Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2011

Профил на медикаментозна употреба при български пациенти с мигрена

виж като PDF
Текст A
Н. Чаушев, И. Миланов, К. Стамболиева



За да тушират главоболието, пациентите с мигрена често прибягват до различни медикаменти, с които понякога злоупотребяват. Процесът на трансформиране на епизодичната мигрена в хронична е все още недобре проучен въпрос. Една от често посочваните причини е медикаментозната злоупотреба.

 

Мигрената е често заболяване. По данни от различни популационни изследвания от нея страдат между 9 и 17% от населението. Процесът на трансформиране на епизодичната мигрена в хронична е все още слабо изучен. Една от често посочваните причини е медикаментозната злоупотреба[5].

Известно е, че пациентите с мигрена приемат различни медикаменти, за да облекчат главоболието и често злоупотребяват с тях. Редица автори застъпват хипотезата, че прекомерният прием на аналгетици води до зачестяване на пристъпите[1,5]. Добре известно е, че нарастването на честотата на пристъпите води до използване на повече и по-силни медикаменти. Тъй като главоболието е често срещано състояние, голяма част от пациентите самоволно увеличават количеството на използваните медикаменти. Така постепенно в рамките на години, главоболието се трансформира от епизодично в хронично ежедневно, което води до затруднения в дневната активност и емоционалното състояние на пациентите и съответно влошава качеството на живот.

Цел
Целта на настоящото проучване е да се установят клинико-демографските особености и профил на медикаментозна употреба при български пациенти с мигрена.

Методи
Бяха изследвани 116 пациенти с мигрена, набрани от различни неврологични клиники и диагностично-консултативни кабинети на УСБАЛНП Св. Наум - гр. София. Набирането на пациентите продължи общо три години (от 2007 г. до 2010 г.). Всички участници в проучването бяха дали писменото си съгласие.

Всички пациенти имаха диагноза мигрена, съгласно критериите на Международното дружество по главоболие от 2004 година.

Беше разработен клиничен фиш, съдържащ основните клинико-демографски характеристики на пациента, който беше попълван от лекар в хода на снемането на подробна анамнеза на заболяването. Въз основа на това беше създадена подробна база данни за болни с мигрена.

За оценка на клинико-демографските характеристики на пациентите с мигрена беше използвана дискриптивна статистика и непараметричен Man Whitney U тест (SigmaPlot 11.2.0.5, Systat. Soft. Inc., Germany, 2008).

Резултати
1. Демографски показатели
1.1. Пол и възраст
В настоящото проучване беше установено, че броят на жените, страдащи от мигрена е значимо по-голям от броя на мъжете. Съотношението между мъже и жени беше 1:5 (18 мъже и 98 жени).

Средната възраст на пациентите беше 38.4±10.3 години. Най-голям беше броят на болните на възраст между 30 и 39 години (36% от пациентите), а най-малък – между 40-49години (14%). Във възрастовия диапазон между 20-29 години и 50-55 години попадат по приблизително 25% от пациентите. Средната възраст при жените беше 39.2±10.5 години, а при мъжете – 34.4±8.1 години.

1.2. Социален статус
Най-голям беше броят на болните, работещи в професионалните сектори “образование” и “търговия и продажби” – по 17.2% от случаите и в двата сектора. Беше установено относително висок брой на пациенти с мигрена и за секторите “администрация и офис дейности” и “счетоводство и финанси” - по 13.8%. Делът на безработните беше относително нисък 4.3%. Не беше установена съществена разлика между броя на болните с висше и средно образование (53% с висше образование и 47% със средно образование).

2/3 от изследваните пациенти с мигрена са съобщили, че не живеят сами (71%), останалите са: 22% - несемейни, 6% - разведени и само 1% - вдовец.

2. Клинични показатели

2.1 Форма на мигрената (епизодична и хронична)
От всички пациенти, включени в настоящото проучване 73% страдаха от епизодична мигрена, а 27% от хронична мигрена (над 15 дни с главоболие месечно, от които поне 8 с характеристика на мигренен пристъп). Не бяха установени статистически значими възрастови разлики между пациентите с епизодична (37.7±10.2 години) и хронична (40.5±10.4 години) мигрена.

Средната месечна честота на пристъпите при болните с хронична мигрена е статистически значимо по-висока (10.4±2.8) в сравнение с тази при болните с епизодична мигрена (5.8±2.5), (ManWhitneytest, p<0.05). Пациентите с хронична мигрена имаха статистически значимо по-висок брой дни с главоболие месечно (средно 17.8±3.1 дни) в сравнение с болните с епизодична мигрена (6.6±2.6 дни), (ManWhitneytest, p<0.05). Беше установено също, че пациентите с хронична мигрена приемат два пъти по-често медикаменти за главоболие (15.2±3.3 пъти месечно) и значимо по-голям брой таблети на месец (26.6±5.8), в сравнение с пациентите с епизодична мигрена (прием на медикаменти – 6.1±2.6 пъти и брой таблети - 11.6±5.3).

