Мелазма - Клиника, оценка и лечение
Мелазмата е придобита хипермеланоза върху фотоизложените участъци на кожата. Наблюдава се най-често на лицето при жени по време на бременността. Представя се със симетрични кафеникави петна с различна големина и интензитет. Различават се три клинични форми: центрофациална, пеперудообразна и мандибуларна. Състоянието може да се придружава от значителен емоционален дискомфорт. Съществуват много терапевтични подходи, но лечението обикновено е трудно и продължително.
Мелазмата (melasma) е придобита симетрична хипермеланоза върху изложените на слънце участъци на кожата (чело, бузи, горна устна, нос и брадичка). Терминът произлиза от гр. melas (черен) и е предпочитан в съвременната литература. С термина хлоазма (chloasma; “mask of pregnancy” – “маска на бременността”), произхождащ от гр. chloazein (зеленикав), се обозначава наличието на мелазмата по време на бременността.
Засягат се индивиди от всички раси. По-често се среща при хора с по-тъмна кожа (фототип IV-VI) и при хора със светлокафява кожа, изложени на интензивна слънчева експозиция (тропици и субтропици). Съотношението жени/мъже е 9:1, като по време на бременността честотата е 50-80%.
Етиология и патогенеза
- Точната причина за мелазмата остава неизвестна. В етиологията на заболяването играят роля множество фактори, като:
- Генетична предиспозиция - фамилност в 30% (майка-дъщеря), по-често при еднояйчни близнаци.
- Интензивно излагане на слънце - ултравиолетовата радиация увеличава размера на меланоцитите, тирозиназната активност и трансфера на меланозоми към кератиноцитите.
- Хормонални фактори – съществува връзка на заболяването с бременността (увеличени нива на естроген, прогестерон и меланоцитостимулиращ хормон през третия триместър), прием на орални контрацептиви и хормоно-заместваща терапия, както и с дисфункция на яйчниците.
- Ендокринни фактори – наблюдавана е връзка на заболяването с дисфункция на щитовидната и надбъбречната жлеза (melasma suprarenale при M. Addison).
- Медикаменти – провокиране след прием на diethylsilbestrol (за карцином на простатата), фототоксични/сeнсибилизиращи медикаменти, антиепилептични медикаменти (Dilantin), Hydantoin, Minocycline и др.
- Козметични продукти – провокиране на фотоалергични реакции.
Приема се, че механизмът на възникване на мелазмата е смесен, т.е. развитието на хиперпигментация е свързано едновременно с повишена продукция на меланин и повишен брой на активни меланоцити при ангажиране както на епидермиса, така и на дермата.
Обикновено пациентките съобщават за развитие на прогресираща хиперпигментация на лицето, свързана времево с бременност или употреба на орални контрацептиви и често предшествана от интензивно излагане на слънчева светлина.
Измененията се локализират по изложените на слънце участъци на лицето (чело, темпорално, върху носа, бузите, горната устна и брадичката), шията и дорзалните предмишници. Представят се със симетрични светло- до сивокафяви петна (в зависимост от дълбочината на разположение на пигмента) с различни размери, които могат да конфлуират. Цветът обикновено е еднороден, но може да бъде и пъстър (Фиг. 1).
Различават се следните типове мелазма:
1. Според локализацията:
- Центрофациална (64-70%) – засяга челото, носа, централните части на бузите, горната устна, брадичката.
- Пеперудообразна (до 27%) – засяга нос и бузи (маларна форма).
- Мандибуларна (до 9%) – засяга мандибуларната област.
2. Според локализацията на пигмента:
- Епидермална (70-80%) – увеличение на меланина в базалния и супрабазалните слоеве, увеличение на размера, броя и активността на епидермалните меланоцити. В лезиите има по-изразена соларна еластоза, отколкото в нормалната кожа.
- Дермална (10-15%) – има увеличение на меланофагите (макрофаги, изпълнени с меланин) в повърхностната и дълбоката дерма.
- Смесен тип (10-15%) – има пигмент в епидермиса и в дермата.
Диагноза
Основава се на клиничната картина. За оценка на нейната тежест се използва т.нар. Melasma Area and Severity Index (MASI), създаден от Kimbrough-Greenetal. (1994). При него лицето се разделя на четири зони, във всяка от които тежестта на мелазмата се оценява по три показателя – площ, потъмняване и хомогенност. Максималната стойност на индекса е 48.
