Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2011

Отоците – един сериозен диагностичен проблем

виж като PDF
Текст A
Проф. д-р Ж. Милева, д.м., д.н.



Отоците са полиетиологичен синдром, който се среща при много и различни болести и състояния. Най-точното определение на отока е състояние, при което има патологично задържане на течност в интерстициума, т.е. в екстраваскуларната част на екстрацелуларното пространство.

Основните патогенетични механизми, които определят появата на отоците са следните:

  • Повишено хидростатично налягане в капилярите.
  • Понижено онкотично налягане на плазмата при хипоалбуминемия.
  • Повишен пермеабилитет на капилярите.
  • Влошен лимфен дренаж (лимфен оток).
  • Хормонални промени, свързани с менструалния цикъл и преди менопауза.
  • Лекарствени отоци с различна патогенеза.
  • Артифициални отоци (при пристягане).

Повишеното хидростатично налягане в капилярите може да бъде:
- Генерализирано (бъбречна недостатъчност, десностранна сърдечна недостатъчност.
- Локално (нарушено венозно оттичане – флеботромбози, посттравматичен синдром).

Понижено онкотично налягане на плазмата се наблюдава при хипоалбуминемия (под 2.5 g% в резултат на:
- Повишена загуба на белтък (нефрозен синдром, ексудативна ентеропатия).
- Намален внос на белтъци (отоци при гладуване).
- Намалена албуминова синтеза (чернодробна цироза).

Повишен пермеабилитет на капилярите се наблюдава при ангиоедем и при остър постинфекциозен гломерулонефрит.

Лекарствените отоци се предизвикват най-често от калциеви антагонисти, АСЕ-инхибитори, ангиотензин-2 рецепторни антагонисти - сартани, диуретици (алдостерон), НСПВС, КС, антидепресанти (АДХ) и др.

Ангиоедемът по своята същност представлява остър оток на дълбоко разположената съединителна тъкан, локализиран най-често по клепачите, устните, езика, фаринкса, увулата и ларинкса. По-рядко се появява по крайниците.

Познати са няколко патогенетични форми на ангиоедем:

  • Алергични IgE-медиирани ангиоедеми (Oedema Quincke). Ангиоедемът, наречен още oedema Quincke, се среща често при алергичните болести. Отокът на Quincke е споменат за първи път от M. Milton през 1876 г. Шест години по-късно този синдром е описан подробно и задълбочено от H. Quincke(1882) и носи неговото име.
  • Неалергични лекарствено обусловени ангиоедеми (аспирин, аналгин, АСЕ инхибитори, сартани).
  • Ангиоедеми при паразитни заболявания (ехинококоза, Larva migrans).
  • Физикални ангиоедеми (при студ, налягане, вибрация и др.).
  • Ангиоедем в резултат на вроден или придобит С1 инхибиторен дефект.

Особен интерес представлява IgE-медиираният ангиоедем, т.нар. алергичен оток. Среща се при болни с хранителна, лекарствена и инсект алергия (пчели, оси), контактна уртикария от латекс и при някои паразитози (токсокароза). Локализира се най-често по клепачите, устните, езика, фаринкса, ларинкса и крайниците (по-рядко).

Има типична клинична характеристика:

  • Внезапно настъпващ, ясно изразен оток на подлежащата дерма и хиподерма.
  • Придружен със сърбеж или изтръпване и болка.
  • Често се въвлича и лигавицата.
  • Отокът е преходен, мигриращ, нестационарен, но отзвучава по-бавно в сравнение с уртиките (до 72 часа).
  • Не зависи от положението на тялото.
  • Може да е съчетан с остра или хронична уртикария или да се прояви самостоятелно.

Съвременната клинико-патогенетична класификация на ангиоедемите включва:

  • Мастоцит–медиирани форми, причинени от имунологични механизми:

-IgE–медиирани форми (МА, ХА, ИА, паразитози, алергия към латекс), описани по-горе.
-Физикални форми (предизвикани от топлина, студ, слънчево греене, вибрации и др.).
-Неимунологични форми на ангиоедем - директна хистаминолиберация (опиати, рентгеноконтрастни вещества и др.).

