Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2011

Хранене на кърмачета и малки деца до 2-годишна възраст

виж като PDF
Текст A
Д-р Аницвете Ничева, педиатър



Ниската честота на изключителното кърмене и кратката му продължителност, ранното захранване и неправилните практики на захранване с храни с недостатъчно съдържание на есенциални микронутриенти, железният дефицит и анемията след 6-месечна възраст са актуални проблеми, свързани с храненето на кърмачетата и малките деца. СЗО и UNICEF препоръчват изключително кърмене до 6-месечна възраст и захранване от шестия месец на фона на оптимално продължаване на кърменето.

Храненето на кърмачетата и малките деца е от първостепенна важност за растежа, здравния статус, физическото и нервно-психическото им развитие. СЗО препоръчва начало на кърменето през първите часове след раждането, изключително кърмене 6 месеца, своевременно захранване от 6-ия месец и кърмене с оптимална продължителност.

Хранене на кърмачето според приема на мляко

  • Естествено (изключително кърмене или преобладаващо кърмене).
  • Смесено хранене (при недостатъчно кърма кърмачетата се дохранват с адаптирано или краве мляко).
  • Заместващо (изкуствено) хранене - с адаптирани млека, краве мляко.


Изключително кърмене означава прием единствено и само на майчино мляко за първите най-малко 4 месеца, препоръчително за първите 6 месеца от живота, без прием на други храни и напитки, включително вода, като при необходимост се приемат сиропи от витамини, минерали или лекарства. Приема се, че кърмата задоволява нуждите от течности, енергия и хранителни вещества през първите месеци от живота на кърмачето. На практика у нас и в други европейски страни се практикува по-често преобладаващото кърмене с ранно въвеждане на сок, вода и захранващи храни.

През 90-те години СЗО и UNICEF създават програма за защита, насърчаване и подкрепа на кърменето, а по инициативата на WABA (Световен алианс за активна подкрепа на кърменето) от 1992 г. всяка година в 120 страни по света се чества Световната седмица на кърменето с цел възраждане и възстановяване практиките на кърмене.

Предимства на естественото хранене
1. Майчиното мляко е най-физиологичната форма за хранене на доносени кърмачета, отговаря на физиологичните особености за храносмилане и резорбция и на нуждите на кърмачето за растеж и развитие.
2. Висока енергийна стойност на зрялата кърма 70 kcal/100 ml или 292 kJ/100 ml.
3. Майчиното мляко съдържа белтъци, мазнини и въглехидрати в балансирано съотношение.
4. Съдържанието на протеини е относително ниско и съответства на ензимите на храносмилателната система на кърмачето. Протеините на кърмата са с пълноценен аминокиселинен профил.
5. Съотношението казеин-суроватъчен протеин в кърмата е 1:2 за разлика от кравето мляко, където казеинът е основният белтъчен компонент в съотношение към суроватъчния протеин 4:1.
6. Мазнините са с добра резорбция и с относително високо съдържание на ПНМК, вкл. линоленова киселина. Триглицеридите са основна форма на липидите в кърмата.
7. Съдържанието на въглехидрати е относително високо. Въглехидратите са представени основно от лактоза. В по-малък процент - 15-20% от общото количество въглехидрати, са галактоолигозахаридите.
8. По-дълго кърмените деца са с понижен риск от изява на атопичен дерматит или на хранителна алергия.
9. Кърмата съдържа противоинфекциозни фактори - секреторен IgА, лизозим, лактопероксидаза, лактоферин, клетъчни елементи, антитела, антистафилококов фактор и антиадхеренти, специфични белтъци, свързващи фолиева киселина, вит. В12 и др.
10. Кърмата съдържа растежни фактори и хормони, които подпомагат растежа и развитието на кърмачетата.
11. Нуклеотидите (нискомолекулни прекурсори на ДНК и РНК) са с положителен ефект върху имунните функции и липидния метаболизъм.
12. Кърмата съдържа пре- и пробиотици. Lactobacilus bifidum има бифидугенно действие и е естествен антагонист на патогенната чревна флора. Въглехидратите, представени предимно от лактоза, заедно с комлекс от олигозахариди и гликопептиди, имат пребиотичен ефект - спомагат за доминиране на полезните бифидо- и лактобактерии в чревната флора, намаляват риска от дисбиоза и стомашно-чревни инфекции.
13. Кърмата е с по-нисък осмолалитет и е по-малка опасността от хипертонична дехидратация.
14. Съдържанието на минерали е относително ниско. Микроелементите и витамините са с добра резорбция. Недостатъчно е количеството на вит. Д и вит. К. За профилактика на рахит в България на всички здрави и доносени кърмачета от края на първия месец се препоръчва даването на вит. Д3.
15. Кърменето допринася за създаване на емоционална връзка между майката и кърмачето и влияе позитивно върху нервно-психическото развитие на детето.
16. Кърменето, освен че е най-физиологичната форма за хранене на кърмачето, е и икономически по-изгодно.
Табл. 1.


