Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2011

Базоцелуларен карцином – клинични варианти и стадиране

виж като PDF
Текст A
Д-р Л. Дурмишев д.м., д-р Д. Русинова



Базоцелуларният карцином (БК) е най-честото неопластично заболяване както на кожата, така и на целия човешки организъм[1]. Съставлява около 70% от кератиноцитните тумори, които от своя страна са 90% от всички малигнени заболявания на кожата[1,2]. Честотата на БК е около 2 000 на 100 000 души население, като заболеваемостта варира в зависимост от географската ширина и възрастта на пациентите, с тенденция за нарастване при индивиди над 50 години.

Рискът индивид от Кавказката раса да развие БК варира между 33-39% при мъжете и 23-28% при жените. Базоцелуларният карцином засяга в около 80% фотоекспонираните области, най-често лицето, като в 50% от тези случаи се засягат кожата на бузите и носа[2]. По-рядко се засягат фотонеекспонираните зони като трункуса и крайниците и до 4% се развиват лезии по гениталиите и перианалната област[3]. Туморът има бавен растеж и рядко метастазира (едва в 0.5% от случаите)[4], но може да доведе до локална деструкция в значителна степен и обезобразяване, когато се неглежира необходимостта от лечение, или то е неадекватно. Високата честота на заболяването определя и голямата медицинска и социална значимост на този вид карциноми.

Основният етиологичен фактор, отговорен за появата на БК е хроничната UV експозиция, за сметка най-вече на UVB лъчи с дължина на вълната 290-320 nm[5]. Това довежда до активиране на протоонкогени и инактивиране на тумор-супресивни гени в кератиноцитите. Високите дози UV светлина индуцират свободни кислородни радикали, които в съчетание с намалената ефективност на антиоксидантната защитна система довеждат до различни дегенеративни процеси, включително и карциногенеза. UV лъчите индуцират продукцията на пиримидиновите димери и загубата на хетерозиготност на двата туморсупресивни (протективни) гена - ТР53 и РТСН, което води до поява на БК като следствие от повишаването на микросателитната нестабилност в избрани тетрануклеотидни последователности на кодиращите гени.

Генетичният анализ на пациенти както със спорадичен базоцелуларен карцином, така и с автозомно-доминантния синдром на Gorlin-Goltz(Nevoidbasalcellcarcinomasyndrome) установява мутации в РТСН1 гена, разположен в 9q22.3. Значение за развитието на неопластичния процес имат и тумор-супресорният ген P53 и melanocortin-1 рецепторният ген[6].

Други екзогенни канцерогени, освен ултравиолетовата радиация, са експозиция на йонизираща радиация, арсен[7], индустриални химически средства като винил хлорид, полициклични ароматни хидрокарбонати, N-метил-N-нитро-N-нитрозогуанидин, както и алкилиращи агенти.

Ролята на имунната система в патогенезата на кожните карциноми не е достатъчно ясна, но се наблюдава увеличаване на БК при имуносупресирани болни и лезиите засягат предимно фотонеекспонираната кожа на тялото и горните крайници.

Клинични варианти на базоцелуларния карцином
Нодуларен БК
Представлява приблизително 60-80% от случаите на БК, като възниква най-често по кожата на главата. Клинично се представя от елевирани (екзофитни) перловидни нодули с телангиектазии по повърхността и периферията. Впоследствие може да премине в улцеративна или кистична форма. Ендофитните нодули се представят клинично като плоски индурирани плаки. Хеморагичните лезии могат да наподобяват хемангиом или меланом, особено при наличие на пигмент. Лезиите с големи размери и централна некроза се определят като ulcus rodens. Диференциална диагноза може да се прави с травматично променен дермален невус и амеланотичен меланом.

Клиничен случай №1. Мъж на 76 години с анамнеза за две бавнонарастващи лезии в областта на лицето, с давност повече от 5 години. В дясната темпорална област се наблюдава нодуларен базоцелуларен карцином с размери 4.2х3.8 сm, с улцерация в проксималната половина на тумора (Фиг. 1А). Хистологията потвърждава клиничната диагноза (Фиг.1B).


Кистичен БК
Една или повече кистични възли с различни размери, разполагащи се периферно от централно разположените туморни гнезда.

