Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2011

Кашлицата - чест симптом в детска възраст Особености, подходи и необходими проучвания

виж като PDF
Текст A
Гергана Форева, Радост Асенова, Любима Деспотова-Толева



С финансовата подкрепа на фонд Научни изследвания
Проект Научно-изследователски център по детско здраве, грант № ДО 02-349/29.12.08

Кашлицата е един от най-честите симптоми, които водят пациентите за консултация. Кашлицата е мощен физиологичен механизъм за очистване на дихателните пътища от чужди материи и излишни секрети. Тя е рефлекторен отговор в резултат на дразнене на окончанията на нервус вагус и нервус глософарингеус, разположени в лигавицата на дихателните пътища. Значително рецепторно поле е и плеврата. В алвеолите не се поражда кашличен рефлекс. Към специфичните дразнители се отнасят аспирирани чужди тела, вдишани частици прах или химически вещества, оток, хиперсекреция, възпалителна реакция, възникнала в резултат на инфекциозен или алергичен процес[1].

Кашлицата е защитен механизъм на дихателната система, но и спомага за разпространението на въздушно-капковите инфекции и със сигурност е много досадна за страдащия. Кашлицата е чест симптом. Може би именно по тази причина лекарите имат твърде различно отношение и подход към симптома - от пренебрегване до отдаване на твърде голямо значение с последващи изследвания и терапии.

В САЩ се регистрират 29.5 милиона посещения годишно, а в Австралия - 1.38 милиона посещения годишно в първичната медицинска помощ (ПМП) със симптома кашлица[11]. Още от средата на миналия век е доказана и се проявява ясната епидемиологична тенденция честотата на инфекциите на горните дихателни пътища и неизменно свързания с тях симптом кашлица да бъде средно два пъти по-висока при децата в сравнение с възрастните[14].

Съществуват различия в епидемиологията на симптома в рамките на приетата детска възраст от 0 до 18 години, като най-често проявите му са във възрастовия период между 2 и 6 години и постепенно намалява в ранна училищна и младежка възраст. В проучвания честотата варира между 4.8 и 10.4% сред учениците[9]. Тези епидемиологични различия са предпоставени от анатомични (зрелост на дихателните пътища, структура на гръдната стена) и физиологични особености (развитието на дихателния рефлекс, включване на съзнанието при дихателния акт, особености на дишането по време на сън, развитие на кашличния рефлекс), характеризиращи различните възрастови периоди.

Други характеристики, определящи търсенето на консултация с общопрактикуващия лекар (ОПЛ) по повод кашлица са при:
Продължителността на проявата й.
Тревожността на родителите.
Определянето на детето като "често боледуващо".

Делът на консултациите по повод кашлица достига до 30% от всички консултации на деца от 0 до 17години в общата медицинска практика[20].

Кашлицата е симптом, който значително се отличава етиологично при деца и възрастни, като това в по-голяма степен се отнася за хроничната кашлица. Но и остро протичащите инфекции и сериозни респираторни заболявания, като бронхиолит и круп, могат да бъдат причинени от същите вируси, които не увреждат значимо възрастните. Отличават се и диагностичният и терапевтичният подход. Обзорните и инвазивните изследвания при децата изискват детайлна оценка на съотношението полза/риск, включително обмисляне на рисковете от прилагането на обща анестезия. Терапевтичният отговор на едни и същи групи медикаменти при деца и възрастни е различен.

Определянето на кашлицата се извършва в следните насоки: според времевите рамки или продължителността тя бива остра и хронична; според качествените характеристики може да бъде суха, влажна, лаеща, отревиста и други, а етиологично - "нормална", специфична и неспецифична[3].

Термините пролонгирана и хронична кашлица се използват като взаимнозаменяеми без ясно, еднозначно дефиниране. Широк интервал се приема за изискуем от различните автори, за да определят кашлицата като хронична - повече от 3 седмици ежедневно[9,10]; повече от 4 седмици[3,11]; повече от 8 седмици[6] и до 12 седмици[18].