Вид мляко

Протеини g/100 ml

Мазнини g/100 ml

Въглехидрати
g/100 ml

Минерални соли g/100 ml

Вода
g/100 ml

Енергия
kcal/ 100 ml

Кърма

1.1

3.9

7.2

0.21

88

74 kcal

Краве мляко

3.5

3.0

4.7

0.74

88

67 kcal


На Табл. 1е показан съставът на майчиното и на кравето мляко.

Физиология на лактацията

  • Наличие на коластра в първите 4-5 дни.
  • Преходно мляко от 5-6-ти ден до 11-12-ти ден.
  • Зряла кърма след втората седмица.


Коластрата е в малки количества, но съдържанието на белтъци е 4-5 пъти по-високо от това в кърмата, представено от албумини и глобулини. От протеините до 50% достига съдържанието на секреторен IgA. В коластрата се съдържат полиненаситени мастни киселини, ензими, липаза и ниско съдържание на мазнини и въглехидрати. Енергийното съдържание на коластрата е 56 kcal/100 ml.

Преходната кърма се характеризира с по-голямо количество и малко по-високо (60 kcal/100 ml) енергийно съдържание в сравнение с коластрата. В преходната кърма е повишено съдържанието на въглехидрати, масти и е понижено съдържанието на белтъци.

Зрялата кърма е налична към втората седмица след раждането. Редовното поставяне на гърда и кърмене с достатъчна продължителност осигурява добра лактация. Отделя се пролактин, който стимулира образуването на кърма.

Майките трябва да бъдат подготвени за лактация от женската консултация. Поставянето на гърда се препоръчва да става по възможност още през първия час след раждането. Кърмещите майки не трябва да спазват отслабващи диети, но е желателно да избягват консумацията на шоколад, подправки и храни, които могат да предизвикат долно-диспептичен синдром у кърмачето. Избягва се приемът на медикаменти по време на кърмене, тъй като лекарства от групата на барбитуратите, сулфонамидите, антибиотиците и други преминават в майчината кърма.

Най-честите причини за недостатъчно лактация се дължат на грешки в начина на кърмене, на негативни психо-емоционални въздействия, на недостатъчен прием на храна и течности от майката или на заболявания на детето и отказ от сучене.

СЗО, УНИЦЕФ и други международни организации подкрепят т.нар. свободно хранене на кърмачето - ad labium - толкова често и толкова продължително, колкото бебето пожелае. Свободното хранене се препоръчва и от методичното указание №7, приложение 2, на МЗ в България от 7.07.2000 г.

На практика повечето майки кърмят през определени интервали. В кърмаческа възраст стомахът се изпразва за 2 до 3 часа, което определя и продължителността на интервалите между храненията:

  • за 1-мес. възраст - 7 пъти през 3 ч.
  • от 2-ри до 4-ти мес. - 6 пъти през 3 ч.
  • от 5-ти до 10-ти мес. - 5 пъти през 3 ч. 30 мин.
  • от 10-ти до 12-ти . мес. - 4-5 пъти през 4 ч.

