Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2011

Съвременни тенденции в диагностиката и лечението на хроничната лимфоцитна левкемия

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Е. Хаджиев



Честота
Хроничната лимфоцитна левкемия (ХЛЛ) е най-честата форма на левкемия при възрастни, като честотата й е около 4/100 000 жители в страните от Европа. Средната възраст на пациентите при поставяне на диагнозата е около 65 години, като под 55 години са приблизително 11% от диагностицираните.

Клинична картина

Често пациентите се диагностицират в добро общо състояние, при рутинно изследване на кръвната картина и без да имат някакви оплаквания.

Клиничните прояви се явяват късно в хода на болестта, като най-често се наблюдават:

  • Намалена работоспособност и лесна умора при обичайни физически усилия.
  • Нарастване на лимфните възли или слезката. Лимфоцитите при пациентите с ХЛЛ се натрупват в лимфните възли и слезката при нарастване на левкоцитния брой.
  • Чести инфекции. Повишената склонност към възпалителни усложнения е следствие на вторичен имунен дефицит, свързан с функционалната непълноценност на лимфоцитите при ХЛЛ.
  • При някои пациенти може да се наблюдава и отслабване на тегло.

По-голямата част от оплакванията и клиничните прояви при пациентите с ХЛЛ са неспецифични. Сравнително рядко се оплакват от нощно потене, фебрилитет или болки в уголемените лимфни възли.

Диагноза

За поставяне на диагнозата се използват специфични методи на изследване на кръвта и костния мозък:

  • Кръвна картина. Пациентите с ХЛЛ са с повишен левкоцитен брой с абсолютна лимфоцитоза ≥5 x 109/L, с преобладаване на дребни, морфологично зрели лимфоцити.
  • Специализирани кръвни изследвания - флоуцитометрично изследване с моноклонални антитела, за да се определи фенотипната принадлежност към В- или Т-лимфоцитната популация. Специфичен за В-клетъчната ХЛЛ е следният фенотип: CD5+, CD20+, CD23+, sIg-, CD79b-.
  • Изследване на костен мозък и цитогенетични тестове.

†С въвеждането на имунофенотипизацията в рутинната диагностика на ХЛЛ изследването на костен мозък не е необходимо за поставяне на диагнозата.
†С цитогенетичния метод на изследване се установяват хромозомни аномалии при около две трети от пациентите с ХЛЛ, на базата на които се оценява рискът от прогресия при определяне на терапевтичната стратегия.

Прогностични фактори
Използват следните клинични и биологични критерии:
– Определяне на клиничния стадий, като в Европа е възприета системата на Binet (Табл. 1),а в другите страни на Rai (Табл. 2).
- Предлагат се различни биологични критерии, като b2-микроглобулин, серумна тимидин киназа, разтворим CD23, но с изключение на транслокация 17p, свързана с експресията на p53, нито един от тях не се е наложил извън целите на клиничните проучвания.

Табл. 1. Стадираща система по Binet

Стадий

Показатели

Риск

Стадий А

Хемоглобин ³100 g/l, тромбоцити ³100 х 109/l
Ангажиране <3 лимфни области

Нисък

Стадий В

Хемоглобин ³100 g/l, тромбоцити ³100 х 109/l
Ангажиране ³3 лимфни области или органомегалия

Интермедиерен

Стадий С

Пациенти с или без лимфаденомегалията или органомегалията, при които Нв е <100 g/l,
а тромбоцитите са <100 х 109/l

Висок

*Всяка цервикална, аксиларна, ингвинална област (унилатерално или билатерално), слезка и черен дроб се броят за една област

Табл. 2. Стадираща система по Rai


Стадий

Показатели

Риск

0

Лимфоцитоза >5 х 109/l в кръвта и
>30% лимфоцити в костния мозък

Нисък

І

Лимфоцитоза и лимфаденомегалия

Интермедиерен

ІІ

Лимфоцитоза и спленомегалия и/или
хепатомегалия ± лимфаденомегалия

ІІІ

Лимфоцитоза и анемия (Нв <110 g/l
± лимфаденомегалия или органомегалия

Висок

ІV

Лимфоцитоза и тромбоцитопения (тромбоцити <100 х 109/l)
± лимфаденомегалия или органомегалия или анемия

 

Терапевтична стратегия
При пациентите с ХЛЛ не се налага започване на лечение непосредствено след поставяне и прецизиране на диагнозата, с изключение на случаите с наличие на спешни индикации (инфекции, хемолитична анемия). Пациентите подлежат на наблюдение в динамика на клиничното състояние и кръвната картина на 3 до 6 месеца.