Склеродермиформен (морфеиформен) БК
Гнездата и повлеклата от туморни клетки са заобиколени от плътна фиброзна строма. Клинично се представя като инфилтрирана плака с леко блестяща повърхност и недобре ограничени граници. Имунохистохимично се открива експресия на гладкомускулния а-актин в стромата на тумора.

Инфилтративен БК
Този вариант на базоцелуларния карцином се представя като тънки повлекла от базалоидни клетки, които се разполагат между колагенните влакна в дермата, като инфилтрират в дълбочина. Клинично представлява белезникава, уплътнена, недобре ограничена плака. Най-честата локализация е горната половина на трункуса или лицето. Рядко може да има парестезии или хипоестезии като признак за периневрална инфилтрация, особено при локализация на лицето. Този клиничен вариант често се подценява при преценка на границите на оперативната ексцизия.

Клиничен случай №2. При същия пациент освен нодуларната лезия по-горе е налице и инфилтративно-ерозивна лезия в областта на челото, която е с размери 3.5х2.5сm и неясни граници (Фиг. 2А). Хистологично се установяват гнезда базалоидни клетки (Фиг. 2В).

Микронодуларен БК
Клинично се установяват елевирани или плоски инфилтрирани тумори. Рядко улцерират, имат жълто-белезникав цвят, когато са плоски, привидно ясни очертания и са плътни при палпация. Най-честата локализация е кожата на гърба.

Суперфициален БК
Този вариант възниква като еритемна плака с различни размери (от няколко милиметра до 10 сm и повече). Представлява около 10-30% от базалиомите и възниква предимно по кожата на тялото. Налице е еритемо-сквамозна плака с ясни граници, перловиден ръб, повърхностна ерозия, без тенденция за инвазивен растеж. Областите на регресия се представят като бледи участъци с фиброза. Диференциалната диагноза включва болестта на Bowen, псориазис или екзема. Множествените суперфициални базалиоми се срещат често при хронична арсенова експозиция.

Клиничен случай №3.Мъж на 74 години. В областта на корема се открива еритемна лезия с размер 4.0х3.4 сm, с ясни граници, набелязан перловиден ръб, сквамозна повърхност, крусти (Фиг 3А). Хистология с данни за БК (Фиг 3В).


Пигментен БК
Пигментация може да има в различни клинични варианти на базоцелуларния карцином, в това число нодуларният, микронодуларен, мултифокален и суперфициален БК, като цветът варира от тъмнокафяв до черен. Меланоцитите се разполагат сред туморните гнезда, докато меланофагите са представени в стромата. Диференциалната диагноза трябва да се прави с малигнен меланом.

Клиничен случай №4. Жена на 78 години с бавно нарастваща лезия в областта на капилициума с давност от 6 години. В момента на прегледа се открива лезия с размер 8х7 сm с ерозия в центъра и изразен пигментиран перловиден ръб (Фиг. 4А). Хистологичното изследване показва гнезда от базалоидни клетки и меланофаги (Фиг. 4В).

Fibroepithelioma Pinkus.
Тези тумори обичайно възникват като надигнати розови или еритемни нодули, които могат да наподобяват на себорейна кератоза или акрохордон. Лезиите са солитарни, много рядко множествени, най-често разположени по кожата на гърба предимно при жени. Радиотерапията се счита за предразполагащ фактор за образуване на тумора. Диференциалната диагноза включва актинични кератози, кератоакантом, себорейна верука, спиноцелуларен карцином, малигнен меланом и др.

Стадирането на базоцелуларния карцином на кожата се извършва по ТNМ класификацията (Табл. 1), определена от American Joint Committee of Cancer[8]. Същата класификация се използва за стадиране и на спиноцелуларния карцином.

Табл. 1. ТNМ класификация на базоцелуларния карцином[8]


Първичен тумор

ТХ

Първичният тумор не може да бъде определен

Т0

Няма данни за тървичния тумор

Тis

Сarcinoma in situ

Т1

Тумор ≤2 сm в най-големия размер с <2 признака за висок риск

Т2

Тумор >2 сm в най-големия размер
тумор с всякакъв размер и с ≥2 признака за висок риск

Т3

Тумор с инфилтрация в максила, мандибула, орбита или темпорална кост

Т4

Тумор със скелетна или периневрална инвазия или в основата на черепа

 

 