Промените в пигментацията могат да се обективизират посредством обективни инструментални методи, като изследване със светлина на Wood (отдиференцира епидермална от дермална хиперпигментация), спектрофотометрия (меланинов индекс), колорометрия (CIELAB цветна система), дву- или триспектърна цифрова фотография с анализ на изображението.
Посредством съчетаване на клинична оценка и спектрофотографско измерване може да се определи т.нар. Melasma Area and Melanin Index (MAMI). Той се изчислява както MASI, като оценката на потъмняването и хомогенността се замества с инструментално измерения меланинов индекс в засегнатите участъци на кожата.
Качество на живот
Мелазмата често се придружава от емоционален дискомфорт. За оценка на промените в качеството на живот на пациентите се използват общият индекс Health-related quality of life (HRQoL), дерматологичният индекс Dermatology Life Quality index (DLQI) и специфичният индекс Melasma Quality of Life Scale (Melasqol). Последният е въведен от R. Balkrishnan (2003) и включва 10 показателя, свързани с трудова дейност, семейни взаимоотношения, социален живот, сексуални връзки, желание за отмора, самочувствие, материален интерес и позитивни емоции, на които пациентите дават степенна оценка по скала от 1 (не се безпокоят) до 7 (обзети са от постоянно притеснение). Melasqol се изчислява от 7 до 70, като по-високите стойности показват по-голямо въздействие на заболяването върху качеството на живот. Melasqol корелира достоверно с другите индекси за оценка на качеството на живот (DLQI, SKINDEX-16), докато корелацията с MASI е по-слабо изразена. Това подсказва, че пациентите оценяват тежестта на своето заболяване преди всичко по отражението му върху техния живот, а не толкова по обективната му тежест.
Диференциална диагноза
Включва други състояния, които причиняват лицева хиперпигментация като постинфламаторна хиперпигментация, лекарствено-индуцирана хиперпигментация, lichen planus actinicus, фотодерматози.
Прогноза
Мелазмата може да персистира няколко месеца след раждането или спирането на употребата на орални контрацептиви, или да продължи с години. Възможни са рецидиви, особено след излагане на слънце.
Лечение на мелазма
Мелазмата е трудна за лечение, като ефектът е по-добър при епидермалната, отколкото при дермалната форма. Лечението има за цел стимулиране на деградацията на меланозомите, инхибиране на формирането на меланозоми и забавяне на пролиферацията на меланоцити. Към това се добавя използване на слънцепредпазни средства с УВ-А и УВ-Б защита с оглед предпазване от рецидиви.
Приложението на деструктивни методи (криотерапия, пилинг, лазер) е ефективно в 30% от случаите и може да даде непредвидими резултати и странични действия (епидермална некроза, постинфламаторна хиперпигментация, хипертрофични цикатрикси). Препоръчва се и медицински грим (Табл. 1).
Локално лечениеКато активни съставки в наличните локални продукти се използват:
1. Hydroquinone (HQ). Той остава “златен стандарт” в локалното лечение на мелазмата. Инхибира тирозиназата и оказва цитотоксично действие върху меланоцитите, като ефектът е обратим след излагане на слънце. Просветлява здрава и хиперпигментирана кожа. Странични действия: иритантен или алергичен контактен дерматит, фототоксични реакции с вторична поствъзпалителна хиперпигментация, необратима екзогенна охроноза, оцветяване на ноктите. Прилага се като 0.5-2% (до 4%) крем, гел или алкохолен разтвор в продължение на 4-6 месеца, като ефектът се забелязва след 4-6 седмици. Ако няма ефект след 2-рия месец, се спира. Препарати: Achromin (Ален Мак), Mela-D (la Roshe Posay).
Посочените две активни съставки, приложени в комбинация (2% HQ сутрин и 0.5% tretinoin вечер) и съчетани с локален кортикостероид (т.нар. Kligman’s formula, включваща 5% HQ, 0.1% tretinoin и 0.1% dexamethasone) дават много по-добри и по-бързи резултати. Проучванията показват (Taylor et al., 2003), че комбинацията на 4% HQ, 0.05% tretinoin и 0.01% fluocinolone acetonide (Tri-Luma, Galderma), приложена еднократно вечер в продължение на 8 седмици води до пълен или почти пълен ефект при 77% от пациентите.