2. Комплемент-зависими форми на ангиоедем:
- Активиране на комплемента по имунологичен път (при преливане на кръвно-групово несъвместима кръв).
- Активиране на комплемента по неимунологичен път (НАЕ).
3. Автоимунни форми на ангиоедем (при автоимунни и съединително-тъканни болести).
4. Идиопатични форми на ангиоедем (с неясна етиология и патогенеза, понякога автоимунни).
5. Патобиохимични форми на ангиоедем (при нарушен метаболизъм на арахидоновата киселина, дефицит на ензимни инхибитори и др.)
6. Ангиоедем при непоносимост към аспирин и НСПВС.

Диагностиката на ангиоедема често е трудна и изисква много усилия и задълбочени познания. Тя включва подробна анамнеза, физикален преглед и съвременни клинични и имунологични изследвания.

С анамнезата следва да бъдат изяснени характерът и протичането на болестта:
-Кога и как се е появил ангиоедемът?
-Честота, продължителност, денонощна вариация.
-Локализация по кожата и лигавиците.
-Самостоятелна поява или в комбинация с уртикария.
-Наличие на свързани с лезиите субективни симптоми (сърбеж, болка, болки по ставите, повишена температура).
-Наличие в миналото или в настоящия момент на алергии, инфекции, вътрешни болести.
-Провокация от физикални агенти, физ. усилия, медикаменти, храни, работна среда, пътуване, престой на определено място, ужилване от насекоми, хоби и др.
-Хирургически поставени импланти.
-Връзка с цикъла.
-Стрес.
-Отговор на терапията до момента.

Физикален преглед – задълбочен, подробен, включващ и изследване за дермографизъм.

Параклиничен минимум (ПКК, ДКК, СУЕ, CRP, химическо изследване на урина,чернодробни ензими)

TSH, TAT, MAT.

Изследване за фокални инфекции – УНГ, стоматолог, АГ, стомашно-чревен път (напр. за Helicobacter pylori) и др.

Копрологично (яйца и цисти на паразити) и серологично изследване за паразити (ехиникокоза, ларва мигранс).

Кожно тестуване (prick test, prick–prick test) с атопични алергени (основно хранителни) и ако е необходимо с физикални фактори.

Специализирани изследвания:
- При съмнение за ХА – провокационни проби (ДСПКПП с храни).
- Антинуклеарни антитела, ревматоидни фактори, AST, серумни IgE, при необходимост С1–инхибитор, криоглобулини, активност на комплемента и др.
- Кожна биопсия с имунофлуоресцентно изследване.
- В редки случаи – търсене на автоантитела срещу IgE и Fc-рецепторите на IgE (кожен тест с автоложен серум).

Не може да не се спомене един особен вариант на ангиоедема, този при недоимък на С1-естеразния инхибитор. Недоимъкът бива:

  • Вроден ангиоедем:
  • Тип 1 (намален синтез на С1-инхибитора).
  • Тип 2 (синтеза на функционално неактивен С1-инх.)

2. Придобит ангиоедем:
- Тип 1 (при малигнени лимфоми).
- Тип 2 (автоантитела, насочени срещу С1-инх.).

Наследственият ангиоедем - НАЕ е описан за първи път от Dinkelacker, 1882 г. и малко по-късно от W. Osler, 1888 г., като особена форма на отока на Quincke. У нас е описан от проф. Б. Божков, 1975 г. Среща се рядко - 1 болен на 50 000 до 100 000 население. Касае се за генетичен дефект в синтезата на С1-инхибитора на комплемента, който потиска активирането на С1-естеразата на комплементарната система, дефицитът бива количествен (1 тип) и качествен (2 тип НАЕ). Предаването на дефекта е по автозомно–доминантен път.

