Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2011

Дерматологични прояви на човешките херпесни вируси

виж като PDF
Текст A
Д-р Л. Дурмишев, д.м.



Херпесните вируси са широко разпространени и причиняват различни заболявания при човека. Това са ДНК-вируси с големина 200 nm, с нуклеокапсид, изграден от 162 капсомера, подредени в икосаедър с хексагонална форма[1].

Семейството включва повече от 100 херпесни вируси, но за момента са известни само 8, предизвикващи инфекции при човека. Интересно общо свойство на херпесните вируси е, че след заразяване предизвикват латентна, хронично протичаща инфекция. Клиничните прояви не се наблюдават при всички индивиди, заразени с вируса, рецидивите са непредвидими, често тригерирани от външни фактори.

Цел на настоящия обзор е преставяне на клиничните прояви по кожата, причинени от човешките херпесни вируси.

Human herpesvirus 1 или herpes simplex 1 (HS1) вирусът причинява лезии по кожата и тежки енцефалити при новородени и кърмачета. Антителата към вируса се откриват още в детска възраст в до 75% от популацията[2]. Кожните прояви на първичната херпес симплекс инфекция протича като остър първичен гингиво-стоматит, с дифузен еритем и оток по оралната лигавица, множество пръснати везикули, отварящи се в ериозии с наслоени крусти. Субективно децата изпитват силни болки и парене до невъзможност да приемат храна. Афтоидът на Pospishill-Feyerter е тежка първична генерализирана форма, при която освен оралната лигавица се засяга и кожата на лицето, като състоянието е придружено от фебрилитет и общи прояви. Първична клинична изява на херпес симплекс инфекцията може да бъде и herpeslabialis, протичащ с поява на групирани везикули, преминаващи в ерозии и крусти. Това е и най-честата изява на рецидивиращата херпес симплекс инфекция, като е възможно да се засегнат различни дерматоми и рецидивите обикновено засягат същата област на кожата. Интересен клиничен вариант е еczemaherpeticum, при която херпес симплекс инфекцията се развива на кожа, увредена от друга дерматоза (обикновено атопичен дерматит).

Human herpesvirus 2 вирусът причинява до 80% от гениталния херпес при мъжа и жената. Антитела към него носят до 30% от популацията[3]. Първичните прояви се наблюдават при лица без специфичен имунитет към херпесната инфекция и протичат клинично с поява на везикулозен обрив по гениталиите, бързо прерастващ в ерозии и улцерации, съчетани с различна по интензивност субективна симптоматика (болка, парене, дизурия), често двустранна лимфаденопатия и системни прояви като субфебрилитет, главоболие и др. Рецидивите на прогениталния херпес обикновено протичат клинично по-леко от първичната инфекция, лезиите се ограничават и обикновено засягат един дерматом, като честотата е различна. За често рецидивиращ прогенитален херпес се говори при честота на обострянията повече от 6 години. Докато тригериращи фактори за рецидиви на лабиалния херпес са емоционалният стрес, фебрилитетът, излагането на ултравиолетови лъчи, инфекциите на горните дихателни пътища и белите дробове, при гениталния херпес водеща е травмата на гениталната лигавица.

При някои пациенти рецидивът на херпесната инфекция протича клинично с картината на erythemaexudativummultiforme – еритемо-ануларни плаки (тип кокарда или мишена) в центъра с макула, папула или везикула. Засягат се и лигавиците на устната кухина и гениталиите с поява на ерозии, сквамо-крусти, fetor ex ore.

