Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2011

Емпатия и психиатрия (Капаните на емпатията)

виж като PDF
Текст A
Г. Попов



Емпатия е широко използван термин в психопатологията, психотерапията и психологията. Той притежава различни припокриващи се значения, при което приложението му в практиката на посочените по-горе дисциплини е недостатъчно диференцирано, а това би могло да породи грешки в диагностиката и лечението на психичните разстройства, както и най-общо в комуникацията терапевт–пациент.

Изясняването на тази проблематика изисква първо да се анализират механизмите на процеса, наречен емпатиране. Емпатията обичайно се разглежда в рубриката на емоционалния живот на човека и се определя като „осъзнаване и вникване в усещанията, емоциите и поведението на някой друг” (M. Taylor & Vaidya, 2009). Тъй като става дума за вид субективно преживяване, механизмите на неговото възникване биха могли да бъдат анализирани в контекста на Аз-съзнанието (самосъзнанието) и най-удачна за тази цел е перспективата на епистемиологичния подход.

Механизми на емпатията
Епистемиологичният подход предлага съществуването на три измерения на Аз-съзнанието: измерение първо лице (ИПЛ), измерение второ лице (ИВЛ) и измерение трето лице (ИТЛ) (G. Northoff & A. Heinzel, 2003).

Измерение първо лице се свързва с преживяването (не и разпознаването) на собственото психично състояние, но не и на психичното състояние на друго лице. Следователно, ИПЛ е интрасубективно преживяване, посредством което обаче не можем да разпознаваме собствените или чуждите психични състояния. G. Northoff & A. Heinzel(2003) илюстрират това по следния начин: „Ако аз ям горчив шоколад или пия любимото си вино, аз ще получа някакво преживяване относно вкуса на двете. Това преживяване е типично субективно. Трудно е да опиша вкуса на любимото си вино на някой друг. Единственият начин този друг да добие представа за вкуса на виното е да го опита сам. Това означава да има преживяване от ИПЛ“. В това измерение на самосъзнанието се включват т.нар. квалии (сурови и предрефлексивни Аз-преживявания). Чистата и дълбока субективност е център на Аз-преживяването и това се нарича ipsety (“ipse” от латински „сам, лично“). Квалиите могат да бъдат предсъзнателни и неосъзнати, докато ipsety е осъзнато. Усещането за студ, мирисът на парфюм, болката в коляното, споменът от снощната разправия, тихото бръмчене на климатика, неясното чувство на тревога - всичко това са квалии, които съществуват само чрез съдържанието си, към което е фиксирано вниманието ни. Тези преживявания са преживявания на Аза - необработени, неотразени и дълбоко субективни, като подлежат само на регистрация, но не и на разпознаване.

ИПЛ е свързано с т.нар. себе-централизация, т.е. с един център, който наричаме Аз. Например преживяването за горчивината на шоколада, което е дълбоко Аз-преживяване. При деперсонализация и дереализация, обаче, отсъства себе-централизацията и респективно Азът, като личният Аз може да се замести от Аза на друго лице като чужда централизация (например при психозите) или като особен вид не-Аз при депресивните разстройства и някои други форми на деперсонализация. Съществува и трети вариант, при който е налице мултипликация на Аза (множествена личност) с множество централизации (множество другости).

С какво друго се характеризира централизацията? Първо, като субективна гледна точка, различна от гледната точка на други лица; второ, като целенасоченост към конкретно съдържание (напр. горчивината на шоколада); трето, централизацията е тясно свързана с тялото в единно тяло - преживяване, в което е „закотвен“ Аза.

В измерение второ лице ние можем да разпознаваме и отсъждаме за собствените си психични състояния, регистрирани в ИПЛ. Това разпознаване е пряко, а посредством поведението. Чрез ИВЛ личността комуникира със самата себе си, т.е. става дума за интрасубективна комуникация. ИВЛ разпознава и отсъжда само собствените преживявания, но не и такива на други лица. Ако ИВЛ е нарушено, а ИПЛ все още функционира, както е например при кататонията, преживените психични състояния не могат да бъдат разпознати и обсъждани – лицето не говори и не се движи.

Същественото в ИВЛ е отражението и разпознаването на преживяванията (чувствата) в ИПЛ. Това отражение и разпознаване е динамично и рефлексивно, т.е. диалогично, поради което липсва чувството на завършеност, на край. Поради това феноменалната сигурност по отношение на съдържанието в ИПЛ се замества от феноменална несигурност. Например, в ИПЛ ние сме абсолютно сигурни в горчивината на шоколада, но в ИВЛ тази сигурност се разколебава и релативизира, т.е. става несигурност, защото горчивината се поставя в по-широк контекст, напр. че други шоколади, консумирани в миналото не са били горчиви и т.н.