3. Azelaic acid. Представлява окислена dicarboxylic acid, изолирана от P. ovale. Инхибира тирозиназата, има антипролиферативно и цитотоксично действие върху меланоцитите. За разлика от HQ, действието й е насочено само към хиперактивните меланоцити и така не обезцветява кожата с нормално функциониращи меланоцити. Странични действия: кожна иритация, сърбеж, парене, залющване. Не са съобщавани фототоксични или фотоалергични реакции. Прилага се като 20% крем или в комбинация с гликолова киселина 15-20%, с 4% HQ. Препарати: Skinoren (Schering).
4. Kojic acid. Представлява вторичен продукт от ферментационния процес на правения на малц ориз, използван при произвеждането на саке в Япония. Инхибира тирозиназата и има антиоксидантни свойства. Третираните с кожикова киселина меланоцити загубват своите дендрити и меланиново съдържание. Странични действия: иритантен контактен дерматит, подозират се карциногенни свойства. Прилага се като 1-4% гел, крем или тоник самостоятелно или в комбинация с локален кортикостероид, за да се намали иритацията. Тъй като е нестабилна на въздействието на външната среда, в повечето козметични продукти се използва по-стабилната kojic dipalmitate. Препарати: Bi-White (Vishi), Clairial (SVR), Melabel (Биотрейд).5. Dioic acid. Представлява дикарбоксилова киселина. Инхибира транскрипцията на тирозиназата и нейната активност, подобрява кератиноцитната диференциация. Препарати: Anti-pigment fluid (Eucerin).
6. Arbutin (HQ-beta-D-glucopyranoside). Представлява глюколизиран HQ, получен от някои растения като листа на мечо грозде (bearberry), червена боровинка (cranberry), черница (mulberry), храсти от синя боровинка (blueberry shrubs) и круши (pears). Инхибира тирозиназната активност. Прилага се като 0.5% (в комбинация с ексфолиант) до 2% (самостоятелно) активен ингредиент в състава на козметични емулсии. Препарати: Whitening (Herbelia).
7. Alpha-Arbutin (Pentapharm). Биосинтетичен агент, който в концентрация 1% има по-бърз, по-добър и по-безопасен ефект в сравнение с други самостоятелни активни ингредиенти като kojic acid, beta-arbutin, HQ. Препарати: Elea DermaLight (Солвекс козметикс), Биле Д (Боди-Д).
8. Glabridin. Той е главната съставка на екстракт от сладък корен (“женско биле”, Glycyrrhiza glabra). Инхибира тирозиназната активност на меланоцитите без да е цитотоксичен, действа противовъзпалително. Прилага се като се 0.5% разтвор. Ефективността му е равностойна на 2% HQ. Препарати: Depiderm (Uriage) (съдържа и EDTA, който прихваща медните йони, с което блокира действието на тирозиназата), Trio D (LED), White Objective (Bioderma).9. Rucinol. Нов химичен агент с двойно инхибиращо действие: инхибира тирозиназа свързан протеин 1 (TRP 1) и тирозиназата (100х по-силно от HQ). Препарати: Iklen (Merck). В продукта е включен и т.нар. Sophora alpha – екстракт от китайско растение, който блокира рецепторите за меланоцито-стимулиращия хормон (alpha-MSH) по клетъчната мембрана и дезактивира меланоцитите.
10. Sepiwhite (Seppic). Представлява нов избелващ агент (Undecylenoyl Phenylalanine), приготвен от естествени аминокиселини. Има двоен ефект: инхибира меланин-стимулиращия хормон (melanotropin) и тирозиназата. Прилага се в 2% концентрация. Липоаминоацидната му структура позволява бърза пенетрация и ускорен ефект (след 7 дни доказан с колориметрия). Препарати: Melanex Trio (Noviderm).
11. Екстракт от соя (Soybean milk extract). Запазените в активна форма соеви протеини и липиди подтискат образуването на пигмент и спомагат неговото равномерно разпределяне. Препарати: Soya Anti-taches (RoC).
12. Екстракт от мокреш (пореч). Има избелващо действие. Препарати: Celerit Plus (Medopharm).
Кератолитични агенти (пилинг). Пилингът води до подобряване на епидермалния turnover и отстраняване на повърхностните кожни слоеве, в които се акумулират хиперпигментни клетки (ексфолиация). Странични действия: зачервяване първия ден и лека десквамация през следващите дни, придружени от сърбеж и иритация. При лица с тъмна кожа има риск от трайна депигментация, постинфламаторна хиперпигментация, белези, атрофия, бактериална и вирусна инфекция, милия, телеангиектазии.
За извършване на пилинг се използват:
1. Нежна криотерапия (постига се селективна деструкция на меланоцити, податливи на ниски температури).
