Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2011

Профилактика на исхемичните мозъчни инсулти

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р И. Велчева



Поради високата си заболяемост и смъртност мозъчните инсулти придобиват голямо медицинско и социално значение. Първичната им профилактика е свързана с модифициране на рисковите фактори за тяхното развитие: артериална хипертония, тютюнопушене, захарен диабет, асимптомни каротидни стенози, дислипидемия, предсърдно мъждене, промяна в режима на живот и хранене и други. Вторичната профилактика регламентира повлияване на рисковите фактори след прекарани транзиторна исхемична атака или мозъчен инсулт с цел предпазване от рецидив.

Мозъчносъдовите заболявания (МСЗ) се характеризират с висока заболяемост, болестност и смъртност и са една от най-честите причини за тежка инвалидност от заболяванията на нервната система. Около 15% до 30% от преживялите инсулт остават трайно инвалидизирани.

Въпреки успехите в лечението на исхемичните мозъчни инсулти (ИМИ) с тромболиза, смъртността и инвалидността от тях остават високи. През 2010 година в България са заболели от мозъчен инсулт 48876души, от които 42481 били сисхемиченмозъчен инсулт. Смъртността от МСЗ у нас възлиза на 295 на 100 000 население, като по този показател България е на едно от първите места в света. Наблюдава се и тенденция за възникване на мозъчни инсулти в по-млада възраст.

Поради тези причини, първичната профилактика на мозъчните инсулти придобива особено голямо медицинско и социално значение. С нейното приложение може да се намали рискът от мозъчни инсулти с 80%.

Рисковите фактори (РФ) за мозъчен инсулт са класифицирани според възможността да бъдат променяни чрез прилагане на профилактични стратегии: неизменяеми и изменяеми. Групата на неизменяемите рискови фактории включва възраст, пол, ниско тегло при раждане, раса, етнос и генетична предиспозиция.

Към добре документираните рискови фактории за ИМИ принадлежат артериалната хипертония, тютюнопушенето, захарният диабет, асимптомните каротидни стенози, дислипидемията, предсърдното мъждене, сърповидноклетъчната анемия, затлъстяването, непълноценното хранене, намалената физическа активност. Известни са и по-малко добре документирани и потенциално изменяеми РФ като метаболитен синдром, злоупотреба с алкохол, хиперхомоцистеинемия, злоупотреба с медикаменти, хиперкоагулолабилитет, орални контрацептиви, мигрена, обструктивна сънна апнея, повишен липопротеин(а), възпалителни процеси и инфекции.

Първична профилактика на ИМИ се прилага за болните с изменяеми добре и по-малко добре документирани РФ за ИМИ с особен акцент върху болни с множествени, три и повече от три рискови фактори и болни с исхемична болест на сърцето и периферна артериопатия. На първична профилактика подлежат и болните с асимптомни исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение – субклинични МСЗ, при които с невроизобразяващи методи се откриват асимптомна атеросклероза на каротидните артерии, огнищна мозъчна олигемия, асимптомни мозъчни инфаркти, исхемични лезии на дълбокото бяло мозъчно вещество (левкоарайоза) и ограничени мозъчни атрофии.

Артериалната хипертония (АХ) е най-важният и най-разпространеният РФ за ИМИ. Стойностите на артериалното налягане , особено систолното, нарастват с напредване на възрастта. С тяхното повишаване се увеличава и рискът от ИМИ, като при систолна хипертония релативния риск (РР) е 4.0. Установено е, че антихипертензивното лечение с прицелни стойности 140/90mmHg понижава риска от мозъчен инсулт с 32%, като ефектът му не зависи от вида на прилаганите антихипертензивни медикаменти. Използват се диуретици, АСЕ-инхибитори, ангиотензин - рецепторни блокери (АРБ), блокери на калциевите канали или комбинации.

Тютюнопушенето е широко разпространен РФ за ИИ с РР 1,9. То допринася и за повишената смъртност от това заболяване и усилва неблагоприятните ефекти на други РФ като АХ. орални контрацептиви и др. Рискът от инсулт се повишава и при излагане на тютюнев дим (пасивно тютюнопушене). Профилактичните стратегии включват отказ от тютюнопушене, подпомогнат медикаментозно при възможност и прекъсване на излагането на тютюнев дим.

Захарният диабет (ЗД) е независим РФ за ИМИ, който често се придружава от други атерогенни РФ – АХ, дислипидемия и затлъстяване. Епидемиологични проучвания показват, че РР за ИИ при болни със ЗД се колебае между 1.8 и 6.0.