В ИВЛ все още има себе-централизация, макар и не в такава степен, както при ИПЛ. За сметка на това е възможно да се разглеждат субективните преживявания на други лица, които да бъдат отнасяни към собствения Аз, т.е. себе-централизацията започва да се комбинира с друга централизация. Това е процес, който има директно отношение към феномените на емпатията .

Докато в ИПЛ чистото преживяване се доминира от съдържанието, то състоянията в ИВЛ се характеризират чрез очертаване на връзката между съдържание и контекст, което означава, че себе-централизацията е вписана в контекста на другата централизация, т.е. установена е връзка между собствения Аз и другия Аз. Например, разпознаването на горчивината на шоколада извиква въпроса какъв е вкусът на шоколада за другото лице - същият или по-различен.

В крайна сметка, докато състоянията в ИПЛ са интрасубективни, то в ИВЛ те стават интерсубективни. В такъв контекст Азът в двете измерения е различен - в ИПЛ имаме дълбоко субективен Аз, докато в ИВЛ се заражда обективният Аз, Азът от перспективата на гледната точка на другата личност, на другия Аз. Връзката (или разграничаването) на тези два Аза може да бъде разстроена и това се наблюдава например при шизофрения като разстройство на идентитета – субективният Аз от ИПЛ не може да бъде свързан с обективния Аз и те повече не могат да съществуват като двойка. Шизофренните пациенти свързват субективния си Аз с погрешен обективен Аз, като приписват собствените си преживявания в ИПЛ на друго лице, т.е. трансформират себе-централизацията в друга централизация. Резултатът се изразява в разстройство на идентитета и в невъзможността за емпатиране.

Измерение трето лице съществува, за да разпознава преживелищни и поведенчески състояния на други лица и за разлика от ИПЛ и ИВЛ не касае интрасубективни състояния, а само такива на околните. По този начин ИТЛ осигурява интерсубективната комуникация. Все пак и собствените преживявания могат да бъдат косвено разпознати в ИТЛ в някаква степен от друг субект посредством техните външни (поведенчески) прояви. Например горчивината на шоколада, който ям може да бъде разпозната от приятеля ми по моята гримаса и жестикулация, докато го опитвам.

Значението на ИТЛ може да се демонстрира при пациенти с аутизъм. Последните не могат да разпознават преживелищни и поведенчески прояви или ако ги разпознаят, не могат да ги тълкуват и да ги свържат с другото лице. Тези пациенти не могат да водят интерсубективна комуникация, макар че имат интрасубективни преживявания в ИПЛ, както и интрасубективна комуникация в ИВЛ. По този начин те могат да се характеризират като пациенти с дефицит на социалната когниция.

Полученото в ИТЛ интерсубективно познание за друго лице не включва неговото интрасубективно преживяване и идва само от вербални и поведенчески сигнали. Например, познанието за горчивината на шоколада при друго лице може да ни бъде съобщена или показана (гримаси, жестикулация) от него, но ние не можем да „влезем“ в неговото чисто преживяване, свързано с горчивината и въпреки външните индикатори за това оставаме несигурни в познанието си.

За разлика от ИПЛ и ИВЛ, в ИТЛ няма Аз или себе-централизация, както няма и Ти или друга централизация. Следователно, състоянията в ИТЛ не притежават субективност или интерсубективност, но притежават обективност. ИТЛ се характеризира с обективни състояния, които отразяват външния свят по един или друг начин, като при това отсъства вътрешният свят, типичен за ИПЛ, както и мостовете между отделните вътрешни светове в случая на ИВЛ. Сумарно може да се каже, че емпатирането е свързано преди всичко с ИВЛ, подпомагано и от ИТЛ.

Емпатия в клиничната практика
Емпатията, която може да бъде означавана и като „заместваща интроспекция“ (Kohut) или „интерсубективен резонанс“, има много значения и това може да доведе до объркване. Най-важно е да разграничим емпатията за целите на описателната психопатология от емпатията за целите на клиничната терапевтична практика. Тези две приложения на емпатията отговарят на две основни значения на последната:

  1. Емпатията като когнитивна функция, при което с интелектуално усилие разбираме емоциите и чувствата на другия човек и респ. неговите възприятия и мисли. Такова е разбирането на К. Ясперс (2001) за разпознаването и описанието на психопатологичните симптоми.

Съществуват две части на дескриптивната психопатология: емпатична оценка на субективните преживявания и наблюдение на поведението (F. Оyebode,2008). Емпатията като психиатричен термин означава буквално „да усетиш другия отвътре“, „да влезеш в кожата на другия“. Това понякога се използва в обгрижващите професии, за да се опише топлотата и позитивните усещания към някакви хора в беда. В такъв контекст, като усещане спрямо психиатричните пациенти това е по-скоро симпатия отколкото емпатия. Изненадващо е, че в съвременния гръцки език емпатия означава „да пазиш чувствата си вътре в себе си“, т.е. да задържаш лошите си чувства.