Количеството мляко за еднократно хранене на кърмачето се съобразява с физиологичните особености на храносмилателната система. Обемът на стомаха на кърмачето постепенно нараства с възрастта. При новороденото е 15-25 ml, на седмия ден - 60 ml, на 1 месец - 120 ml и нараства на 250-300 ml на едногодишна възраст. Затова новороденото приема само 10-20 ml коластра на кърмене първите два дни, 20-30 ml на 3-ти до 5-ти ден след раждането, 50-60 ml на хранене през втората седмица и постепенно количеството се увеличава с възрастта в месеци.

Количеството кърма за еднократно хранене се определя спрямо възрастта и теглото на кърмачето. Кърмачета на 1 мес. възраст трябва да получават количество мляко за 24 часа съответно на 1/5 от теглото им, от 2 до 4 мес. възраст - 1/6 от теглото, от 4 до 6 мес. - 1/7 от теглото, над 6 мес. възраст - 1/8 от теглото.

Често срещани проблеми при кърмачета

  • Гастро-езофагеален рефлукс (ГЕР) - изразява се в повръщане и „синдром на мократа възглавница”. При недоносени кърмачета се наблюдава по-често. При здрави кърмачета може да се дължи на функционална незрялост на долния езофагеален сфинктер (ДЕС). Препоръчва се позиционно лечение - кърмачето се поставя под наклон от 30-45º в легнало положение, храната се сгъстява с клей от рошкови, за тази цел има подходящо разработени адаптирани млека. В 80% от случаите физиологичният ГЕР преминава към 8-12-месечна възраст. При профузни повръщания, аспирации на мляко, изоставане във физическото развитие, недостатъчно наддаване на тегло и анемия, рефлуксът е най-вероятно патологичен. Изисква се изключване на хипертрофична пилорна стеноза, ахалазия на кардията, хиатална херния, атрезия или стеноза в областта на хранопровода, дуаденума или с друга локализация. Такива случаи налагат образно изследване и изясняване на причините. Повръщане се наблюдава и при алергия към протеините на кравето мляко, при гастроентерит, пиелонефрит, надбъбречна недостатъчност, метаболитни заболявания, което разширява диференциалната диагноза на повръщането.
  • Колики - чест проблем при нормално развиващи се бебета. Характеризират се с пароксизмален продължителен плач следобед или късно вечер, когато се натрупва по-голямо количество неразградена лактоза. При кърмачета от втората седмица до 3-4-ти месец физиологичният лактазен дефицит води до лактозна ферментация. Отделят се млечна киселина, късоверижни мастни киселини, СО2, Н2 и Н2О. Образуват се пяна и газ, които не могат да се абсорбират и трудно се отделят. Раздуването на чревната стена заедно с чревните контракции предизвиква болка, изразяваща се в колика. За отделянето на образуваните газове в чревния тракт се използва Simethicone и други симптоматични средства, като съдържащи анасон и ким, чай за бебета. Препоръчва се и добавянето на ензима лактаза към млякото на кърмачето, най-често под форма на капки Colief. С възрастта коликите преминават, обикновено след 4-5-ти месец с преодоляване на лактазната незрялост и при започване на захранване на кърмачето със зеленчукови и плодови пюрета.

Енергиен внос с храната при кърмачетата
През първата година 60% от вноса на енергия с храната се изразходва за основна обмяна (около 230 kJ/kg), 15% за растеж и развитие (63 kJ/kg), 15% за двигателна активност, 3-4% за поддържане на телесната температура и 5-6% за храносмилане и резорбция.

Енергийният внос с храната трябва да съответства на дневните енергийни нужди за кърмачето, които са 120 kcal/kg през първия триместър, 110 kcal/kg от трети до шести месец, 100 kcal/kg от шести до девети месец и 95 kcal/kg за последния триместър до 1-год. възраст.