Клиниката включва рецидивиращи, самоограничаващи се отоци по кожата на тялото и лигавиците (ГДП и стомашно-чревния тракт), обикновено след 7-год. възраст. Отоците са бледи, твърди, несърбящи, понякога болезнени, с проксимално разпространение. Преминават спонтанно за 24–72 часа. Застрашават живота при локализация в глотиса. Провокират се от травми, оперативни и стоматологични интервенции, раждане, психогенни фактори, рядко от храни и медикаменти.

Диагностичните критерии включват:

  • Описаната по-горе клинична картина.
  • Неповлияване на отоците от обичайната антиалергична терапия с Н1–блокери и КС.
  • Доказана наследственост при генеалогичното изследване.
  • Биохимично доказан количествен или качествен С1–инхибиторен дефицит + снижен С4 фактор на комплемента.
  • Доказан чрез методите за генетично изследване дефект в С1–инхибиторния ген.


Табл. 1. ДД между ангиоедем и НАЕ

 

Ангиоедем

НАЕ

Време на поява

Често в зряла възраст

След 7-годишна възраст

Анамн. данни за уртикария

Често

Липсват или много рядко

Отоци

Със сърбеж, изтръпване и болка

Несърбящи, понякога има болка

Засягане на ГИТ

Не се наблюдава

Наблюдава се често

Засягане на ГДП

Наблюдава се

Ивънредно често

Доказана наследственост за НАЕ

Липсва

Обикновено е налице

Доказан С1-инх дефект

Не

Да

Ефект от лечението с КС и
Н1-блокери

Добър

Липсва

Лечение на пристъпа

КС, Н1–блокери, епинефрин.

Свежа плазма или концентрат от С1-инхибитор, антифибринолитични
агенти. Кониотомия или трахеостомия

Диференциална диагноза (ДД) на ангиоедема се прави с много и различни болести и в някои от случаите е извънредно трудна. Локализацията и характерът на отока определят и кои са основните заболявания, с които ще се прави ДД. Това са най-често:

  • Вроден и придобит С1–инхибиторен дефект.
  • Бъбречни болести.
  • Хипотиреоидизъм.
  • Хормонални отоци (предменструални, предменопаузални).
  • Неалергични лекарствено-обусловени ангиоедеми:
  • странични неалергични лекарствени действия (RR).
  • директна хистаминолиберация
  • патохимични механизми

Ангиоедеми при паразитни болести
Едеми при някои злокачествени болести (vena cava iranialis syndrom, паранеопластични синдроми).

Други
Във връзка с изложеното по–горе представям два поучителни случая, които биха могли да се случат и в бъдеще.
Случай 1
Болна на 62 години. Анамнестични данни за оток на лицето и крайниците от една година. Отокът е стационарен с леки флуктоации, блед, несърбящ, но с усещане за постоянен дискомфорт на кожата. В началото отокът бил единственият симптом на болеста. По-късно се появили отпадналост, сънливост и увеличаване на телесното тегло, които болната свързвала с провежданото антиалергично лечение. Пациентката е хипертоничка и от години се лекува с АСЕ-инхибитори (еналаприл).

Болната е поддържала през цялата година редовни контакти с личния си лекар. Тя свързва убедено появата на отока с провежданото лечение с Diclofenac по повод ставни болки и счита, че се касае за алергия към него.

Направените изследвания (хемограма, СУЕ, CRP, биохимия, хим. изследване на урината, изследване за паразити, ехография на коремните органи) не показали отклонение от нормата. Това дало основание да се отхвърлят бъбречно заболяване, инфекции и паразитоза. Временната смяна на хипотензивната терапия не повлияла благоприятно оточния синдром. Приело се, че се касае за алергичен ангиоедем, т.е. оток на Квинке. В продължение на 10 месеца болната провеждала лечение с антихистаминови препарати (claritin\clemastin, ketotifen) и КС без ефект.

От прегледа: Болната се движи бавно, отговаря мудно и вяло на зададените въпроси с леко дрезгав глас. Споделя страха си, че вероятно оглупява. Кожата е бледа и суховата. Лицето и крайниците са видимо оточни. Отоците не зависят от положението на тялото. При натиск не остават следи. Изследването на TSH показва стойности почти 20 пъти над горната граница на нормата (98).