Първичен тумор с белег на висок риск

Дебелина на инвазия

>2 mm дебелина
Clark ≥IV
Периневрална инфилтрация

Анатомична локализация

Първична локализация на ушна мида
Първична локализация в областта на устните

Диференциация

Умеренодифиеренцирани или недиференцирани

Регионални лимфни възли

NX

Регионалните лимфни възли не могат да бъдат определени

N0

Регионални лимфни възли без метастази

N1

Метастаза в единичен ипсилатерален л.в., ≤3 сm в диаметър

N2

Метастаза в единичен ипсилатерален л.в., от 3 до 6 сm в диаметър
или в няколко ипсилатерални л.в., ≤6см в най-големия размер
или в билатерални или контралатерални л.в., ≤6 сm в диаметър

N2a

Метастаза в единичен ипсилатерален л.в., от 3 сm до 6 сm в диаметър

N2b

Метастази в няколко ипсилатерални л.в., ≤6 сm в най-големия размер

N2c

Метастази в билатерални или контралатерални л.в., ≤6 сm в диаметър

N3

Метастаза в л.в. >6 сm в най-големия размер

Метастази

М0

Липсват далечни метастази

М1

Наличие на далечни метастази

Пациенти с първичен кожен базоцелуларен или спиноцелуларен карциноми без данни за регионални или далечни метастази се определят в първи и втори стадии (Табл. 2).
Табл. 2. Стадиране на базоцелуларния карцином на кожата


Стадии

Клинична характиристика

Т N M класификация

0

Сarcinoma in situ

Тis N0 М0

I

Тумори с размери 2 сm или по-малки

Т1 N0 М0

II

Тумори с размери по-големи от 2 сm. При тумор с размер
до 2 сm се счита за стадий II, когато са налице два или
повече признака за висок риск.

Т2 N0 М0

III

Клинични, хистологични или рентгенологични данни за солитарен нодус с размер ≤3 см. или инфилтрация на
тумора в костна тъкан- максила, мандибула, темпорална кост

Т3 N0 М0
Т1-Т3 N1 М0

IV

Тумор с костна или периневрална инфилтрация или или в основата на черепа;
Засягане на два или повече лимфни възли. Един или няколко лимфни възли с размер до 3 сm;
Далечни метастази

Т1-Т3 N2 М0
Т1-Т4 N0-N3 М1

Терапевтични подходи при лечението на базоцелуларния карцином
Оперативно лечение
Прилага се ексцизия на тумора в граници 3-10 mm периферно в зависимост от размера на карцинома[9]. За 5-годишен период на проследяване следоперативното лечение на базоцелуларни карциноми с размери до 1.5 сm диаметър на първичния тумор настъпват рецидиви в около 12% от случаите, докато при първични карциноми над 3 сm диаметър честотата на рецидивите е 23%[10]. Счита се, че рецидивите възникават от периферията на тумора, която не винаги може да се установят хистологично. Първичните тумори на ушна мида, клепачи, скалп и нос рецидивират в 12-25%.

Хирургия по Mohs
Микроскопската контролирана хирургия има за цел интраоперативно микроскопско контролиране на раневите ръбове за наличие на туморни клетки. Търси се максимално щадене на тъканите и нисък процент на локални рецидиви. Прилага се при първични базоцелуларни карциноми с локализация, изискваща максимално щадене на тъканите (нос, устни, клепачи) или с висок рецидивен риск (нос, устни, слепоочие, лигавици, пенис). С микроскопската контролирана хирургия се премахват тумори с размери над 2 сm диаметър, такива с неясни граници или с агресивни хистологични белези (инфилтративен, морфеоподобен, периневрално-инфилтриращ)[11].

Електрокаутеризация и кюретаж
Бързо и лесно приложими методи за лечение на тумори с размери 2 до 5 mm в диаметър. Поради това, че е невъзможно определянето на дълбочината на туморната инфилтрация са установени до 15% рецидиви при малки тумори и до 50% рецидиви при тумори над 3 сm в диаметър.

Криотерапия
Криотерапия се прилага при малки по размер и добре обособени, с ясни граници БК и то предимно при пациенти с контраиндикации за някои от оперативните методи. Относителни противопоказания са локализация в назолабиалната гънка, alanasi, трагус, клепачен ръб.