Заместващо (изкуствено) хранене на кърмачето

  • Конкуренцията между фирмите производители на адаптирани млека води до подобряване на качеството, оптимизиране на състава и разширяване на предлаганата гама млека за кърмачета в определена възраст.
  • Масовото производство и реклама на адаптираните млека стимулират тяхната консумация и влияят негативно на продължителността на кърмене. Част от майките още през първите 3-4 мес. бързо се отказват от кърмене и приемат за по-лесно да хранят децата си с адаптирано мляко, отколкото системно да полагат усилия за максимално стимулиране на кърменето.
  • Адаптираните млека се разработват на база най-близко съдържание на белтъци, мазнини и въглехидрати до това в майчиното мляко.
  • Адаптираните млека допълнително се обогатяват с необходимите за растеж и развитие витамини и микроелементи, както и с пробиотици - бифидобактерии за оптимиризане на чревната флора.
  • Новите генерации млека за кърмачета са обогатени с полиненаситени мастни киселини - линолова, алфа-линоленова, докозахексаенова и арахидонова киселина. Добавянето на докозахексаенова киселина (ДНА) и арахидонова киселина (ARA) благоприятства развитието на мозъка, на зрението и модулирането на добър имунен отговор. Алфа-линоленовата киселина (ALA) е омега-3 мастна киселина, линоловата киселина е омега-6 мастна киселина. Препоръчваното съотношение на омега-6 към омега-3 мастни киселини е 7:1. Алфа-линоленовата киселина се метаболизира до дълговерижната докозахексаенова киселина (ДНА), която е важен елемент за изграждане на клетъчните мембрани, особено тези на нервните клетки и на ретината. Оптималното съотношение на омега-6 към омега-3 мастни киселини допринася за по-добрия синтез на ДНА от АLA и така спомага за съзряването на нервната система и зрението.
  • Протеиновият профил на адаптираните формули е близък до този на кърмата с необходимото съотношение на казеин-суроватъчен протеин.
  • За деца с алергия към протеините на кравето мляко са разработени хипоалергенни млека на база хидролизат на суроватъчния протеин, с късоверижни аминокиселини, без казеин и бета-лактоглобулин.

Заместващо хранене с краве мляко

  • Кравето мляко не е подходящо да замести кърмата, тъй като е с по-различен баланс на хранителни вещества. То съдържа повече белтък, натрий и калий, както и недостатъчно желязо, вит.Е и полиненаситени мастни киселини.
  • Съдържанието на белтък в кравето мляко е 3.5 g/100 ml, а в кърмата – 1.1 g/100 ml. Количеството на белтъци в кърмата е достатъчно и отговаря на физиологичните нужди на кърмачето. Аминокиселинният спектър на женското мляко е пълноценен, за разлика от този на кравето мляко.
  • В кравето мляко е високо съдържанието на казеин. Отношението казеин-лактоалбумин е 85:15 в кравето мляко, а в майчината кърма е 40:60.
  • Кравето мляко съдържа бета-лактоглобулин, който е чужд белтък за детския огранизъм и действа като мощен алерген.
  • В кравето мляко липсват лизозим, лактоферин и секреторен IgA.
  • Мазнините са представени основно от наситени мастни киселини - около 65%. В кравето мляко съдържанието на линолова киселина е ниско.
  • Кравето мляко е бедно на желязо, на вит. Д, А, С, Е и РР.
  • Съдържа по-голямо количество витамини от гр. В и вит. К в сравнение с кърмата. Киселото мляко съдържа пробиотици от живи млечнокисели бактерии, които подтискат патогенната чревна флора и подобряват чревния мотилитет.
  • Прекалено ранното включване на краве мляко е рисков фактор за развитие на желязодефицитна анемия. СЗО препоръчва прием на кисело мляко като захранваща храна след 9-месечена възраст.
  • До 1-годишна възраст не трябва да се дава козе и овче кисело мляко, както и прясно мляко поради риск от развитие на специфични алергични или автоимунни реакции.
  • До 2-годишна възраст не е подходящо даването на нискомаслени и обезмаслени млека и млечни продукти, тъй като мазнините са важен източник на енергия и мастноразтворими витамини за малкото дете.