2. Trichloracetic acid 33% (Биотрейд).
3. Glycolic acid 20-35-50-70% (Neostrata).
3. Glycolic acid 70% (Биотрейд).
4. Комбинирани препарати: Neostrata Pigment Lightening Gel (Neostrata), съдържащ по 10% гликолова и млечна киселини, 10% глюконолактон, 2% кожикова киселина, витамин С, растителни екстракти черница, мечо грозде и сладък корен; NeoStrata High Potency Peel (продукт за мощен пилинг със 70% гликолова, леденоацетна, пирогроздена киселини и етилпируват в полиетиленгликол).
Микродермоабразио и дермоабразио. Представляват процедура, при която с помощта на специален инструмент се отстраняват повърхностните слоеве на епидермиса на различна дълбочина. Странични действия: повишен риск от поствъзпалителна хиперпигментация.
Лазери. Механизъм на действие: термално увреждане на епидермиса и отстраняване на пигментните лезии. Използват се следните видове лазери, самостоятелно или комбинирано: Pulsed CO2, Q-switched alexandrite, Q-sqitched ruby, argon, Erbium yttrium-albuminum-garnet (Er: YAG), neodymium (1064 Nd YAG) и др. Лазерите са ефективни (при епидермални хиперпигментации), но резултатите са не винаги последователни. Като странични действия се наблюдават хипо- или хиперпигментация, белези, атрофия, особено при хора с по-тъмна кожа. Лазертерапията предлага минимален дълготраен успех и непредвидими резултати.
През последните години все по-голямо приложение намират т.нар. Fraxel Lasers (Reliant Technology). При тях кожата се третира фракционирано в микроскопични лазерни точки с диаметър 70-100 микрона, което има за последица бърза и еднородна реепителизация на епидермиса и ремоделиране на колагенните влакна на дълбочина до 400-700 микрона (т.нар. Fractional photothermolysis, въведена от д-р RoxAnderson, д-р DieterManstein и д-рScottHerron, САЩ).
На Табл. 2 е показана обобщена терапевтична схема при мелазма. При определяне на поведението трябва да се имат предвид следните постановки:
- Лечението трябва да бъде индивидуализирано.
- Комбинираната терапия е средство на избор (2006 consensus of the Pigmentary Disorders Academy). Тя има по-бърз и по-добър ефект, с по-малко странични действия, отколкото монотерапията.
- Избелващите и кератолитични кремове дразнят кожата и могат да предизвикат поствъзпалителна хиперпигментация.
- Епидермалната мелазма отговаря на всички методи на лечение, докато дермалната мелазма е по-резистентна.
- Употребата на лазери би трябвало да се пази само за резистентни случаи.
- Необходимо е използване на слънцепредпазни средства.
Обучение на пациентите. То включва съвети за стриктно избягване на излагане на слънце, третиране само на засегнатите зони, очакване за много бавно и постепенно подобрение. В заключение, мелазмата остава да бъде терапевтично предизвикателство, но при правилен избор на лечебен подход и неговото умело приложение могат да се постигнат много добри резултати и “маската” на мелазмата да бъде свалена от лицето на пациентите.
КНИГОПИС:
- Balkrishnan R, McMichael AJ, Camacho FT, Saltzberg F, Housman TS, Grummer S, Feldman SR, Chrent M. Development and validation of a health-related quality of lifeinstrument for women with melasma. British Journal of Dermatology 2003, 149 (3): 572-577.
- Briganti S, Camera E, Picardo M. Chemical and instrumental approaches to treat hyperpigmentation. Pigment cell res 2003, 16 (2): 101-110. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1034/j.1600-0749.2003.00029.x/pdf.
- Cayce KA, McMichael AJ, Feldman SR. Hyperpigmentation: An Overview of the Common Afflictions. Dermatology Nursing 2004, 16 (5). http://www.medscape.com/viewarticle/493946_print.
- Cayce KA. Hyperpigmentation: A review of common treatment options. J Drugs Dermatol 2004, 3 (6): 668-73.
- Davis EC, Callender VD. Postinflammatory Hyperpigmentation. A Review of the Epidemiology, Clinical Features, and Treatment Options in Skin of Color. J Clin Aesthet Dermatol 2010, 3 (7): 20–31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2921758/?tool=pubmed.
- Grimes PE. Melasma. Etiologic and Therapeutic Considerations. Arch Dermatol 1995,131 (12): 1453-1457.
- Grimes PE. Disorders of pigmentation: Disorders of hyperpigmentation. ACP Medicine Online 2002. http://www.acpmedicine.com/acp/pdf/med0215.pdf.
