптоми:

  • Кихане - често многократно, особено при сезонния АР.
  • Сърбеж в носа, очите, небцето и ушния канал.
  • Запушване на носа - изразено и доминиращо при целогодишния АР.
  • Секреция - водниста или слузна, съпроводена с фарингеално стичане (postnasal drip), което предизвиква суха, дразнеща, упорита кашлица, която може да бъде сбъркана с кашличния вариант на бронхиална астма иг. 1).

При децата се наблюдават някои характерни симптоми:

  • Т.нар. “алергичен поздрав” (allergic salute) - търкане на върха на носа с длан за облекчаване на сърбежа, в резултат на което се образува напречна гънка през долната трета на носа на прехода на хрущялната част с костния скелет (Фиг. 3).
  • Тъмни кръгове под очите (Allergic shiners), вследствие венозната стаза, причинена от конгестията на носната лигавица (Фиг.2).
  • Линии на Dennie-Morgan - подчертани линии или гънки под ръба на долния клепач.
  • Дишане през постоянно отворена уста поради запушения нос.

Децата с полинозен АР (сенна хрема) могат да се оплакват от умора, отпадналост, раздразнителност и дори субфебрилитет. Често при такива случаи ринитът се приема и лекува неправилно като „простудно заболяване”.

Най-честите усложнения при АР са серозен отит на средното ухо с различна по степен загуба на слуха, хроничен синуит, изявяващ се с постоянна ринорея, непродуктивна нощна кашлица, палпаторна болка в проекционните места на засегнатите синуси, главоболие, субфебрилна температура, рекурентен среден отит, аденоидити, абнормално кранио-фациално развитие, sleep apnea.

Класификация
Старата класификация на АР в зависимост от продължителността на алергенната експозиция го разделя на сезонен (сенна хрема) и целогодишен. Според ARIA-2001 (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), която използва като критерии продължителността и тежестта на оплакванията и въздействието им върху качеството на живот на болните, алергичните ринити се делят подобно на бронхиалната астма на итермитентни и персистиращи (Табл. 1).

 

Табл. 1. Класификация на алергичния ринит (по ARIA)




Патогенеза
Алергичното възпаление, характеризиращо алергичния ринит се дължи на ранно- и къснофазов отговор на контакта с алергена. За раннофазовия отговор основен медиатор е хистаминът, отговорен за клиничните симптоми, като сърбеж, провокиращ парасимпатикусов рефлекс (като кихането и воднистата ринорея), вследствие вазодилатация и повишена съдова пропускливост. Клетъчната еозинофилна и Т-лимфоцитна инфилтрация и действието на левкотриените определят симптомите, характерни за къснофазовата реакция. Основен симптом на тази фаза е назалната обструкция.

Рискови фактори и причинители
Алергичният ринит е мултифакторно заболяване. Изявата му зависи от взаимодействието между генетичната презиспозиция и факторите на околната среда. Инхалаторните алергени имат водеща роля в етиопатогенезата на АР - акарите в домашния прах, домашните любимци, плесените, полените.

Повечето пациенти са чувствителни към повече от един причинител. Рискови фактори са тютюнопушенето (активно и пасивно), замърсяването на въздуха, стресът, начинът на живот и храненето. Всички тези фактори увеличават риска от сенсибилизация и нарастване на реактивността на дихателните пътища. Хранителните алергени рядко причиняват изолиран алергичен ринит. АР е чест симптом на хранителната алергия при деца с полиорганни прояви.

Доказана е кръстосаната реактивност между полени и екзотични хранителни алергени, протичаща с проявите на т.нар. ОАС (орален алергичен синдром):
- Бреза - ябълка, круша, праскова, череша, лешник.
- Тревни полени – домати.
- Див пелин - целина, магданоз.
- Амброзия - диня, пъпеш, банан.