Няма сигурни данни, че стриктният контрол на хипергликемията понижава риска от инсулт. Антихипертензивното лечение при ЗД с АСЕ-инхибитори и АРБ до прицелни стойности 130/80mmHg обаче води до снижаване на този риск. При болните със ЗД и наличие на други РФ за ИМИ лечението със статини понижава риска от мозъчен инсулт с 24% до 48% (CARDS). Може да се използва и монотерапия с фибрати.

Асимптомните каротидни стенози (АКС) са добре документиран РФ за ИМИ и транзиторни исхемични атаки (ТИА). Честотата им при стеснение на съдовия лумен с 50% и повече сред възрастното население се колебае между 2 и 8%, а РР за ИМИ е 2.0. Този риск нараства при прогресиране на стенозата и при съчетанието й с исхемична болест на сърцето (ИБС), други съдови РФ и периферна артериопатия.

При лица с каротидна атеросклероза и нисък риск от ИМИ терапевтичното поведение при АКС под 70% включва медикаментозно лечение със статини до таргетни нива на ЛНП-холестерола под 100mg/dl и под 70mg/dl при придружаващ ЗД, антиагреганти (ацетизал или клопидогрел) и по преценка антикоагуланти и невропротекция. Пациенти на възраст под 75год, с АКС над 70%, периоперативен риск от ИМИ или смъртен изход под 3% и очаквана преживяемост над 5 год. са подходящи за каротидна ендартеректомия (КЕ). Прилагането на КЕ води до понижаване на петгодишния риск от ИМИ с около 50%, като ползата от КЕ при жени остава несигурна. Проведените досега сравнителни многоцентрови проучвания не показват предимство на поставянето на стент пред ендартеректомията.

Болните с АХ, ЗД и АКС са с повишен риск от развитие на когнитивни нарушения, поради което към основното профилактично лечение при тях е подходящо назначаване на невропротективно лечение с винпоцетин, ницерголин, пентоксифилин или пирацетам.

Показано е, че при наличие на дислипидемия високите плазмени концентрации на общия холестерол (ОХ) са свързани с повишен риск от мозъчен инсулт, като всяко повишение на ОХ с 1,25mmol/l води до нарастване на риска от ИИ с 25%. Ниските концентрации на ОХ се асоциират с 3-кратно повишен риск от мозъчен кръвоизлив. Рискът от мозъчен инсулт е висок и при снижен HDL -холестерол при мъже.

С мета-анализ на рандомизирани и контролирани с плацебо изследвания е установено, че при болни с исхемична болест на сърцето (ИБС) или ЗД статините понижават риска от ИМИ с 21% , като техният ефект е свързан със снижаване на прогресията на атеросклерозата. При болни с ИБС статини се препоръчват дори когато плазмените концентрации на LDL-холестерола не са повишени.

Хроничното неревматично предсърдно мъждене (ХНПМ) води до 4 - 5-кратно увеличение на риска от мозъчен инсулт, като индивидуалният риск е свързан с възраст над 75 години, наличие на придружаващи АХ и/или ЗД и абнормни промени от ЕКГ и ехокардиографията. При тези високорискови пациенти с ХНПМ се препоръчва антикоагулантно лечение с поддържане на INR между 2.0 и 3.0. При болни под 65 год. без други РФ за ИИ профилактиката се провежда с ацетизал. На пациенти с противопоказание за лечение с антикоагуланти може да се назначи комбинация на клопидогрел с ацетизал при отчитане на риска от кървене. При болните с ХНПМ трябва да се следи и своевременно коригира кръвното налягане, а също и други сърдечни заболявания: клапни пороци, нестабилна стенокардия, хронична стабилна стенокардия, миокарден инфаркт.

При деца със сърповидноклетъчна анемия, които са с повишен риск от развитие на мозъчен инсулт трябва да се провежда редовно транскраниална доплерова сонография с оглед преценка на трансфузионна терапия.