 

Принципи на лечение

Основните принципи, заложени при изработване на терапевтичната стратегия при пациентите с ХЛЛ са базирани на възрастта и поставените цели. При възрастните или увредените пациенти е по-важно запазването на добро качество на живот, отколкото постигането на пълен терапевтичен отговор.

Съвременното терапевтично поведение се основава на използването на пуриновите аналози, най-вече флударабин в комбинация с Циклофосфамид и ритуксимаб или хлорамбуцил при пациенти със съпътстващи заболявания.
†В последните години използването на имунохимиотерапията в комбинацията ритуксимаб с флударабин и циклофосфамид (R-FC) се приема като първа линия терапия с доказана ефективност по отношение на терапевтичния ефект с постигане на ремисия на фенотипно ниво и удължени време до прогресия и обща преживяемост.
†Хлорамбуцилът се прилага при възрастни или увредени пациенти, при които е желателно да се избегне имуносупресивният ефект на пуриновите аналози.
†Алемтузумаб е показан в случаите с цитогенетична аномалия 17p. Трябва да се има предвид рискът от опортюнистични инфекции и да се провежда съответната профилактика.
†Прилагането на високодозови схеми с последващо преливане на автоложни или алогенни хемопоетични стволови клетки е с доказана ефективност при млади пациенти с рецидив или рефрактерни към приложеното лечение.

Съвременните схеми на лечение (с добавянето на ритуксимаб) промениха прогнозата, независимо от възрастта на болните, като основна цел вече не е само удължаването на постигнатите ремисии, но и увеличаването на общата преживяемост при тези болни. Поради това е необходимо да се насочи вниманието на лекарите и към това заболяване, за да може да се диагностицира навреме и започнат да се лекуват своевременно.

КНИГОПИС:

  • B. Eichhorst, M. Hallek1&M. Dreyling. Chronic lymphocytic leukemia: ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up On behalf of the ESMO Guidelines Working Group* Annals of Oncology 21 (Supplement 5): iv162–iv164, 2010.
  • Hallek M. et al. Immunochemotherapy with fludarabine (F), cyclophosphamide (C), and rituximab (R) (FCR) versus fludarabine and cyclophosphamide (FC) improves response rates and progression-free survival (PFS) of previously untreated patients (pts) with advanced chronic lymphocytic leukemia (CLL). ASH Annual Meeting Abstracts. 2008; 112(11): Absract 325.
  • Hallek M., Cheson BD, Catovsky D et al. Guiedelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia. Blood 2008; 111, 5446-56.
  • Hillmen P. et al. Alemtuzumab compared with chlorambucil as first-line therapy for chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2007; 25(35): 5616-6523.
  • Keating MJ. Et al. Early results of a chemoimmunotherapy regimen of fludarabine, cyclophosphamideq and rituximab as initial therapy for chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2005; 23: 4079-4088.
  • Keating MJ, O'Brien S, Lerner S, et al. Long-term follow-up of patients with chronic lymphocytic leukemia (CLL) receiving fludarabine regimens as initial therapy. Blood 1998, 92: 1165-1171. 2001; 98: 2319-2325.
  • National Cancer Institute - Sponsored Working Group Guidelines for Chronic Lymphocytic Leukaemia: Revised Guidelines for Diagnosis and Treatment. Blood, 1996, 87, 4990-4997.
  • NCCN – Clinical Practice Guidelines in Oncology, CLL/SLL – V.I.2010 (www.NCCN.org).
  • Rai KR. Et al. Fludarabine compared with chlorambucil as primary therapy for chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2000; 343: 1750-1757.
  • Robak T. et al. Rituximab, fludarabine, and cyclophosphamide (R-FC) prolongs progression free survival in re­la­psed or refractory chronic lymphocytic leukemia (CLL) compared with FC Alone: Final results from the In­ternational Randomized Phase ІІІ REACH Trial. ASH Annual Meeting Abstracts. 2008; 112(11): Abstract LBA-1.
  • Tam CS. Et al. Long-term results of the fludarabine, cyclophosphamideq and rituximab regimen as initial therapy of chronic lymphcytic leukemia. Blood 2008; 112:975-980.