Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2011

Леки когнитивни нарушения

виж като PDF
Текст A
Д-р Т. Евденова



Понятието когнитивни функции обхваща няколко сфери: памет, внимание, реч, праксис, гнозис, интелект. В процеса на стареене възникват нарушения в тях, като на първо място се засяга паметта. С напредване на възрастта по-трудно се усвоява нова информация, забавят се психичните процеси, бързината на реакцията, намалява вниманието и обемът на оперативната памет.
Снижаване на паметта се забелязва почти в 40% от лицата над 65-годишна възраст[17]. В течение на една годинa при 1% от тях се наблюдава прогрес до степен на деменция[17], а от 1 до 5 години – при 12-42%[9].

Наличието на оплаквания от нарушение в паметта е един от най-чувствителните предиктори за последваща деменция, основно за болестта на Алцхаймер. Според резултати от проучването на Palmer и съавт. 3 години преди поставянето на диагнозата деменция тези оплаквания се забелязват само при половината от болните[10].

Ранното откриване на лица с когнитивни нарушения, при които впоследствие може да се развие деменция, е едно от най-актуалните направления в неврологията.

Концепция за леките когнитивни нарушения
Концепцията за леко когнитивно нарушение (англ. mild cognitive impairment, MCI) описва междинното състояние в когнитивния спад между нормалното стареене и деменцията. MCI се разглежда предимно като нарушение в паметовата сфера, което се смята за предиктор на деменцията, особено от Алцхаймеров тип. В литературата са предложени различни дефиниции - всяка с различие в диагностичните критерии[6, 8, 19, 21]. Лекото когнитивно нарушение е синдром на когнитивен дефицит, по-голям от очаквания за възрастта и нивото на образование, който не пречи видимо на ежедневните дейности[12].

Епидемиология
Разпространението на лекото когнитивно нарушение се увеличава с възрастта и се среща по-често при хора с ниско ниво на образование. Според резултати от няколко проучвания между 3 и 19% от лицата над 65-годишна възраст отговарят на критериите за MCI[5]. Честотата при 70-79-годишна възраст е 10%, а между 80-89 години - 25%[16]. Различни автори отбелязват, че при 10-15% от тях в течение на 1 година възниква разгърната клинична картина на болестта на Алцхаймер[17,13,14], в сравнение с прогресията при нормални контроли – от 1 до 2%[2,7].

При други проучвания е установено, че леките когнитивни нарушения остават стабилни или се наблюдава обратно развитие на паметовия дефицит и достигане до нормата за възрастта[6].

Резултатите от проучване на National Institute of Mental Health, проведено от Petersen и сътрудници и публикувано през 2010 г., показват, че MCI е по-разпространено сред мъжете (19%) в сравнение с жените (14%).

Диагноза
MCI е хетерогенно по отношение на клиничното протичане и етиологията. Има няколко различни подтипа на MCI. Една обща класификация прави разлика между амнестичния и неамнестичния вид MCI. Амнестичният тип MCI е често резултат от Алцхаймерова патология. Повечето пациенти с амнестичен тип MCI прогресират до клинично изявена болест на Алцхаймер за по-малко от 6 години. Неамнестичните форми на MCI могат да се дължат на мозъчно-съдова болест, Паркинсонова болест, фронтотемпорална дегенерация, заболяване на щитовидната жлеза, HIV инфекция, депресия, метаболитни и ендокринни заболявания, действие на наркотични вещества или токсини върху централната нервна система, мозъчни травми, дефицит на Vit B12 и хроничен психически стрес. Много от тези пациенти имат нормални невропсихологични изследвания, когато ги повторят след година.

Лекото когнитивно нарушение, като доклиничен стадий на болестта на Алцхаймер, може да се раздели на два етапа: дълъг латентен период, когато каквито и да е симптоми на заболяването отсъстват и по-кратка продромална фаза[20]. В тази продромална фаза при пациентите могат да се появят когнитивни нарушения, но тяхното изражение не е голямо, а достоверна клинична диагноза болест на Алцхаймер е невъзможна. При тази прогноза неблагоприятно е наличието на нарушение в паметта, екзекутивните функции и абстрактното мислене[1,3], а високото ниво на образование понижава риска от развитие на болест на Алцхаймер[4].

Трябва да се подчертае, че лекото когнитивно нарушение не е диагноза (или ясно очертана нозологична единица), а концепция, за която са предложени съответни диагностични критерии, модифицирани във времето[11].

За диагноза на лекото когнитивно нарушение най-често се използват критериите наR.Petersen и съавт.
Оригинални критерии за MCI[15]:
1. Субективно паметово нарушение, което се потвърждава и от друго лице.
2. Обективно паметово нарушение, диагностицирано с по-ниски резултати от очакваните за възрастта при провеждането на невропсихологични тестове.
3. Запазени общи когнитивни функции.
4. Нормални ежедневни дейности.
5. Липса на деменция.