В дескриптивната психопатология концепцията за емпатия е като за клиничен инструмент, чието прилагане изисква умения да измерваш вътрешното субективно състояние на други личности като използваш за мярка собствената способност за емоционални и когнитивни преживявания. Емпатията се постига чрез точно, проницателно, настойчиво и интелигентно задаване на въпроси, докато терапевтът осъзнае субективните преживявания на пациента така, както последният ги разпознава като свои собствени. Ако това не се случи, задаването на въпроси трябва да продължи, докато вътрешните преживявания станат описателно достъпни. В този процес успехът зависи от способността на терапевта като човешко същество да преживее нещо, което преживява другата личност. Това е изцяло функция от споделената способност на терапевта и пациента да усещат и преживяват и тази споделена способност позволява на терапевта да стигне до разбирането за преживяванията на пациента. В този смисъл емпатията дава възможност да узнаем как и защо тези преживявания заемат по-специално място в психичния статус на пациента. Когато емпатията не успее да преведе пациентовите преживявания на разбираем език, тогава можем да кажем, че преживяванията му са неразбираеми.

Емпатията може да липсва при редица абнормни психични състояния. Родители, които не могат да емпатират с децата си провокират възникването на различни типове психопатология при тези деца. Нарушена способност за емпатия в интерперсоналните взаимоотношения се открива при алекситимията, която се открива по-специално при пациенти с психосоматични разстройства, соматоформни разстройства, посттравматично стресово разстройство, маскирани депресии, психогенни болки, злоупотреба с дроги, характерови абнормности и сексуални перверзии. При диссоциалните личностови разстройства липсата на емпатия е основен симптом. Той се изразява в дефект на способността за оценяване на усещанията на другите и по-специално на това как те се усещат при насоченото към тях действие (F. Oyebode.2008). В DSM ІV липса на емпатия се описва и при нарцистичните личности.

По отношение на психотичните преживявания емпатията е ограничена. Първичните налудности не подлежат на емпатиране. Опит в тази насока може да се прави по отношение на вторичните налудности, които са в някаква степен психологически изводими от първичните налудности, халюцинациите и т.н.

  1. Емпатията като съпреживяване на емоциите и чувствата, респ. на възприятията и мислите на другия човек. В този случай приоритет на емпатията не е толкова разбирането на преживяванията на другия, колкото идентифицирането с тях в различна степен, защото емпатиращият например е имал подобни преживявания или би имал такива в същата ситуация. Собствените емоционално оцветени преживявания на психотерапевта водят до разбирането на преживяването на пациента. Терапевтът влиза в тон с преживяванията на пациента, а не се конфронтира с тях. Това според някои автори поражда симпатия и съчувствие, както и емоционален подтик за помощ на другия. По този начин би могъл да се подпомогне терапевтичният процес, но от друга страна може и да се усложни, поради скъсяване на дистанцията между терапевта и пациента. Скъсяването на дистанцията може да доведе до нарушаване на границите на взаимоотношенията терапевт-пациент и това да компрометира терапевтичния процес. Впрочем отношенията емпатия-симпатия могат да представляват много сериозен капан в интеракциите терапевт-пациент и това се обсъжда широко в специализираната литература.

Заключение
Механизмите на емпатията са свързани основно с процесите в ИВЛ с помощта на тези в ИТЛ. Емпатирането е когнитивен процес и основен метод на дескриптивната психопатология. Възможностите за емпатиране са нарушени при пациентите с различни психиатрични разстройства, а тези от тях, които имат първични налудности не подлежат на емпатиране.

В психотерапията емпатията, освен когнитивен процес, може да бъде метод за терапевтично въздействие, при което обаче съществуват рискове за нарушаване на границите на взаимоотношенията терапевт-пациент и това трябва да се супервизира.

КНИГОПИС:

  1. Стотланд Е. Емпатия (Empathy). В Енциклопедия Психиатрия (под. ред. на Р. Керсини). с. Наука и изкуство. С., 1998, 290-291.
  2. Ясперс К. Обща психопатология. ЛИК., С., 2001.
  3. Campbell R. Psychiatry dictionary (9 th ed.). Oxford University press, Oxford New York, 2009.
  4. Northoff G., A.Heinzel. The self in philosophy, neuroscience and psychiatry: an epistemic approach. In: The Self (ed by T.Kircher&A.David) Cambridge university press, Cambridge, New York, 2007, 336-360.
  5. Reber A. The Penguin dictionary of psychology.(2nd ed.). Penguin, New York, 1995, 513.
  6. Oyebode. F. Sims` Symptoms in the Mind. Saunders Elsevier. Edinburgh london, 2008.
  7. Taylor. M., N. Vaidya. Descreptive Psychopathology. Cambridge Univerdity Press, Cambridge, 2009.