Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2011

Алергични обриви при децата

виж като PDF
Текст A
Д-р Т. Мустаков, специалист-алерголог



Обривите са едни от най-честите и най-лесно забележими прояви на алергия в детската възраст. Това обаче съвсем не значи, че те не причиняват и чести диагностични и терапевтични затруднения и проблеми. Атопичният дерматит, по-рядко уртикарията, са най-типичните клинични форми.

Атопичният дерматит е най-честата проява на алергия в кърмаческата и ранната детска възраст. Засяга до 35% от тази популация. Проявява се със зачервявяне, сърбеж, лющене и напукване на кожата на бузите, шията, сгъвателните повърхности на лактите и коленете или предната част на предмишниците и подбедриците. Обикновено започва след първите опити за захранване – към 3-4-ти месец, но при тежките форми може и преди това. Най-честите провокиращи алергени са кравето мляко, соковете (моркови, ябълки), при по-големите кърмачета - пшеница, ориз. При част от кърмачетата се установява силно изразена сенсибилизация към яйчен белтък и/или фъстъци, което е важен прогностичен белег за повишен риск от астма в по-късна възраст. В преобладаващия процент от пациентите атопичният дерматит преминава между 3-5-годишна възраст. Поради това той се счита като самолимитиращо се заболяване, неналагащо системно приложение на медикаменти или диети. Това обаче може да бъде вярно само за част от по-леките случаи, при които се установява слабо изразена сенсибилизация към хранителни и дихателни алергени. При останалите се налага своевременна и активна профилактика, тъй като около 90% от силно алергизираните деца развиват алергична хрема или астма. Децата с атопичен дерматит са и особено чувствителни към слънце, което налага особено внимание при посещенията на море, планина, басейни.

Анамнезата и клиничният преглед са водещи методи за поставяне на диагнозата атопичен дерматит. Многофакторността на дерматита налага внимателна диференциална диагноза. При обсъждането на факторите, причиняващи дерматитната симптоматика трябва да се имат предвид както хранителни, така и инхалаторни алергени, инфекции и иританти. Към задължителните клинични прояви на атопичния дерматит спадат пруритус, фациална и екстензорна екзема при кърмачетата и малките деца, флексорна екзема при подрастващите, хроничен или рецидивиращ дерматит. Чести съпътстващи симптоми са лична или фамилна анамнеза за атопично заболяване, ксероза, кожни инфекции, неспецифичен дерматит на ръцете и краката, повишени нива на серумните IgE, положителни реакции от бърз тип при кожни проби с алергени, ранна възраст на поява. По-рeдки клинични белези са ихтиозис, палмарна хиперлинеарност, кератозис пиларис, питириазис алба, ареолна екзема (nipple eczema), бял дермографизъм с късна реакция, суборбитални гънки на Dennie-Morgan, тъмна пигментация на орбитите, еритем или бледост на лицето, перифоликуларна елевация.

Диференциалната диагноза на атопичния дерматит в детската възраст включва вродени заболявания (Синдром на Netherton, Фамилна пиларна кератоза); хронични дерматози (себореен дерматит, контактен дерматит - алергичен или иритативен), нумуларна екзема, псориазис, ихтиози, инфекции, скабиес, HIV-свързан дерматит, дерматофитоза); злокачествени болести (кожен Т-клетъчен лимфом (mycosis fungoides/синдром на Sezary), болест на Letterer-Siwe, автоимунни болести, дерматитис херпетиформис, пемфигус фолицеус, дерматомиозит, имунодефицити, синдром на Wiskott-Aldrich, синдром на тежък комбиниран имунодефицит, хипер-IgE синдром; метаболитни нарушения (дефицит на цинк, дефицит на пиридоксин - вит. В6 и ниацин, множествен карбоксилазен дефицит, фенилкетонурия).

За доказването на алергичната етиология и конкретните патогенни за пациента алергени е необходимо провеждане на алергологични изследвания, съответстващи на състоянието, конкретните оплаквания и възраст на пациентите. Големият процент хранителна алергия при децата с атопичен дерматит налага провеждането на кожни проби с алергени или изследване на специфични IgE-антитела. Тези методи доказват наличието на сенсибилизация при пациента, но невинаги доказват етиологичната роля на съответната храна за дерматитния обрив. Затова при трудно повлияващите се случаи се налага допълнително провеждане на двойно-слепи, плацебо-контролирани провокационни проби с подозираната храна, което се счита за „златен стандарт” при доказването на хранителната алергия, но рисковете от тежки реакции и бавното провеждане на тези проби значително ограничава приложението им в ежедневната практика.