Диагностиката при наличие на симптома кашлица е основана на принципа на отхвърлянето и при отсъствие на белези за дадена нозологична единица, кашлицата се приема за "нормално" и самоограничаващо се състояние. По отношение на етиологията - при възрастните се очертава "патогенетична триада": астма, заден ринит и гастро-езофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Тези заболявания са етиологична причина, в някои проучвания до 93.6% от случаите за проявата на симптома кашлица[17]. Morice представя интересното различие, че лекарите в Европа предпочитат да класифицират хроничната неспецифична кашлица като идиопатична или с поствирална етиология, а в САЩ - като обусловена от заден ринит или множествени причини[15]. Етиологично при децата разпределението на причините по честота, установена в ретроспективно проучване за петнадесетгодишен период, е следното: инфекции на горните дихателни пътища, астма, заден ринит, въздействия на агенти от околната среда (основно експозиция на тютюнев дим), ГЕРБ и други причини (чуждо тяло, имунодефицит, вродени белодробни малформации, психогенна)[9]. Въпреки очертаващите се през последните десетилетия тенденции за увеличаване на разпространението на астмата в детска възраст, водеща причина за изявата на кашлицата като симптом сред децата си остават инфекциите на горните дихателни пътища[13]. Именно в тези, най-чести случаи, кашлицата се дефинира като етиологично неспецифична. Специфичната се характеризира с наличие на комбинация от следните случаи - аускултаторна находка (хрипове, крепитации, промени във вида на дишането), характеристиката на кашлицата (лаеща, започваща веднага след раждането), наличие на аускултаторна находка със сърдечни шумове, болки в гърдите, деформация на гръдната стена, отделяне на храчки, диспнея, дисфагия, хемоптиза, установен имунодефицит, чести пневмонии, изоставяне във физическото развитие, социални контакти с болни от туберкулоза и коклюш[3]. Психогенната кашлица е изключение в детска възраст. При децата кашлицата не се асоциира с тревожност[2], докато при възрастните в 1/3 от случаите се установява коморбидност тревожност-кашлица[12].

Публикуваните в Белгия Насоки за поведение при пролонгирана кашлица са изготвени от експерти от третичната здравна помощ и не отразяват реалностите в ПМП. Не са установени критерии за препоръчваните спирометрични, рентгенови и инвазивни изследвания в условията на общата практика. Доказателства за необходимостта им има само в случаите на пролонгирана, продуктивно-пурулентна кашлица, която винаги е свързана с подлежащо заболяване. В тези случаи се препоръчва да се извършат микробиологично изследване на спутум, рентгенография/компютър томография, бронхоскопия. За бронхоскопията, като инвазивно изследване, показанията са конкретни - при подозрение за абнормалност на дихателните пътища; при промени, установени с образните методи; при подозрения за инхалирано чуждо тяло. Огледът при бронхоскопията се съчетава с последващи цитологични и микробиологични изследвания на белодробен материал[9]. Други автори препоръчват задълбочено анамнестично изследване, подробен физикален преглед, рентгенография и спирометрия (за деца над 6-годишна възраст) при персистиране на симптома кашлица повече от осем седмици[6]. J. Marchant et al. прилагат утвърден при възрастни алгоритъм за етиологично изясняване на хронична кашлица (продължителност над три седмици) при деца (N=108), с медиана на възрастта 2.6 години. Алгоритъмът включва рентгенография и спирометрия (при деца над шест години), хематологични клинични лабораторни изследвания, бронхоскопия с последващи микробиологични и цитологични изследвания на белодробен материал, допълнителни, съответни на възникналите клинични предположения изследвания се правят по преценка. Почти половината от случаите (45.5%) са етиологично уточнени след бронхоскопия с цитологично изследване - пролонгиран бактериален бронхит; в останалите случаи е намерена астма, а ГЕРБ е диагностицирана в по-малко от 10% от кохортата. Авторите достигат до заключението, че този алгоритъм не е подходящ за детска възраст. Постигнатото етиологично изясняване с инвазивна техника не повлиява значимо емпирично използваната в практиката терапия[10].