Захранване на кърмачето
Въпреки високата биологична стойност на кърмата и адаптираните млека, след определена възраст те не задоволяват оптималните нужди за растеж и развитие на кърмачето. СЗО, Европейската и Американска педиатрични асоциации препоръчват начало на захранване на кърмачетата от 6-ия месец. Според правилата на захранване по СЗО и в България захранването трябва да започне при напълно здраво дете, да се подхожда индивидуално, постепенно да се въвежда и увеличава количеството на приетата захранваща храна.

Правилата за захранване на кърмачета препоръчват:

  • Захранването да се провежда постепенно с въвеждане на плодов сок, пюрета и каши.
  • Въведената в малко количество храна да се дава в началото на храненето и след това кърмачето да се дохранва с мляко.
  • Новата храна да се внася постепенно - първия ден 1 чаена лъжичка, втория - две и така за една седмица се увеличава количеството до необходимото за тази възраст.
  • Включва се по една храна седмично, желателно сутрин или на обяд, за да се наблюдава детето за евентулана проява на хранителна алергия.
  • Ако детето отказва новата храна, тя временно се спира. Опитва се с друга, близка по състав.
  • Глутенсъдържащи каши не се дават до 6-мес. възраст с оглед избягване развитието на непоносимост към глутена.
  • Не се добавя допълнително захар или сол в захранващите храни. СЗО не препоръчва добавяне на сол към домашно приготвените храни за захранване на кърмачета.
  • За приготвяне на сокове, пюрета и каши трябва да се използват висококачествени, зрели, незагнили, еколологично чисти хранителни продукти.

Примерна схема за захранване на кърмачетата в България:

  • от 2-ри месец - сок от ябълка, морков.
  • от втората половина на 4-ти месец - зеленчуково пюре, плодово пюре.
  • от края на 5-ия месец еднодневното меню включва млечно-плодова каша, към зеленчуковото пюре се добавя през ден по ¼ сварен яйчен жълтък, който при добра поносимост постепенно се увеличава до един.
  • от 6-ти месец през ден пюрето е с месо, от 7-ми месец сутрешното хранене може да се замени с попара със сирене и сухар.
  • от 8-ми месец на обедното хранене се добавя 50 ml булъон.
  • от 8-9 месец обедното хранене със зеленчуково пюре може да се замени със супа с месо и надробен хляб.
  • от 10-12-ти месец се въвежда преходна храна, но млякото продължава да доставя 50% от необходимата енергия.

Препоръчваната схема на захранване предопределя ранното захранване на кърмачетата у нас, докато СЗО и международните организации апелират за изключително кърмене до 6 мес. и захранване от 6-мес. възраст на фона на оптимално продължаване на кърменето.

Неблагоприятни ефекти на ранното захранване преди 4-мес. възраст:

  • Пренатоварване на обмяната и незрелите ензимни системи на кърмачето.
  • Създава тенденция майчината кърма да бъде изместена от захранващите храни и предразполага отбиване на кърмачето.
  • Създава риск от задавяне и аспирация на по-гъста храна.
  • При липса на стерилни условия бебетата са изложени на микробни агенти от потенциално замърсени храни и течности, което допринася за диария и хранителни дефицити.
  • Повишава се рискът от алергични реакции и малабсорбция на фона на незрялост на стомашно-чревния тракт на кърмачето.

Неблагоприятни ефекти на късното захранване след 7-мес. възраст:

  • Недостатъчен внос на хранителни вещества, енергия и на микронутриенти.
  • Забавяне на растежа, малнутриция.
  • Микронутриентни дефицити.
  • Желязен дефицит и желязодефицитна анемия.
  • Повишен риск от инфекции с протрахирано и по-тежко протичане.

