Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2011

Наднормено тегло и затлъстяване – основен рисков фактор за артериална хипертония в детска възраст

виж като PDF
Текст A
Д-р Галина Попова, детски ендокринолог



Нарастващата честота на наднорменото тегло и затлъстяването в детска и юношеска възраст го превръща в основна причина за нарастване на честотата на есенциалната артериална хипертония в тази възрастова група. Увеличават се данните за ранно асоцииране на затлъстяването при децата със сърдечно-съдов риск, като хемодинамични промени, функционални и структурни съдови промени, които при персистиране в зряла възраст обуславят повишена сърдечно-съдова заболеваемост.

През последните години се наблюдава увеличаване на честотата на артериалната хипертония в детска възраст с шифт към есенциалната хипертония, която се изявява най-често в юношеството и в около 75% се асоциира с наднормено тегло и затлъстяване, като важен рисков фактор са също генетичната предиспозиция и етническата принадлежност. Нарастващата честота на наднорменото тегло, както и на артериалната хипертония, поставя въпроса дали това са две епидемии или една.

Епидемичното увеличаване на честотата на затлъстяването през последните десетилетия засяга децата и юношите в развитите страни в целия свят и го превръща в едно от най-честите педиатрични заболявания. След 2000 г. развитите страни при използваните национални дефиниции (като BMI>95-ти персентил) посочват 10-25% честота на затлъстяването в детската популация. За Англия честотата на наднормено тегло и затлъстяване във възрастта 2-11 години за 2003 г. е 28% срещу 22% за 1995 г., само затлъстяването е 14% срещу 10%. В световен мащаб около 10% от децата са със затлъстяване и наднормено тегло, като този процент е най-висок за Америка (32%), след което Европа (20%) и Среден Изток (16%)[1]. За USA се съобщава честота на наднормено тегло - 21-24% и за затлъстяване - 16-18%. Честотата е по-висока при някои етнически малцинствени групи като испано-американци и афро-американци[2]. В развитите страни детското затлъстяване е по-често в семейства с по-нисък социално-икономически статус, докато в развиващите се страни с по-висок риск са тези с по-висок статус. За България проучване на Галчева С., Йотова В. от 2007 г. във Варненска област показва честота на наднорменото тегло при деца от 6–18 г. в 28.9%, от които със затлъстяване – 8.5% и метаболитен синдром – 5.8%[3]. Персистирането на затлъстяването от детска в зряла възраст зависи от фактори като начална възраст, тежест на заболяването и наличие на затлъстяване при поне един родител. При възрастни затлъстяването, започнало в детска възраст се асоциира със значителна морбидност с най-значими компоненти захарен диабет тип 2, артериална хипертония и сърдечно-съдови заболявания.

Редица проучвания показват повишена честота на артериална хипертония (AХ) при деца със затлъстяване. Голямото американско проучване Bogalusa Heart Study установява, че при деца с наднормено тегло съществува 2.4–4.5 пъти по-висок риск от АХ. Sorofetal. намират, че при деца със затлъстяване в 94% има повишено систолно налягане. Негово проучване показва зависимост на АХ от BMI (Фиг. 1)[4]. Проучване на Rosneretal. установява конкордантност между систолно налягане и BMI във възрастта 10-14 год.[4]. Chioleroetal. намира увеличаване на честотата на АХ при деца във възрастта 5-16 год., като при нормален BMI тя е 7.5%, при наднормено тегло - 16.9% и при затлъстяване – 25.2%. При деца със затлъстяване от 1–6.9 год. АХ се установява в 19.4%[5]. Математичен анализ на Bibbins-Domingo прогнозира увеличаване на ССЗ с 5-16% при възрастни през 2035 г., според епидемиологията на затлъстяване при юноши.

Основна роля за метаболитните нарушения, обуславящи риска от повишена морбидност от ЗД тип 2, АХ и ССЗ има предилекционното абдоминално затлъстяване с натрупване на висцерална мастна тъкан (VAT), която e метаболитно активна и се асоциира с намалена чувствителност към инсулина в скелетните мускули, черния дроб и мастната тъкан.