Диагноза
Диагнозата е комплексна и включва:

  • Подробно снета анамнеза - наличието на близки роднини с алергичен ринит и/или бронхиална астма, на кожни алергии в ранна детска възраст, зачестяване на „простудните заболявания” през пролетно-летния сезон, повтаряемост на описаните симптоми през сезона - насочват към диагнозата сезонен алергичен ринит.
  • Клиничен преглед - при предна риноскопия - оточна, бледа, понякога ливидна носна лигавица с воднист или серозен секрет; очи - зачервени конюнктиви, сълзене, светобоязън.
  • Лабораторни изследвания - Еозинофилия в кръвта (не е задължителна), Ео - в носен секрет.
  • Алергологични изследвания - кожно–алергични проби (КА) с битови алергени и полени за определяне вида на алергена и/или изследване на специфични IgЕ.

Лечение на АР
Основните принципи на лечение за детската възраст не се различават от тези при възрастните пациенти, но на безопасното лечение се обръща специално внимание и дозите на медикаментите са съобразени с възрастта на детето.

При започване на лечението трябва да е поставена точна диагноза с оценка на доминиращите симптоми.

Основните моменти в терапията са:

  • Избягване контакта с алергена - пълно елиминиране е възможно за епидермалните алергени - котка, куче, морско свинче, домашни птици, частично - за акари и полени.
  • Фармакотерапия.
  • Специфична имунотерапия (СИТ) - специфично лечение, което може да промени естествения ход на болестта и да предотврати включването на свръхчувствителност към нови алергени и развитието на бронхиална астма при болни с АР.
  • Хирургично лечение – при строги индикации.
  • Обучение на пациента - децата и техните родители.

Медикаментозното лечение e симптоматично и се основава на патогенетичните механизми.
Според тежестта и вида на ринита се започва с различна медикация и подходът трябва да бъде стъпаловиден.
Фармакологични средства:

  • Антихистамини.

- Орални - предпочитат се неседативните, тъй като блокират действието на хистамина и повлияват главно сърбежа, кихането, ринореята и в по-слаба степен назалната обструкция.
- Назални - поради високата си локална концентрация имат силно антихистаминово и противовъзпалително действие при липса на странични ефекти. Това ги прави средство на избор за детската възраст.
2. Алфа-адренергични агонисти (деконгестанти).
- Локални - кратки курсове, не по-дълги от 10 дни при възрастните и 5-7 дни при децата, поради риск от развитието на т.нар. „медикаментозен ринит”.
- Орални - най-често в съчетание с антихистаминов препарат - при деца над 12 год.
3. Кромони.
4. Антихолинергични средства - не се препоръчват при деца.
5. Глюкокортикостероиди.
- Локални – повлияват благоприятно всички симптоми на алергичното възпаление, включително и назалната обструкция.
- Системни - не се препоръчват за лечение на неусложнените ринити в детска възраст.
6. Антилевкотриени - повлияват благоприятно както поленовата астма, така и ринита.


На Табл. 2 е показан стъпаловидният подход при диагноза алергичен ринит.

Алергичният ринит не е заболяване, застрашаващо живота на болните, но в голяма степен нарушава комфорта и качеството на живот. Когато не се лекува адекватно, може да доведе до усложнения. Алергичното възпаление може да засегне и долните дихателни пътища и да доведе до развитието на бронхиална астма. Болните с алергичен ринит имат три пъти по-висок риск да развият бронхиална астма. Много често при децата с бронхиална астма откриваме прояви и на АР, което налага провеждането на комплексно лечение за постигане на оптимален контрол на астмата.

 

КНИГОПИС:
1. ARIA - 2008 update.
2. Алергични болести – ред. В. Димитров., Мед. Изд ”АРСО”, София, 2000.
3. Рassli D., R. Mosges ed. International Conference on Allergic Rhinitis in Childhood., Allergy, 54, 1999, Suppl. 55: p.34.
4. C. van Drunen, E. O. Meltzer, C. Bachert, J. Bousquet, W. J. Fokkens. Nasal allergies and beyond: a clinical review of the pharmacology, efficacy, and safety of mometasone furoate, Allergy, 60, 2005, Suppl.80: 5-19.