Рентгенова терапия
Близкофокусна с обща доза 60-70 Gy[2]. Напреднали или запуснати случаи може да се подложат на терапия с ускорени електрони или заигляне с радиоактивни изотопи. Противопоказание са: Basalcellnevussyndrome, синдромът на Bazex; xerodermapigmentosumиepidermodysplasiaverruciformis, тъй като йонизиращата радиация може да индуцира появата на нови тумори в областта на облъчване.

CO2 лазерът е подходящ за лечение на суперфициални БК.

5-fluoruracil
Основата на този подход е химическата деструкция на тумора. Използва се ограничено при нодуло-улцеративни и повърхностни БК, но се наблюдава висока степен на рецидиви, поради недооценяване на дълбочината на лезията.

Imiquimod
Imiquimod е имуномодулатор, стимулиращ отделянето на цитокини като IFN-alpha, IL-6 и TNF-alpha[12], подходящи за единични първични повърхностни БК с размери 0,5 до 2см диаметър. Не се прилага в областта на очите, носа, устните, ушните миди. Ефективността му за лечение на БК варира между 75-82%.

Interferon alfa
Липсват достатъчно данни за предимствата на метода.

Фотодинамична терапия
Използва се след фотосенсибилизация за лечение на единични или множествени суперфициални базоцелуларни карциноми. Радикалното повлияване при този метод варира между 78 до 88% (13).

В заключение БК е заболяване с висока честота и се диагностицира редовно в амбулаторната практика. Ранната диагностика, на основата на доброто познаване и своевременно организираното и адекватно лечение, са предпоставка за по-добра прогноза. Въпреки бавната си еволюция и множеството терапевтични методи, базоцелуларният карцином не трябва да бъде подценяван. При методи на лечение съществува реален риск от рецидиви, а в случаи на неглижиране и без адекватна терапия БК деструктира подлежащите тъкани и метастазира.

КНИГОПИС:

1. Urbach F. Incidence of nonmelanoma skin cancer. Dermatol Clin. 1991; 9(4):751-5.
2. Dourmishev A, Popova L, Dourmishev L. Basal-cell carcinoma and squamous-cell carcinomas: epidemiology, location and radiotherapy. Skin Cancer 1996; 11:195-200.
3. Mulvany NJ, Allen DG. Differentiated intraepithelial neoplasia of the vulva. Int J Gynecol Pathol. 2008; 27(1):125-35.
4. Lo JS, Snow SN, Reizner GT, et al. Metastatic basal cell carcinoma: report of twelve cases with a review of the literature. J Am Acad Dermatol. 1991; 24(5):715–719.
5. Dessinioti C, Antoniou C, Katsambas A, Stratigos AJ. Basal cell carcinoma: what's new under the sun. Photochem Photobiol. 2010;86(3):481-91.
6. de Zwaan SE, Haass NK. Genetics of basal cell carcinoma. Australas J Dermatol. 2010; 51(2):81-92;
7. Cabrera HN, Gómez ML. Skin cancer induced by arsenic in the water. J Cutan Med Surg. 2003;7(2):106-11.
8. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. (Eds.) AJCC Cancer Staging Manual. Springer (Berlin) 6th Printing, 2010 ISBN 978-0-387-88440-0.
9. Gulleth Y, Goldberg N, Silverman RP, Gastman BR. What is the best surgical margin for a Basal cell carcinoma: a meta-analysis of the literature. Plast Reconstr Surg. 2010; 126(4):1222-31.
10. Silverman MK, Kopf AW, Bart RS, et al. Recurrence rates of treated basal cell carcinomas. Part 3: Surgical excision. J Dermatol Surg Oncol. 1992; 18(6):471-6.

11. Smeets NWJ, Kuijpers DIM, Nelemans P, et al. Mohs’ micrographic surgery for treatment of basal cell carcinoma of the face - results of a retrospective study and review of the literature. Br J Dermatol 2004; 151(1):141–147.
12. Geisse JK, Rich P, Pandya A et al. Imiquimod 5% cream for the treatment of superficial basal cell carcinoma: a double-blind, randomized, vehicle-controlled study. J Am Acad Dermatol. 2002; 47(3):390–398.
13. Baas P, Saarnak AE, Oppelaar H et al. Photodynamic therapy with meta-tetrahydroxyphenylchlorin for basal cell carcinoma: a phase I/II study. Br J Dermatol 2001;145(1):75–78.