По отношение на лечението е важен фактът, особено при пролонгираната кашлица, че родителите предварително са използвали медикаменти, отпускани без рецепта в опит за лечение на кашлицата. Предписваните медикаменти от ОПЛ по повод хронична кашлица са антибиотици, бронходилататори, инхалационни кортикостероиди и кромогликат натрий[9]. В общата медицинска практика 70% от всички антибиотици, предписвани на деца, са по повод инфекции на горните дихателни пътища. В Първото (1987) и Второто (2001) национално проучване на общата практика в Холандия (страната с най-ниско ниво на прескрипции на антибиотици от общопрактикуващите лекари в Европейския съюз) се показва, че основен е субективният фактор, като в Първото проучване е установено, че 20% от прескрипциите са направени от 5% от ОПЛ[16]. По отношение на симптома кашлица няма достатъчно доказателства за ползата от симптоматичната терапия[4].

В контекста на първичната медицинска помощ значение имат и оценката на качеството на живот при наличие на симптома кашлица, както и оценката на очакванията и тревожността на родителите - поради значителната трудност те да бъдат убедени, ако лекарят прецени, че се касае за "нормална" или неспецифична кашлица, в необходимостта да проявят търпение, без да се предприемат конкретни действия до затихването на симптома[9]. За родителите кашлицата на техните деца предизвиква дискомфорт, притеснения, нарушен сън и опасения за сериозни последици. Авторите намират, че 80% от родителите на проследените деца с хронична кашлица (N=190) са ги консултирали с лекар повече от 5 пъти/годишно по този здравен проблем, като броят на консултациите в 10% от случаите достига до двадесет. Всички изследвани със специално създаден въпросник родители са показали високо ниво на стрес и са подчертали значителното си притеснение за състоянието на децата[11]. Родителите не приемат кашлицата като тривиален симптом, дори когато е ясно, че е свързана с остра вирусна инфекция. В изследването Hay et al. на 229 деца на възраст от две до четири години родителите са споделили своята тревога, въпреки че половината от децата са оздравели в рамките на десет дни и едва при 10% кашлицата се е запазила като симптом до 25-ия ден от началото на острото заболяване[7].

Кашлицата като чест симптом в практиката е нужно да бъде обмислена и от гледна точка на качеството на живот, свързано със здравето. Разработват се специфични инструменти при проява на симптома кашлица - въпросници за оценка на качеството на живот, което индиректно измерва ефикасността на терапията[5]. При децата до училищна възраст родителите трябва да бъдат включени в тези оценки, от друга страна обаче трябва да се обърне внимание на факта, че в 90% от консултациите децата се изолират по време на провеждането им[19].
Икономическите аспекти, свързани със симптома кашлица, са изследвани от Националната здравна служба на Великобритания - средната цена за епизод през 2006 г. е изчислена на 24.43 лири, 93% от които за консултации при ОПЛ, а общите годишни разходи достигат 31.5 милиона лири. В Табл. 1 са показани финансовите единици, използвани за епизод с прояви на симптома кашлица при даден пациент[8].

Прегледът на литературата по отношение на кашлицата като чест симптом в детската възраст показва, че въпреки честота на разпространението му, не са извършени достатъчно проучвания и липсват достатъчно доказателства за ефикасно и ефективно управление на симптома в контекста на общата медицинска практика в страните, в които тя има традиции. В още по-голяма степен този извод се отнася за нашата страна. На първо място трудно би се провело епидемиологично проучване за симптома поради факта, че не е възприето кодиране по специфичната за първичната медицинска практика международна класификация на болестите. Необходимо е да се разработи специализиран инструментариум за оценка не само на честотата, но и на поведението на ОПЛ и родителите при проявата на този симптом. Само на основата на подобни проучвания, на техния анализ и мета-анализ биха могли да се съставят съответни за нашата страна насоки за поведение.

