Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2011

Лечение на бронхиална астма

виж като PDF
Текст A
Д-р В. Цветкова



Бронхиалната астма (БА) е една от най-разпространените хронични болести, засягаща над 300 милиона възрастни и деца от всички етнически групи и държави в световен мащаб. Актуалните епидемиологични данни показват, че около 250 000 души всяка година умират преждевременно от астма. Страдащите от БА имат ежедневно нарушение на качеството на живот и поради нарастващото й разпространение, усилията за постигане на оптимален терапевтичен контрол са огромни. През последните години концепцията за контрол над болестта се превърна в главна цел при лечение на астмата. Всички консенсуси и насоки препоръчват терапията да бъде насочена към контрол над клиничните и функционални характеристики на това хронично респираторно нарушение.

Основните принципи на лечение на БА включват етиологичен и патогенетичен подход, които целят дълготраен контрол над симптомите на болестта.
І. Отстраняване на установен специфичен алерген е възможно при атопичната астма и се приема за етиологично лечение, но е приложимо при малък брой пациенти с доказан специфичен причинител.
ІІ. Алергенна имунотерапия (СКИТ) или СЛИТ със специфичен алерген е патогенетичен метод само при атопичната, леко протичаща БА и намира по-широко терапевтично приложение предимно при децата, поради системните ефекти на кортикостероидите, дори в най-ниски дози. През 2003 год. са обявени резултатите от мащабно проучване Cochrane, което доказва, че СКИТ намалява симптомите и употребата на медикаменти за БА. Терапията с алергенни ваксини подобрява бронхиалната хиперреактивност. Последните изменения на Global Initiative for Asthma (GINA) включват специфичната имунотерапия като допълнителна терапия на БА.
ІІІ. Фармакотерапията включва медикаменти с патогенетично въздействие върху симптомите на болестта, които се определят като „контролиращи възпалението медикаменти” и се разделят на няколко групи:

  • Кромони.
  • Инхалаторни кортикостероиди (ИКС).
  • Перорални кортикостероиди.
  • Антилевкотриени (АЛТ).

Кромоните се използват в практиката над 30 год. и са добре известни като мастоцит-стабилизиращи агенти във връзка с възможността им да забавят Са мобилизиране и процесите на дегранулация. Двунатриевият кромогликат и Натриев недокромил са най-добре проучените и известни мастоцит-стабилизиращи медикаменти, които обикновено се използват като профилактично лечение на леката бронхиална астма. Въпреки че кромоните се използват в практиката повече от три десетилетия, техните молекулярни фармакологични ефекти все още не са добре проучени. Обикновено се отъждествяват като клетъчно-стабилизиращи медикаменти. In vitro проучвания, при които мастоцитите са активирани от алергени или поликлонални специфични IgE антитела, кромоните инхибират Са мобилизация, транспорта на хлоридни йони и процеса на екзоцитоза. Като резултат се подтиска процесът на освобождаване на медиатори. Медикаментозното действие на кромоните обаче не е достатъчно специфично, тъй като се доказва техният инхибиращ ефект и върху неутрофилите, еозинофилите, моноцитите, алвеоларните макрофаги и лимфоцитите.

Най-голямо клинично приложение в практиката на противоастматичната терапия имат ИКС, които се прилагат самостоятелно или в комбинация с инхалаторен дълго действащ β2-адренорецепторен антагонист (ДДБА), (ЛАБА), когато симптомите на астмата не могат да бъдат контролирани от самостоятелното приложение на кортикостероиден препарат. Целта на лечението е използването на възможно най-ниски дози медикаменти и постигане на оптимален контрол над болестта. Тяхната употреба като първи избор при лечението на астма е утвърдено. Инахалаторните ДДБА имат бронходилататорно действие и повлияват процеса на обструкция на дихателните пътища.

Предимствата и по-големият избор на ИКС, прилагани при съвременното лечение на БА, позволяват бързото постигане и поддържане на контрол на астмата, за което се изисква правилен подбор и дозировка на предпочетения ИКС. Същевременно е необходим и постоянен контрол върху клиничното състояние на пациента, за да не се допуска обостряне на БА или евентуални нежелани странични реакции от по-високите медикаментозни дози. ИКС постигат ефекти върху забавянето на ремоделирането на бронхиалната лигавица и подобряване качеството на живот (HRQoL) – важни терапевтични насоки.