Принципно важно се явява това, че тази категория болни не удовлетворява критериите за поставяне на диагноза възможна болест на Алцхаймер.
При невроизобразяващите изследвания се забелязва атрофия на темпоралните дялове, особено енториналната кора и хипокампа, а също и снижение на мозъчния кръвоток и метаболизма в парието-темпоралните отдели. В последно време в патогенезата на доклиничния стадий на БА все по-голямо значение се дава на фронталните отдели на главния мозък, особено префронталните отдели[18].

Поведение при болни с леки когнитивни нарушения
До настоящия момент липсват общопризнати препоръки за поведение при болни с леки когнитивни нарушения. Значение се придава на стресовите ситуации. Това е свързано не само с факта, че на фона на стреса възниква депресия и тревожност, проявяващи се също с намаляване на паметта, а и с това, че при хроничния стрес хормоните на кората на надбъбреците влияят неблагоприятно на структурата на хипокампа[17]. Друго направление в поведението при тези болни е умерената физическа активност, която е показана като оказваща благоприятно влияние върху когнитивната сфера[17]. При тези болни се препоръчва диета с ниско съдържание на мазнини и високо на антиоксиданти[17]. Системните упражнения за тренировка на паметта и вниманието могат да подобрят когнитивните способности. Пациентът може сам да провежда подобни упражнения. Използват се упражнения за заучаване и възпроизвеждане на думи, рисунки, предмети, смислови фрагменти, за повишаване на вниманието и умствената работоспособност.

American Academy of Neurology препоръчва пациентите с MCI да бъдат идентифицирани и контролирани, поради повишения риск от развитие на БА и, в по-малка степен, на други дементни състояния.

КНИГОПИС:

1. Arnaiz E, Almkvist O. Acta Neurol Scand 2003; 107 (suppl. 179): 34–41.
2. Bruscoli, M., Lovestone, S. Is MCI really just early dementia? A systematic review of conversion studies.Int Psychogeriatr, 2004, 16, 129-140.
3. Elias MF, Beiser A, Wolf PA et al. 22-years of prospective study of the preclinical phase of Alzheimer’s disease: The Framingham cohort. In: Research and Practice in Alzheimer’s Disease. Vol. 5. Ed. By B.Vellas et al. Paris: Serdi Publisher, 2001; 50–6.
4. Garibotto V, Borroni B, Kalbe E et al. Education and occupation as proxies for reserve in aMCI converters and AD: FDG-PET evidence. Neurology 2008; 71: 1342–9.
5. Gauthier et al. Mild cognitive impairment. Lancet. 2006; 367(9518):1262-70.
6. Matthews, F.E., Stephan, B.C., Bond, J., McKeith, I., Brayne, C. Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study: Operationalisation of mild cognitive impairment: a graphical approach. PLoS Med, 2007, 4, 1615-1619.
7. Matthews, F.E., Stephan, B.C., McKeith, I.G., Bond, J., Brayne, C. Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study: Two-year progression from mild cognitive impairment to dementia: To what extent do different definitions agree? J Am Geriatr Soc, 2008, 56,1424-1433.
8. Morris, J.C. Mild cognitive impairment is early-stage Alzheimer disease: time to revise diagnostic criteria. Arch Neurol, 2006, 63,15-16.
9. Palmer K, Backman L, Winblad B, Fratiglioni L. Detection of Alzheimer\'s disease and dementia in the preclinical phase: population based cohort study. Brit Med J 2003; 326: 245–9.
10. Palmer K, Jelic V, Winblad B. Acta Neurol Scand 2003; 107 (suppl. 179): 5–6.
11. Palmer K, Fratiglioni L, Winblad B. Acta Neurol Scand 2003; 107 (suppl. 179): 14–20.
12. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos EG, Kokmen E (1999). "Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome". Arch. Neurol. 56 (3): 303–8.
13. Petersen RC, Doody R, Kurz A et al. Arch Neurol 2001; 58: 1985–92.
14. Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M et al. Practice parameter: Early detection of dementia: Mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: 1133–42.
15. Petersen R, Negash S. CNS Spectr. 2008;13(1):45-53
16. Roberts RO, Geda YE, Knopman DS, et al. The Mayo Clinic Study of Aging: design and sampling, participation, baseline measures and sample characteristics. Neuroepidemiology. 2008;30(1):58-69.
17. Small GW. What we need to know about age related memory loss. Brit Med J 2002; 324: 1502–5.
18. Small BJ, Mobly JL, Jonsson Laukka E et al. Cognitive deficits in preclinical Alzheimer’s disease. Acta Neurol Scand 2003; 107 (Suppl. 179): 29–33.
19. Stephan, B.C., Matthews, F.E., McKeith, I.G., Bond, J., Brayne, C.Medical Research Council Cognitive Function and Aging Study: Early cognitive change in the general population: How do different definitions work? J Am Geriatr Soc, 2007, 55,1534-1540.
20. Welsh-Bohmer K, Hulette C, Schmechel D et al. In: Alzheimer’s Disease: Advances in Etiology, Pathogenesis and Therapeutics. Ed. by K.Iqbal et al. Chichester etc.: Wiley, 2001; 111–22.
21. Winblad, B., Palmer, K., Kivipelto, M., Jelic, V., Fratiglioni, L. Introduction: mild cognitive impairment: beyond controversies, towards a consensus. J Intern Med, 2004, 256, 181-182.