2.2. Придружаващи симптоми на мигрената
При 80.2% от изследваните пациенти мигрената се съпътстваше от придружаващи симптоми. Беще установено, че от тях най-често се наблюдава гадене - при 76.7%, дразнене от светлина - при 48.2% и дразнене от шум – при 31.8%. При 26.7% мигрената е съпътствана и от повръщане (Фиг. 1).


 

3. Профил на медикаментозна употреба
3.1. Лечение на пристъпите
Пациентите с мигрена, включени в настоящото проучване съобщаваха за използване на медикаменти за купиране на мигренното главоболие средно 8.57±4.93 пъти в месеца и за прием от 4 до 35 таблетки месечно (средно по 15.61±8.60). Установихме, че пациентите с мигрена не само, че приемат често и голямо количество таблетки, за да тушират мигренозната болка, но също така и комбинират различни видове медикаменти. Една трета от пациентите приемат повече от един вид медикаменти по време на пристъп, като 12.9% от тях комбинират нестероиден противовъзпалителен медикамент (НСПВС) с комбиниран аналгетик, 6.9% смесват комбиниран аналгетик с комбиниран ерготаминов препарат, 1.7% комбинират и двата типа аналгетици, 3.4% приемат обикновен аналгетик едновременно с НСПВС, 1.7% прибягват до „мощен коктейл” от комбиниран аналгетик и НСПВС, заедно с комбиниран ерготаминов препарат и 0.9% приемат НСПВС с комбиниран ерготаминов препарат или смесват НСПВС с двата типа аналгетици. От комбинираните медикаменти най-често бяха използвани тези, съдържащи кофеин и/или комбинация от няколко аналгетични съставки. Беше установено, че от пациентите които комбинират медикаментите по време на пристъп, 91% приемат двойна комбинация, а останалите 9% комбинират 3 различни медикамента по време на пристъп. Останалите две трети от пациентите употребяват само един тип медикаменти: 39.7% от тях приемат само един тип комбиниран аналгетик, 20.7% - само един вид обикновен аналгетик, 10.3% - само НСПВС, а 0.9% приемат единствено комбиниран ерготаминов препарат.

Беше установено, че триптани в комбинация или самостоятелно бяха използвани само от 1.5% от болните, обикновени аналгетици - от 26.7%, комбинирани аналгетици - от 63.8%, НСПВС от 28.4% и ерготаминови препарати от 9.5% (Фиг. 2).



3.2. Профилактично лечение
Установихме, че 32% от пациентите, участващи в настоящото проучване, са провеждали профилактично лечение преди момента на настоящото изследване. Средната продължителност на провежданото лечение беше около 2 месеца, като най-често профилактичното лечение е провеждано с медикаменти от групите на калциевите антагонисти, антиконвулсанти или антидепресанти. От медикаментите за профилактика пациентите съобщаваха като най-често използван Flunarizine (54.1%), следван от Topiramate (27%), Amitriptyline (16.2%) и Propranolol - 2.7% (Фиг. 3). Повечето от болните, провеждали профилактика, съобщиха, че лечението е имало ефект.

 

 

Обсъждане
Триптаните са група съвременни препарати, използвани като средство на лечение при мигренозен пристъп. Те имат сходен механизъм на действие с ерготаминовите алкалоиди, но се различават по бързина на действието и по продължителността на ефекта. Триптаните са агонисти на серотониновите 5-HT1B/1D рецептори. Те повлияват мигренозното главоболие и копират както болката, така и придружаващите вегетативни симптоми. Медикаментите, базиращи се на "triptan" за първи път доказват своята ефективност срещу мигрената през 1993 г. В световен мащаб употребата на триптани в лечението на мигрената варира в широки граници. Според Frediani и съавтори[4], обобщаващи резултатите от многонационално проучване на 1 810 мигренноболни от общо 9 страни, има голямо различие в употребата на триптаните в различните страни. В Швеция например, 50% от мигренно болните използват триптани, но в Гърция само 1%, докато около 11% от всички болни не са запознати с действието на тези медикаменти в лечението на мигрена. Bigal и Lipton посочват, че в САЩ 25-30% от болните приемат редовно триптани за лечение на пристъпите[2].

Беше установено, че триптаните рядко се използват от българските пациенти в лечението на пристъпите на мигрена (само 1.5% от болните), нещо повече, голяма част от изследваните пациенти нямат никаква информация за тези медикаменти. Предполагаме, че една от възможните причини за ограниченото им приложение е високата им цена и у нас малко пациенти могат да си позволят да ги приемат редовно.

За сметка на това обаче, ерготаминовите препарати са добре познати на пациентите в нашата страна и често се използват от тях, като най-широко се използва комбинацията с кофеин. Установихме, че 10% от изследваните пациенти използват медикаменти от тази фармакологична група. Много разпространени сред българските пациенти с мигрена са и различните аналгетични комбинации, които най-често съдържат кофеин и/или смес от няколко аналгетични съставки, взаимно потенциращи ефекта си.