Хранително разнообразие
СЗО препоръчва в периода на захранване и след това (6 мес. до 2 год.) минимално хранително разнообразие с ежедневна консумацията на продукти от 4 и повече хранителни групи:

  • Млечни продукти (мляко, сирене, кашкавал).
  • Месо, риба, пилешки черен дроб.
  • Яйца и яйчни продукти.
  • Зърнени храни, картофи.
  • Варива и ядки.
  • Богати на вит. А плодове и зеленчуци.
  • Други плодове и зеленчуци.

Балансирано хранене

  • Прием на белтъци, мазнини и въглехидрати в необходимото съотношение и количество.
  • При кърмачета до 1 год. възраст ориентировъчно се препоръчва прием на въглехидрати 95 g/дневно, белтъци 10-15%, мазнини 30 g/дневно.
  • Балансираното хранене от 1 до 3-год. възраст определя съотношение 1:2:3 на белтъци, мазнини и въглехидрати или съответно 10-15% белтъци, 30-40% мазнини и 45-50% въглехидрати.

В края на първата година кърмаческата храна се замества с преходна. Хранителният режим става четирикратен през 4 часа или петкратен с 3 основни хранения и две междинни закуски. В началото на първата година детето има осем млечни зъба. Това му позволява през втората година да приема храна с по-гъста консистенция, едро смляна или на малки парченца. След 18-мес. възраст детето има кътни зъби, с които дъвче по-добре. Преходното хранене се замества с обща храна. Четирикратното хранене през четири часови интервали или петкратното хранене с три основни хранения и две междинни закуски осигурява пълно изпразване на стомаха до следващото хранене и е важна предпоставка за добро храносмилане и добър апетит.

Актуални проблеми, свързани с храненето и хранителния статус на кърмачетата у нас:

  • Ниска честота на изключително кърмене.
  • Кратка продължителност на кърмене.
  • Ранно захранване, неправилни практики на захранване.
  • Ниска хранителна плътност на микронутриенти в захранващите храни.
  • Широко разпространение на анемия след 6-мес. възраст.
  • Поднормено тегло и изоставане в растежа.
  • Наднормено тегло и склонност за затлъстяване в по-късна възраст.

Оптимизиране на храненето на кърмачетата и малки деца
Изискванията за храненето на кърмачетата и малките деца трябва да отговарят на Националните препоръки за хранене на децата в България и на Глобалната стратегия на СЗО и УНИЦЕФ за хранене на кърмачетата и малки деца.

Глобалната стратегия на СЗО и УНИЦЕФ за хранене на кърмачета и малки деца цели да подобри хранителния и здравен статус, растежа и развитието на децата с оптимизиране на храненето. Промоция на изключителното кърмене до 6-мес. Възраст и продължаване на кърменето минимим до 1-год. възраст на фона на своевременно и правилно захранване от 6-ия месец и преминаване след това към преходно и общо хранене с балансиран хранителен прием на есенциални нутриенти и микронутриенти.

КНИГОПИС:

1. WHO, Michaelsen K, Weaver L, Branca F, Robertson A., Feeding and nutrition of infants and young children, Guidelines for the WHO European regions with emphasis of former Soviet countries, WHO Regional Publications, European Series, № 87, 2003.
2. World Health Organization, Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding, Report of an expert consultation, Geneva, Switzerland, 28-30.03.2001.
3. World Health Organization, UNICEF, Global strategy of infant and young children feeding, Geneva, WHO, 2003.
4. WHO, Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child, World Health Organization, 2001.
5. Бобев Д., Генев Е., Педиатрия, учебник, 3то издание, София, Арсо, 2001.
6. Министерство на здравеопазването, Наредба 23 за физиологичните норми за хранене, ДВ, бр.63, 2005.
7. Петрова С., Рангелова Л., НЦООЗ, МЗ, Национален план за действие „Храни и хранене” 2005-2010, Препоръки за здравословно хранене на кърмачета, София, 2008.