Болната беше насочена към районния ендокринолог за доизясняване и лечение на хипотиреоидизма.

 

Табл. 2. ДД между ангиоедем (Oedema Quincke) и хипотиреоидизъм

 

Ангиоедем

Хипотиреодни отоци

Начало

Внезапно

Постепенно

Характер на отока

Преходен, мигриращ, нестационарен, изчезва до 72 час, придружен със сърбеж, изтръпване и болка

Стационарен, бавнонапредващ, блед, без сърбеж

Локализация

Клепачи, устни,гърло, рядко крайници

Клепачи, лице, надключични ямки, дорзална повърхност на ръцете и краката

Ефект от провежданото лечение с антихистамини, КС, епинефрин

По принцип добър

По принцип липсва

Бърз, надежден, специфичен
тест за доказване на диагнозата

Няма

TSH

Случай 2
Жена на 46 години, пушачка от повече от 20 години.
От анамнезата: През последните 1-2 години имала лека сутрешна, тютюнджийска кашлица, която никога не е възприемала като болест. Живее напрегнато с много проблеми. През последните 30-40 дни имала големи тревоги и чувство на дискомфорт в гърдите, което болната нарича „съдов дискомфорт”. Преди около месец получила лек, пухкав, блед оток по клепачите, симетричен на двете очи. Резултатите от ПКК и урината били в границите на нормата.

Решило се, че се касае за едем на Квинке и било започнато лечение с кларитин 2 х 1 т. дневно + атаракс ½ т. вечер. За около 10-15 дни състоянието на пациентката останало без промяна, даже субективно се чувствала подобрена, след което отокът започнал бързо да слиза надолу, обхванал цялото лице и шията. Появили се чувство на постоянен дискомфорт в шията и гърдите и бърза, все по-нарастваща умора. Противоалергичното лечение продължило, тъй като болната счита, че то й помага и без него й е по-зле.

От анамнезата: Дълбоко разколебан от неясната клинична картина и липсата на ефект от лечението, личният лекар насочил болната за спешна консултация с алерголог.

От статуса: Болната е напрегната, уплашена с леко екзофталмирани, иницирани очи. Отокът обхваща цялото лице и шия, той е блед, без цианотична окраска. По долната апертура на гръдния кош се виждат множество разширени капиляри. Аускултаторно отслабено везикуларно дишане без прибавени хрипове. Болната беше изпратена спешно за Ro-графия на белия дроб, която показа данни за авансирал белодробен карцином със заангажиране на медиастинума, т.е. Vena cava cranialis syndrom.

Отоците при Vena cava superior синдром са резултат от застой в горната част на тялото поради запушване или притискане на v. cava superior (cranialis).

Отокът засяга симетрично главата, шията, гръдния кош и двете предраменици. Вените в засегнатите области са набъбнали. В тежките случаи се появява цианоза, подпухнало лице, оток в долната част на шията (яка на Stockes). Изпъкване на венозното колатерално кръвообращение. Видимите колатерални вени на трункуса преминават по и под
ребрената дъга (надолу).

Етиология: Бронхиален карцином, медиастинални тумори, хроничен цикатрициален медиастинит и др.

Заключение
Както е видно ангиедемът е понякога лесен (особено когато придружава острата и хронична уртикария), а в други случаи - труден за диагноза. Това налага клиничният мининум да включва изследвания, които позволяват бързо и експедитивно да се извърши ДД и да се постави правилната диагноза. Лечението зависи изцяло от точната диагноза.

 

КНИГОПИС:

1. Вътрешни болести, ред. З. Кръстев, И. Сапунджиев ЕООД, София, 2 изд., 2010.
2. Клинична алергология, ред. Ж. Милева, Знание ЕООД, Ст. Загора 2001.
3. От симптома към диагнозата.
4. Allery, Ed. S. T. Holgate et al., Third ed., Mosby, Philadelphia, 2001.
5. Practical Allergy, Ed. E. S. Milgrom et al., Mosby, Philadelphia, 2004.