Профилактиката на ИИ при лица със затлъстяване, особено абдоминално, изисква назначаване на диета за нормализиране на телесното тегло (ИТМ 18,5-24,9kg/m2 и обиколка на талията 101,6cm за мъже и 88,9 cm за жени). При непълноценно хранене се препоръчва ограничаване на употребата на готварска сол до 2,34 g дневно и приемане на калий до 4.7 g дневно; ограничаване на употребата на наситените мастни киселини, приемани с храната, ежедневна консумация на плодове и зеленчуци. Препоръчва се бързо ходене най-малко 30 min дневно или други физически упражнения. При лица с хиперхомоцистеинемия в менюто се включват храни, богати на фолиева киселина, Vit B6 и Vit B12 – зеленчуци, плодове, месо, риба, житни и други зърнени продукти. Могат да бъдат назначени и самите витамини, въпреки че ефективността им като профилактично средство при ИМИ не е достатъчно изяснена. Консумацията на алкохол трябва да се ограничи до 1 питие дневно за жени и 2 за мъже, а лицата злоупотребяващи с наркотици и психостимуланти да се насочат за консултация към специалист нарколог. Не се препоръчва употреба на орални контрацептиви при жени с придружаващи други РФ за ИМИ: АХ, мигрена, тютюнопушене и др. Поради доказаната връзка на мигрената с риск от ИМИ се препоръчва лечение с цел редуциране на честотата на мигренните пристъпи. Неясен е ефектът от лечението на отделните компоненти на метаболитния синдром, както и насънната апнея върху снижението на риска от ИМИ. При болни с хронични възпалителни процеси и високи стойности на С-реактивен протеин е показано лечение със статини с цел снижаване на този риск (JUPITER). При пациентите с риск от ИМИ се препоръчва ежегодна ваксинация против грип.

Ацетизал може да бъде полезен за първична профилактика на ИМИ при жени, когато рискът от ИМИ превъзхожда риска от лечението; не се препоръчва употребата му като профилактично средство при мъже.

Въпреки че първичната профилактика има най-голямо значение за предпазване от мозъчен инсулт, провеждането на ефективна вторична профилактика е също важно. Около 30% от инсултите настъпват при лица с прекарани транзиторна исхемична атака (ТИА) или ИМИ, а над 50% - при пациенти с предшестващо съдово заболяване. Рискът от рецидив е особено голям при мозъчни инсулти, свързани с атеросклероза на големите артерии. Повторният инсулт протича по-тежко и по-често води до съдова деменция. Ето защо вторичната профилактика трябва да започне веднага след прекарания съдов инцидент. За болните с ТИА рискът от последващ инсулт може да се оцени чрез ABCD скала. Вторичната профилактика на ТИА или ИМИ може да се разглежда като профилактика на острия стадий в рамките на първите 90 дни след съдовия инцидент, последвана от продължителна профилактика.

Профилактиката на острия стадий включва антиагрегантно и антихипертензивно лечение, каротидна ендартеректомия (КЕ). Още по-добър (18%) е ефектът от съчетанието на ацетизал с клопидогрел. Високоефективна е и КЕ в рамките на 2 седмици след ТИА при пациенти със симптомна каротидна стеноза (СКС). Провеждането на КЕ при симптомни каротидни стенози над 70% след ТИА или ИМИ е абсолютно показано, а при стенози 50-69% е препоръчително. Периоперативният риск от ИМИ или смъртен изход трябва да е под 6%. Като алтернатива на КЕ при симптомни пациенти с риск от усложнения от ендоваскуларната интервенция се прилага каротидно стентиране (КС). Показанията са редуциран диаметър на лумена над 70% и очаквана честота на перипроцедурни усложнения под 6%. При пациенти без противопоказания за ранна реваскуларизация се препоръчва провеждане на КС до 2 седмици след прекарани ТИА или лек неинвалидизиращ ИМИ.

Продължителната вторична профилактика започва след 24-я час от началото на ТИА или ИМИ. Антихипертензивният медикамент подлежи на индивидуален подбор. Обсъждат се АРБ, АСЕ-инхибитори, диуретици. Препоръчва се снижение на артериалното налягане с 10/5 mmHg. Съвременни проучвания разкриват голямото значение на вариабилността на кръвното налягане и на епизодичната хипертония като РФ за ИМИ. Тази вариабилност се редуцира с прием на блокери на калциевите канали и диуретици и се увеличава от бета блокери.

Антитромботичното профилактично лечение при некардиоемболични ИМИ се провежда с ацетизал 50 до 325 mg или клопидогрел 75mg дневно. Приемът на ацетизал снижава риска от повторен инцидент с 13%. Още по-добър (18%) е ефектът от съчетанието на ацетизал с дипиридамол. Подборът на антиагрегантите е индивидуален.