Human herpesvirus 3 (HHV3), известен още като varicella zoster virus (VZV) причинява като първична инфекция варицела (обикновено при деца), а при пациенти с изразен специфичен имунитет - herpeszoster. Заболяването е често, като всяка година по света се откриват около 90 милиона случаи на варицела. Честотата на Herpes zoster е около 200 до 1 100 болни на 100 000 популация за година и зависи от възрастта на пациента[4]. Средно 10-20% от общата популация и около 50% от имуносупресираните пациенти са развили или ще развият херпес зостер. След преболедуване от варицела HHV3 остава в латентно състояние в спиналните ганглии и при определени условия, благоприятстващи и отключващи неговото активиране се проявява вторичната инфекция - herpeszoster. Клиничната изява на зостера протича с различна по сила болка и везикулозен екзантем по хода на сетивните нерви, инервиращи кожата. Обривът показва еволюционен полиморфизъм, преминавайки последователно през макули, везикули (були), ерозии (улцерации), сквамо-крусти и накрая евентуално цикатрикси. В зависимост от засегнатия дерматом се описват: herpes zoster ophthalmicus, maxillaries, mandibularis, pharyngealis, laryngealis, occipitocollaris, intercostalis, dorsopectoralis, lumboinginalis, femoralis, sacroischiadicus, genitalis и др. Редки клинични форми са дисеминираният и двустранен зостер и синдромът на Ramsay-Hunt, протичащ с енантем по оралната мукоза, zosteroticus и пареза на фациалния нерв. При имуносупресирани болни с левкози, лимфоми, СПИН, неоплазии или след ятрогенна имуносупресия се наблюдава дисеминация на зостера или поява на некротични лезии.

Ebstein-Barr virus (EBV) или четвъртият човешки херпесен вирус е често разпространен. Антитела към него носят до 90% от популацията. Клиничната проява на инфекцията е инфекциозната мононуклеоза, лимфомът на Burkitt, назофарингеалният карцином и болестта на Hodgkin. Специфичната орална проява на EBV инфекцията е описаната през 1984 г. орална „hairy” левкоплакия. Клинично протича с проява на ивицовидни левкокератотични лезии по страничните повърхности на езика, най-често при имуносупресирани пациенти със СПИН[5].

Cytomegalovirus (CMV) е петият херпесен вирус, носещ името си от причинявания от него in vivo и in vitro цитолитичен ефект. Около 60% от популацията е носител на антитела към CMV[6]. Цитомегаловирус може да се придобие конгенитално, перинатално, чрез пряк контакт със слюнка, сперма, урина или трансплантация на органи и преливане на кръв от серопозитивни донори. Ранното начало на сексуалната активност може да повиши риска от вродени CMV инфекции при млади жени[7]. Клиничните прояви на цитомегаловирусната инфекция варират от леки грипоподобни симптоми или мононуклеоза-подобен синдром при индивиди с нормален имунитет до тежка терапевтично резистентна пневмония, улцерозен гастрит и колит, хепатит и ретинит при имунокомпрометирани пациенти.

Human herpesvirus 6 (HHV-6) е изолиран през 1986 г. Антитела към вируса се откриват в серума на около 70% от пациентите с еxanthemasubitum, като титрите са значително увеличавани в реконвалесцентната фаза на заболяването[8]. Еxanthema subitum или шестата инфекциозна болест се предшества от 3 до 10-дневен инкубационен период, последван от внезапно начало с фебрилитет, тонзилит и фарингит. На третия ден температурата спада и се появява дребен еритемен макуло-папулозен обрив по тялото и крайниците, задържащ се около 2 дни[8,9]. Друга клинична проява на шестия херпесен вирус е „синдромът на хронична умора”, протичащ с лимфаденопатия, астения и невроза, продължаващ седмици до месеци[9]. При имуносупресирани пациенти HHV-6 може да бъде причина за лимфаденопатия, пневмонит и енцефалит.

Седмият човешки херпесен вирус (HHV-7) е открит в кожата и серума на около 75% от пациентите с pityriasisrosea, а в съчетание с HHV-6 и при някои случаи с еxanthema subitum[8]. Pityriasis rosea e описан първоначално от Gibert през 1860 г. Заболяването започва внезапно, с поява на единична овална еритемна макула с надигнат ръб и периферна десквамация. След няколко дни по кожата на трункуса, раменете и шията се появяват множествени еритемни макули с фина десквамация по гърба, разположени по линиите на Langer[8,10]. Субективните оплаквания варират от сърбеж и парене до напълно безсимптомно протичане.