Дейност

Единици

Първична медицинска практика

Консултация при ОПЛ

2.01

Консултация с медицинската сестра в общата практика

0.06

Телефонна консултация

0.02

Домашно посещение

0.01

Специализирана извънболнична помощ

Консултация

0.01

Посещение в спешно звено

0.01

Прескрипции

0.58

Извън здравната система – от семейството

Ресурси за посещения в здравни заведения

0.63

За медикаменти без рецепта

0.43

Отсъствие от работа

0.64

Табл. 1.

 

КНИГОПИС:

  1. Асенова, Р., Г. Форева. Ръководство по обща медицина. Пловдив, ВАП, 2010, 66-85
  2. Chang, AB. Pediatric cough: children are not miniature adults. Lung, 188, 2010, №1, S33-S40.
  3. Chang, AB, W.B. Glomb. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics. Chest, 129, 2006, №1, S260-S283.
  4. Chang, AB et all. Cough in children: definition and clinical evaluation. Position statement of the thoracic society of Australia and New Zealand. - MJA, 184, 2006, №2, 398-403.
  5. French, CT et all. Evaluation of cough-specific quality of life questionnaire. Chest, 121, 2002, №4, 1123-30.
  6. Goldsobel, AB., B.E. Chipps. Cough in the pediatric population. The J of Pediatrics, 156, 2010, № 3, 352-8.
  7. Hay, AD et all. The duration of acute cough in pre-school children presenting to primary care: a prospective cohort study. Fam Pract, 20, 2003, №6, 696-672.
  8. Hollinghurst S. et all. Measuring the financial burden of acute cough in preschool children: a cost of illness study. BMC Fam Prac, 2008;9:10 - doi:10=1186/1471-2296-9-10.
  9. Leconte, S., D. Paulus et J. Degryse. Prolonged cough in children& a summary of the Belgian primary care clinical guideline. Prim Care Resp J, 17, 2008, №4, 206-211.
  10. Marchant, J.M. et all. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest, 129, 2006, №5, 1132-1141.
  11. Marchant, JM. et all. What is the burden of chronic cough for families? Chest, 134, 2008, №2, 303-307.
  12. McGarvey, L.P.A. et all. Prevalence of psychomorbidity among patient with chronic cough. Cough, 2006;2:4 - doi:10.1186/1745-9974-2-4.
  13. Mommers, M., G. Swan et O. vanSchyck. Changing prevalence of respiratory symptoms and treatment in Duch school children. - Prim Care Respir J, 11, 2002, №2, 38-41.
  14. Monto, AS. Studies of the community and family: acute respiratory illness and infection. Epidemiol Rev, 16, 1994, №1, 351-373.
  15. Morice, A.H. Epidemiology of cough. Pulmonary pharmacology and therapeutics, 15, 2002, №2, 253-259.
  16. Otters, H.B.M. et all. Trends on prescribing antibiotics for children in Duch general practice. J of Antibacterial Chemotherapy, 53, 2004, №1, 361-366.
  17. Palomlini, BC. et all. A pathogenic triad in chronic cough – asthma, postnasal drip syndrome and gastroesophageal reflux disease. Chest, 116, 1999, №2, 279-284.
  18. Phelan, PD., M.I. Asher. Recurrent and persistent cough in children. N Ethicals J, 6, 1999, №6, 41-45.
  19. Tates, K. et all. Doctor-patient-child relationships: a “pas de trios”. Edu and counseling, 48, 2002, №1, 5-14.
  20. Uijen, JHJM. et all. Characteristics of children consulting for cough, sore throat or earache. - British J of general practice, 549, 2008, №58, 248-254.