Ciclesonide е последният регистриран ИКС (prodrug) у нас и е предназначен за пациенти над 12-годишна възраст с лека до тежка персистираща бронхиална астма. Инхалираният аерозол е с малък размер на частиците (1.1 до 2.1 mm). Проникналият в белите дробове медикамент е непроменен и неактивен. Ciclesonide не оказва въздействие върху извънбелодробните тъкани. В разстояние на 24 часа, цялото количество неактивен Ciclesonide се активира от белодробните естерази и се превръща в активния си метаболит Desisobutyryl-Ciclesonide, с което се избягват страничните ефекти от отлагането му в орофаринкса. Des-ciclesonide проявява противовъзпалително действие чрез свързване с глюкокортикостероидните рецептори. Афинитетът към тях е 120 пъти по-висок от изходната субстанция, която се метаболизира в белодробната тъкан. Друго предимство на Des-Ciclesonide е концентрацията на активния метаболит в бронхиалните епителни клетки, която е повече от 100 пъти по-висока, отколкото в околната им среда, което показва значителен депо-ефект. Препаратът се предлага като разтвор под налягане за инхалация 160 mg/доза – 120 дози и се прилага по 2 дози обикновено вечер.

Утвърдените комбинирани ИКС за лечениена БА в последните години и използвани за лечение на БА у нас са двукомпонентните Seretide, Symbicort, Foster. Рандомизирани клинични проучвания са показали, че добавянето на ЛАБА към ИКС е с по-добри резултати при постигане контрол на астмата, отколкото алтернативния подход на повишаване дозата на ИКС. Изследванията показват, че приложението на комбинирани препарати от ИКС/ДДБА подобряват комплайанса на пациента, а това понижава риска от прекъсване на терапията в сравнение с приложението на двата компонента поотделно.

Fluticasone propionate/Salmeterol. За Fluticasone propionate (FP) е установено, че след оралното инхалиране на сух прах от FP в обичайната доза от 500 до 1000 mg, се получава тотална системна бионаличност от 17%, в сравнение с Mometasone Furoate (МF) (нерегистриран у нас), тази бионаличност е Ð1%. Проучванията показват, че инхалираните FP и МF имат сравнима потенциална абсорбция през белия дроб и нисък потенциал за системни странични ефекти. Съществен въпрос е и дозирането на ИКС в два аспекта – локална активност и системни ефекти и съотношението между полза-риск. Оптималният ефект се получава от дневната доза на FP между 500 и 1000 mg. Повишаването на дозата над тази граница води до нежелани системни ефекти и до риск от лечението.

Budesonide, комбиниран с Formoterol. Препаратът се предлага под формата на турбухалер и съдържа бял прах за инхалации. Това е първият комбиниран препарат, който се използва не само за подържащо лечение на астмата, но и за бързо овладяване на симптомите при обостряне на болестта, препоръчан от GINA - 2006 год., т.е. като медикамент при нужда. В САЩ той се използва само като поддържаща терапия.

Beclometasone dipropionat/Formoterol (БДП/Ф) е най-новият комбиниран продукт на нашия пазар. Дозата на БДП е 2.5 пъти по-ниска от конвенционалния БДП продукт. Малкият размер на частиците на БДП/Ф определя достъпа на двете активни съставки както до централните, така и до периферните дихателни пътища. Еxtra-fine като резултат повлиява възпалението и проявите на бронхоспазъм на цялото бронхиално дърво. Друго предимство на ниската доза БДП е по-малко количество отложен медикамент в горните дихателни пътища, което има отношение към системната резорбция в организма и следователно подобрява отношението ефективност/безопасност. Всички съвременни изследвания доказват участието и на малките дихателни пътища в процесите на възпаление и ремоделиране при БА. Следователно просредством еxtra-fine комбинацията е възможно повлияване на тези процеси по протежение на цялото бронхиално дърво. Чрез клинични проучвания се демонстрира по-висока ефективност на БДП/Ф еxtra-fine 100/6 μg, приемана в две инхалации двукратно дневно в сравнение с монотерапия с БДП non extra-fine, даван в по-високи дози (500 μg, двукратно дневно).