Известно е, че мигренноболните приемат много медикаменти, за да купират главоболието и при тях често се наблюдава медикаментозна злоупотреба. Нашите резултати потвърдиха тази хипотеза.

Беше установено, че болните прибягват до медикаменти около 9 пъти в месеца, а средният брой приети таблетки на месец е около 16. При 23% от изследваните пациенти се наблюдаваше медикаментозна злоупотреба, тъй като приемаха медикаменти над 15 пъти в месеца. Получените данни показаха още, че за да облекчат състоянието си, мигренноболните са склонни да комбинират медикаментите, което прави нежеланите им ефекти още по-изразени. Около 1/3 от изследваните пациенти приемат повече от един вид медикаменти по време на пристъпите. От тях близо 90% приемат двойна, а около 10% тройна комбинация от медикаменти (като не отчитаме комбинациите вътре в самите медикаменти). Би могло да се предположи, че прекомерният прием на медикаменти, особено при тяхното комбиниране, допринася за влошаване на качеството на живот, тъй като води до развитие на лекарствена зависимост, нежелани странични ефекти и не на последно място - до трансформиране на епизодичната мигрена в хронична. Когато след дългогодишна злоупотреба тези пациенти потърсят помощ от специалист, се оказва, че качеството им на живот е силно влошено, имат тежко нарушено функциониране и резистентност към голяма част от медикаментите, използвани за лечение на главоболие, което ги прави трудно податливи към лечение.

Мигрената понякога прогресира с течение на времето. Резултатът от тази прогресия e хронична (трансформирана) мигрена[1]. Епидемиологичните проучвания[3] разкриват, че честотата на хроничната мигрена в общата популация е около 2%, но според Bigal и Lipton[1] тя е в основата на 50% от всички случаи на хронично ежедневно главоболие.

Mathew установява, че прекратяването на медикаментозната злоупотреба не винаги води до подобряване на състоянието на тези болни[5]. Този факт ни дава основание да предполагаме, че най-вероятно за трансформацията играят роля и други фактори като генетични, психологически, поведенчески и други. Точните причини за хронифицирането на епизодичната мигрена, не са известни, но медикаментозната злоупотреба често се посочва като една от тях[5]. Castillo и съавтори посочват, че близо 1/3 от болните с хронична мигрена злоупотребяват с медикаменти[3]. В настоящото изследване, болните с хронична мигрена са около 30%. Установихме, че при всички има данни за злоупотреба с медикаменти, което потвърждава тази застъпвана хипотеза[3,5]

Данните от литературата посочват, че профилактичното лечение намалява бремето на мигрената, като възвръща работоспособността и подобрява качеството на живот на пациента. Въпреки това обаче, профилактичното лечение не се използва масово при пациентите, страдащи от мигрена. Проучване на Bigal и съавтори[2] сочи, че в САЩ само 33% от болните с хронична мигрена и 12% от тези с епизодична мигрена провеждат профилактично лечение, въпреки че това състояние в много от случаите е свързано с временна нетрудоспособност. Във Франция профилактиката обхваща едва само 6.6% от мигренно болните пациенти. Получените в настоящото проучване резултати показаха, че профилактичното лечение на мигрената у нас е добре познато и използвано. От изследваните пациенти с мигрена около 32% са провеждали профилактично лечение, като при повечето от тях лечението е имало ефект.

От медикаментите за профилактика в САЩ най-много се използват антиконвулсанти (невромодулатори), като topiramate - 33%, divalproex sodium и gabapentine - 20%. На второ място се използват бета-блокери (43%) и антидепресанти, от които най-много се използва amitriptyline (33%).

Резултатите от настоящото проучване показват, че у нас най-широко приложение в сферата на профилактиката на мигрената има Flunarizine (54.1%), докато Topiramate е 27%, Amitriptyline - 16.2% и Propranolol - 2.7%, са относително слабо прилагани.

Трябва да се има предвид, че пациентите, взели участие в проучването са насочвани от болнични отделения и диагностично-консултативни кабинети. Следователно, получените от нас резултати не могат да бъдат отнесени към всички мигренноболни в общата популация, които имат вероятно по-редки и по-леки пристъпи. Необходимо е в бъдеще да бъдат изследвани и мигренноболните в общата популация.

КНИГОПИС:

  1. Bigal, M., Lipton, R. Concepts and mechanisms of migraine chronification. Headache, 2008, 48, 1, 7-15.
  2. Bigal, M., Serrano, D., Reed, M., Lipton, R. Chronic migraine in the population: burden, diagnosis, and satisfaction with trеatment. Neurology, 2008, 71, 559-566.
  3. Castillo, J., Muñoz ,P., Guitera, V., Pascual, J. Epidemiology of chronic daily headache in the general population. Headache, 1999, 38, 190-196.
  4. Frediani, F., Martelletti, P., Bussone, G. Measure of negative impact of migraine on daily activities, social relationships and therapeutic approach. Neurol. Sci., 2004, 25, S249-S250.
  5. Mathew, N. Transformed migraine. Cephalalgia, 1993, 13, Suppl.12, 78-83.