- Grimes PE, HY K, Ortonne JP. What Should Be Considered in Treatment of Melasma. Ann Dermatol 2010, 22 (4): 373-378.
- Halder RM, Richards GM. Topical agents used in the management of hyperpigmentation. Skin Therapy Lett 2004, 9 (6): 1-3. http://www.skintherapyletter.ca/stl/2004/9.6/1.html.
- Lynde CB, Kraft JN, Lynde CW. Topical Treatments for Melasma and Postinflammatory Hyperpigmentation. Skin Therapy Lett 2006, 11 (9): 1-6. http://www.skintherapyletter.com/fp/2006/2.4/1.html.
- Montemarano AD. Melasma. eMedicine Specialties > Dermatology > Diseases of Pigmentation. Melasma. Updated: Nov 30, 2010. http://emedicine.medscape.com/article/1068640-print.
- Salim A, Rengifo-Pardo M, Vincent S, Cuervo-Amore LG. Melasma.In: Williams H., Bigby M., diepgen T., Herheimer A., naldi L., Rzany B. (eds) Evidence-based Dermatology. Blackwell Publishing, 2008: 497-510.
- Scherdin U, Filbry A, Schölermann A, Rippke F. Skin-lightening Products for Patients with Facial Melasma. European Dermatology, 2010, 5: 68–73. http://www.touchbriefings.com/pdf/3421/rippke.pdf.
- Schwartz RA. Kihiczak NI, Hantash BM. Postinflammatory Hyperpigmentation. eMedicine Specialties > Dermatology > Diseases of Pigmentation. http://emedicine.medscape.com/article/1069191-print.
- Solano F, Briganti S, Picardo M, Ghanem G. Hypopigmenting agents: an updated review on biological, chemical and clinical aspects. Pigment Cell Res 2006, 19: 550-571. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600-0749.2006.00334.x/pdf.
- Stulberg DL, Clark N, Tovey D. Common Hyperpigmentation Disorders in Adults: Part II. Melanoma, Seborrheic Keratoses, Acanthosis Nigricans, Melasma, Diabetic Dermopathy, Tinea Versicolor, and Postinflammatory Hyperpigmentation. Am Fam Physician 2003, 68 (10): 1963-1969. http://www.aafp.org/afp/2003/1115/p1963.pdf.
Табл. 1. Подходи за ограничаване на хиперпигментацията на кожата
Механизъм на действие | Активен агент | |
I. Ограничаване на продукцията на нов пигмент | ||
А. Преди меланиновата синтеза | ||
Инхибиране на транскрипцията на тирозиназата | Tretinoin, Dioic acid | |
Б. По време на меланиновата синтеза | ||
Инхибиране на тирозиназата | HQ, Azelaic acid, Kojic acid, Arbutin, Glabridin | |
Инхибиране на пероксидазата | Methimazole | |
Редуциращи и антиоксидантни средства | Ascorbic acid, Ascorbic acid palmitate, Alpha-tocopherol, | |
В. След меланиновата синтеза | ||
Деградация на тирозиназата | Linoleic acid, Alpha-linolenic acid | |
Инхибиране на трансфера на меланозомите | Serine protease inhibitors, Lecthins and Neoglycoproteins, | |
II. Отстраняване на съществуващ пигмент | ||
Ускоряване на епидермалния turnover (ексфолиация) | Retinoic acid, Lactic acid, Glycolic acid, Liquiritin, Linoleic acid | |
Дисперсия на меланина (разрушаване на меланиновите гранули) | Лазери | |
III. Предпазване на кожата от УВ радиация | ||
Слънцезащита | UV филтри | |
Ограничаване на поствъзпалителната хиперпигментация | Кортикостероиди (в комбинация с депигментиращи агенти), Glabridin (licorice extract) |
Табл. 2. Терапевтична схема при мелазма, (Ref. 10)
Мелазма | Методи на лечение | ||
Епидермална | Локално | Феноли (Hydroquinone) | |
Ретиноиди (Tretinoin) | |||
Azelaic acid | |||
Комбинации | HQ + Retinoic + Corticosteroids | ||
Kojik acid + Glycolic acid | |||
HQ + Glycolic acid | |||
Химически пилинг | Алфа-хидрокси киселини (Glycolic acid) | ||
Салицилова киселина | |||
Дермабразио |
| ||
лазери |
| ||
Дермална | Pulsed C02 laser, последван от Q-switched alexandrite laser |