Foster се прилага двукратно, обикновено в доза по 2 инхалации.

Лечението на БА с антилевкотриени (АЛТ) или левкотриенови рецепторни антагонисти (ЛТРА) включва Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast, Zileuton. АЛТ са най-ефективни при пациенти с лека персистираща астма. Добър ефект имат и когато са добавени към ИКС. В тези случаи играят роля на контролиращи медикаменти. В терапевтичните им показания влизат облекчаване симптомите на сезонните алергии. Обикновено се прилагат перорално.

Montelukast е CysLT1-антагонист и блокира действието на левкотриен Д4, който обикновено участва в процеса на бронхообструкция. Монтелукаст се приема по 1 табл. вечер.

Zafirlukast се прилага 2 пъти дневно.

Zileuton се употребява 4 пъти дневно и блокира левкотриеновата синтеза чрез инхибиране на 5-липооксигеназа (ензим от ейкозаноидната синтетична верига).

Оралните кортикостероиди са показани при болни с тежка персистираща астма, рефрактерна на приложената терапия с ИКС, комбинирани с ДДБА и/или ЛТА.

При лош контрол на тежка, атопична астма и наличие на високи серумни нива на общи IgE се използва anti-IgE терапия с Omalizumab.

Облекчаващите медикаменти за лечение на БА се използват за овладяване на остро настъпил бронхоспазъм. Към тях се причисляват:
І. Кратко едйстващи β2 агонисти (КДБДА), които се наричат още адренергични β2 стимулатори или симпатикомиметици:
- Albuterol/Salbutamol.
- Fenoterol.
- Terbutaline.
- Pirbuterol.
- Metaproterenol.
- Levalbuterol.
ІІ. Антихолинергици:
- Ipratropium bromide.
- Oxitropium bromide.
Ipratropium bromide (бързодействащ) и Tiotropium bromide (бавнодействащ) са антагонисти на мускариновите рецептори, релаксират гладката мускулатура на бронхиалното дърво и понижават продукцията на мукусен секрет.
ІІІ. Кратко действащ теофилин:
Aminophylline

Съвременното лечение на БА може да бъде представено чрез примерен стъпаловиден подход:
Стъпка 1 Бързо действащ β2 агонист (БДБДА)

Стъпка 2 Ниска доза ИКС
Алтернативна възможност:
Кромолин или
ЛТА или
Недокромил

Стъпка 3 Ниска доза ИКС + ДДБА или средна доза ИКС
Алтернативна възможност:
Ниска доза ИКС + ЛТА или

Стъпка 4 Средна доза ИКС + ДДБА
Алтернативна възможност:
Средна доза ИКС + ЛТА.

Стъпка 5 Висока доза ИКС + ДДБА и Omalizumab при атопична астма.

Стъпка 6 Висока доза ИКС + ДДБА + орален КС и Omalizumab при атопична астма.

Генетичните и клинични проучвания показват, че при една част от болните с тежко протичаща бронхиална астма, патогенезата е имунно-медиирана от TH-2, CD4+(Т) клетки, продуциращи IL-4, IL-5 и IL-13. Следователно биологични модулатори като моноклонални антитела, разтворими рецептори и рецепторни антагонисти представляват разумна стратегия за развитие на нови терапевтични методи за определени болни, при които TH-2 имунният патогенетичен път е „активен”.

Все повече изследвания показват участието и на IL-17 продуциран от ТН 17 клетки в патогенезата на БА. Този интерлевкин дирижира неутрофилния инфлукс в бронхиалното дърво и потенцира ТН-2 медиираното еозинофилно белодробно възпаление при астма. Идентифицирани са регулаторните системи, ангажирани в диференцирането на ТН 17 и продукцията на IL-17. Тези факти дават основание за създаване на нови медикаменти, насочени срещу IL-17 при астма и резултатите се очакват в близкото бъдеще.