При ИМИ с кардиогенен емболизъм (най-често при предсърдно мъждене) се препоръчва антикоагулантно лечение с антагонист на витамин К или с поддържане на INR между 2.0 и 3.0. На пациенти с противопоказание за прием на орални антикоагуланти се предписва ацетизал. По-нови проучвания показват добър профилактичен ефект с инхибитори на фактор Ха и на тромбина.

Съществено значение във вторичната профилактика на мозъчните инсулти има повлияването на дислипидемията чрез модифицирането на плазмените липиди. Мета-анализ на проучванията със статини е показал, че техния прием води до снижение на риска от инсулт с 18% и на смъртността от рецидивиращ инсулт с 13%. Установено е също, че снижаването на ЛНП-холестерола с 1 mmol/l е свързано с 21% редукция на риска от инсулт. Проучването SPARCL е доказано 16% снижение на рецидивите на мозъчен инсулт и 35% снижение на коронарните инциденти при приложение на аторвастатин. Рискът от инсулт намалява с 28% при достигане на 70mg/dL(1.8 mmol/l) ниво на ЛНП-холестерол в сравнение с концентрация от 100 mg/dL. Мета-анализ на всички статинови проучвания показва 16% снижение на риска от инсулт и 20% на комбинирания риск от инсулт, миокарден инфаркт и съдова смърт. Снижение на повишени нива на триглицеридите се осъществява с фибрати, а повишението на ниския ЛВП-холестерол – с никотинова киселина.

Провеждането както на първичната, така и на вторичната профилактика на ИМИ изисква осъществяване на мултидисциплинарен подход с проследяване на болните от общопрактикуващ лекар и консултации с ендокринолог, кардиолог и невролог. Целесъобразно е селективното ултразвуково скриниране на определени високо рискови болни, при които вероятността за идентифициране на АКС е голяма.

Успехите на първичната профилактика на исхемичните инсулти в голяма степен зависят от мотивираното участие на болния при нейното осъществяване. В тази връзка важно значение има провеждането на постоянни здравнообразователни програми за запознаване на населението и на застрашените от мозъчен инсулт с рисковите фактори за възникването му и с възможностите за тяхното отстраняване. Болните трябва да бъдат насърчавани към самоконтрол на телесното тегло, кръвното налягане и вредните навици – тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, физическа неактивност, нерационално хранене и други. С тази цел се дават съответни препоръки от общопрактикуващия лекар и невролог в лични контакти и чрез медиите; използват се беседи, лекции, брошури и други. Периодичните контролни прегледи от общопрактикуващия лекар и невролог могат да мотивират болните за сътрудничество при отстраняването или смекчаването на рисковите фактори за мозъчен инсулт.

Съществени резултати от първичната профилактика на исхемичните инсулти могат да се очакват след по-дълъг период от време, не по-кратко от 5 години. Те се проявяват в намаляване на заболяемостта и смъртността от исхемични инсулти с 80% и понижаване на заболяемостта от съдови когнитивни нарушения и съдова деменция. Провеждането на профилактика ще доведе до намаляване на обществените разходи за медицинското и социално обезпечаване на болните с исхемични инсулти и съдова деменция. Ще се подобри качеството на живот и удължаването на творческата активност на възрастното население. Съществените резултати от вторичната профилактика са намаляване на честотата на рецидивите на ТИА и ИМИ, съкращаване на разходите за болните с прекаран мозъчносъдов инцидент, забавяне ня появата на съдовите когнитивни нарушения.

 

 

КНИГОПИС:

  1. Национален консенсус за ултразвукова диагностика и поведение при екстракраниална каротидна патология. Ред. Е. Титянова, Б.Стаменов, К. Гиров, И. Петров, И. Велчева. Невросонография и мозъчна хемодинамика, 7, 2011, 1, 64-83.
  2. Хаджиев, Д., Велчева, И., Николова, Г. Принципи на първичната профилактика на исхемичните инсулти. Мозъчносъдови заболявания, 15, 2008, 1, 5-14.
  3. Goldstein, L. B., Bushnell, C. D., Adams R. J. et al. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. Stroke, 42 ,2011, 517-584.
  4. Furie, K. L., Kasner, S. E., Adams, R. J. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke,42, 2011, 227-276.
  5. Brott, T. G. Halperin, J. L. S. Abbara, S. Et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary. J NeuroIntervent Surg 3, 2011, 100-130.
  6. Peter M Rothwell, Ale Algra, Pierre Amarenco. Medical treatment in acute and long-term secondary prevention after transient ischaemic attack and ischaemic stroke. Lancet 2011; 377: 1681–92.