Human herpesvirus 8 (HHV-8), известен още като Kaposi Sarcoma Herpes virus (KSHV), е открит първоначално през 1994 г. при СПИН асоциирания сарком на Kaposi, най-честото неопластично заболяване при болни от СПИН[11]. Честотата на HHV-8 серопозитивните варира от 15 до 50% от популацията в Южна Европа и Африка, региони ендемични за класическия сарком на Kaposi[12]. Саркомът на Kaposi(КС) се разделя на 4 клинични форми. Класическият КС засяга предимно мъже в напреднала възраст от средиземноморски или еврейски произход. Лезиите по кожата са солитарни макули или нодули с кафеникав до ливиден цвят, разположени предимно по долните крайници. Еволюцията е бавна, като болестта прогресира със засягане на вътрешните органи. Ендемичната форма се среща най-често в Централна Африка, засяга млади мъже и деца с различна прогноза: от бавно нарастващи солитарни възли до флоридно кожно-лигавично и висцерално засягане. Липсва подлежаща имуносупресия. Ятрогенната форма е свързана с лекарствено предизвикана имуносупресия при трансплантирани болни. Епидемичната (СПИН-асоциирана) КС се наблюдава най-често у млади мъже, носители на HIV вируса и протича агресивно с хеморагии и тумори по кожата и вътрешните органи, придружени от лимфаденопатия.

В заключение херпесните вируси предизвикват различни по клинична проява заболявания, обединени от склонността си към хронично-рецидиривиращо протичане и латентност при част от индивидите. Доброто познаване на клиничните симптоми и екзактната диагностика на заболяванията, предизвикани от херпесните вируси са от съществено значение за адекватното им лечение във фазите на клинична проява и успешната профилактика на рецидивите, както и за намаляване на риска от заразяване на контактните на тези болни.



КНИГОПИС:

1. Mettenleiter TC, Klupp BG, Granzow H. Herpesvirus assembly: a tale of two membranes. Curr Opin Microbiol. 2006; 9(4):423-9.
2. von Hertzen LC, Pekkarinen PT, Laatikainen T, et al. Herpes simplex virus and atopy in Finnish and Russian Karelian children. Eur Respir J. 2007; 30(4):809-10.
3. Quaglio GL, Pattaro C, Ramadani N, еt al. Viral hepatitis, HIV, human herpes virus and Treponema pallidum infection in haemodialysis patients from Kosovo, 2005. Euro Surveill. 2009 10; 14(49).
4. Wharton M. The epidemiology of varicella-zoster virus infections. Infect Dis Clin N Amer 1996; 10:571-81.
5. Piperi E , Omlie J, Koutlas IG, et al. Oral hairy leukoplakia in HIV-negative patients: report of 10 cases. Int J Surg Pathol 2010; 18:177-83.
6. Chandler SH, Holmes KK, Wentworth BB, et al. The epidemiology of cytomegaloviral infection in women attending a sexually transmitted disease clinic. J Infect Dis. 1985; 152 :597 –605.
7. Fowler KB, Pass RF. Risk factors for congenital cytomegalovirus infection in the offspring of young women: exposure to young children and recent onset of sexual activity. Pediatrics. 2006; 118(2):286-92.
8. Дурмишев А, Дурмишев Л. Болести предизвикани от новите човешки херпесни вируси HHV-6, HHV-7 и HHV-8. Дерматол. и венерол. 1999; 38 (2):3-10.
9. Баев Б, Митов Г, Радев М. Денчев В. Щеста болест. В “Инфектология” В. Илиев, Г. Митов, М. Радев, (ред.) Академично Издателство „Проф. Марин Дринов” 2001, 186-7.
10. Дурмишев А. Розов лишей. В “Инфектология” В. Илиев, Г. Митов, М. Радев, (ред.) Академично Издателство „Проф. Марин Дринов” 2001, 809-10.
11. Dourmishev LA, Dourmishev AL, Palmeri D, Schwartz RA, Lukac DM. Molecular genetics of Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus (human herpesvirus-8) epidemiology and pathogenesis. Microbiol Mol Biol Rev. 2003; 67 (2):175-212.
12. Дурмишев Л. Саркома Капоши. В “Инфектология” В. Илиев, Г. Митов, М. Радев, (ред.) Академично Издателство „Проф. Марин Дринов” 2001, 844-7.