При юношите и възрастните с атопичен дерматит и екзема хранителната алергия се установява значително по-рядко, но при някои от пациентите има високостепенна сенсибилизация към инхалаторни алергени, например домашно-прахови микрокърлежи, козина от котка, куче, полени.

Лечението на атопичния дерматит трябва да започне след внимателно уточняване на етиологичните фактори и адаптиране на терапията в съответствие с възрастта на пациента. Основен принцип на лечението е стремежът за елиминиране на алергена, провокиращ заболяването. Това може да стане след внимателна анамнеза и изследване на сенсибилизацията на пациента посредством кожни проби с алергени или изследване на специфични IgE-антитела в серума. Най-често това позволява да се състави подходяща диета с изключване на храните, към които е сенсибилизирано детето. Най-честата продължителност на диетичното лечение е 1-3 месеца, но при някои пациенти изключването се налага за години. Това налага внимателното подбиране на участващите в диетата продукти, за да се осигури пълноценно хранене на децата с хранителна алергия, въпреки необходимостта от изключване на някои важни за детската възраст храни.

Контактният дерматит е обрив, характерен за по-големите деца, но масивният контакт с алергени в околната среда, дрехите, козметиката може да причини появата му и в кърмаческа възраст. Като характеристики той доста наподобява атопичния дерматит, но обривите не са с характерната локализация, а по-скоро представляват отпечатък на провокиралия ги дразнител – дреха, пелена, метал, къна (при татуировки), боя за коса. Профилактиката на този вид обрив представлява избягване на алергизиращата козметика, внимателно подбиране на дрехите и праховете за пране, по-късното поставяне на обици при момичетата.

Уртикарията е една от тежките прояви на алергия, която в тежките си форми създава сериозни терапевтични проблеми. Уртикариалният обрив се характеризира с динамично развитие, промяна на размера и локализацията за минути или часове, в някои случаи прогресиране в ангионевротичен оток или дори алергичен шок. Поради тази причина на пациентите с остра уртикария трябва да се обръща особено внимание, да бъдат обслужени в спешен порядък и наблюдавани с оглед динамиката на състоянието. Най-честите провокиращи алергени са храни, медикаменти, хранителни примеси.

Хроничната уртикария е относително рядка в детската възраст. Когато се прояви обаче, тя създава същите диагностични и терапевтични проблеми, както при възрастните. В етиологията й преобладават физикални фактори – натиск, студ, физическо натоварване. Това може да бъде силно нарушаващо качеството на живот на детето и на цялото му семейство поради нуждата от силно ограничителен режим на живот и дейности.

Строфулусът е друг характерен за детската възраст обрив. Той се появява със силно сърбящи, наподобяващи облазване от насекомо пъпки, често образуващи мехурче с лимфа в центъра. Обикновено е с пролетно-есенна сезонност, често има анамнеза за посещение на вили, хотели, селски къщи в дните преди обрива. Най-честата причина за този обрив е контакт с домашно-прахови микрокърлежи, което налага саниране на битовата среда, а не диета. Обикновено лечението се състои в саниране на средата и кратки курсове с кортизонови мази, антихистаминови препарати за няколко дни.

Многообразието на обривните единици в детската възраст създава понякога значителни диференциално-диагностични затруднения, най-често с обриви от инфекциозен произход – варицела, морбили, рубеола, микози.

Лечението на алергичните обриви трябва да започне след внимателно уточняване на етиологичните фактори и адаптиране на терапията в съответствие с възрастта на пациента. Основен принцип на лечението е стремежът за елиминиране на алергена, провокиращ заболяването. Това може да стане след внимателна анамнеза и изследване на сенсибилизацията на пациента посредством кожни проби с алергени или изследване на специфични IgE-антитела в серума. Най-често това позволява да се състави подходяща диета с изключване на храните, към които е сенсибилизирано детето. Те трябва обаче да бъдат подбрани така, че да се осигури пълноценно хранене, което в някои случаи е трудно и налага съкращаване на диетата. Най-честата продължителност на диетичното лечение е 1-3 месеца, но при някои пациенти изключването се налага за години.

Най-честите групи медикаменти, използвани за лечение на алергичните обриви, са антихистаминовите препарати и локалните кортизонови препарати. В последните години навлязоха и нови медикаменти, чието място в терапията все още се уточнява. Деликатната възраст и опасността от странични действия на споменатите медикаменти при острото им или хронично предозиране налага те да бъдат предписвани с особено внимание, с периодичното съдействие на алерголог или дерматолог.