Инсулиновата резистентност се дефинира чрез НОМА-IR индекс и ISI и е основен фактор за метаболитен синдром - констелация от рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания и захарен диабет тип 2 с начало още в детска възраст. IDF консенсус от 2007 г. дефинира метаболитния синдром в детско-юношеска възраст чрез лесно определими клинични критерии, задължителен от които е увеличената обиколка на талията над 90-ти персентил за възраст и пол и наличие на поне две от останалите четири отклонения:

  • Обиколка на талия >90-ти персентил.
  • ТГ >1.7 mmol/l
  • HDL <1.03 mmol/l
  • Артериално налягане >95-ти персентил.
  • Кръвна глюкоза на гладно >5.6 mmol/l.

Честотата на метаболитния синдром е свързана със степента на затлъстяването и e 38.7% при умерено и 49.7 % при високостепенно затлъстяване[2].

Метаболитна дисрегулация при затлъстяване
Метаболитната дисрегулация определя повишения риск от АХ, ранната атерогенеза и ССЗ и е свързана с механизмите на:

  • ХТ - хипофиза - надбъбрек – кортизол.
  • Резистентност към лептин.
  • Резистентност към инсулин.
  • Намален адипонектин.
  • Проинфламаторни адипокини, продуцирани от адипоцитите - TNF-α; IL-1, IL-6.

Активирането на оста ХТ (хипофиза–надбъбрек) води до повишена секреция на кортизол и свързаните с това:

    • Повишен апетит, предпочитание към калорични храни, компулсивно поведение, както и нарушена регулация на физическата активност.
    • Инсулинова и лептинова резистентност.
    • Предилекционно абдоминално затлъстяване.
    • Понижени гонадотропни хормони и РХ.

Резистентността към лептин води до:

  • Намалена базална метаболитна скорост.
  • Хиперфагия.
  • Намалена физическа активност и термогенеза.
  • Отлагане на висцерална и ектопична мастна тъкан (триглицериди) в миокард (обуславящи неефективни контракции), черен дроб (NASH), панкреас (намалена инсулинова секреция) и мускули (инсулинова резистентност).

В повишеното отлагане на ектопична мастна тъкан участва и намаленото липидно буфериране чрез глицеронеогенеза, както и доминиране на ТГ-синтеза над ß-окислението на свободни мастни киселини (FFA).

Резистентността към инсулина в скелетните мускули, черния дроб и мастната тъкан е причина за:

  • Повишена кръвна глюкоза чрез механизмите на глюконеогенеза, гликогенолиза с последващо неензимно гликиране на протеини.
  • Протеинов катаболизъм с повишено освобождаване на аминокиселини.
  • Липолиза и повишени FFA, TG, LDL-С, намален HDL-С.

Адипонектинът е намален при висок BMI, което е причина за:

  • Резистентност към лептин и инсулин.
  • Хронично субклинично възпаление.
  • Атерогенеза.

Резистентността към инсулин и лептин в резултат на увеличено натрупване на висцерална и ектопична мастна тъкан и произтичащите от нея увеличено освобождаване на FFA и дислипидемия с повишени нива на TG, LDL, намален HDL се асоциира с хронично субклинично възпаление, маркер на което е hsCRP. Хроничното възпаление е свързано с повишена продукция на проинфламаторни адипокини - TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, резистин, хемокини. Това са механизмите, които водят до липотоксичност, атерогенеза с експресия на съдови адхезионни молекули; моноцитна адхезия на ендотелни клетки; експресия на рецептори на макрофаги и поглъщане на LDL с формиране на плаки; експанзия на гладкомускулни и фибробластни клетки, повишен ангиотензиноген с последваща деструкция на съдове, некроза, руптури, васкуларно ремоделиране и ригидност[6,7,8].

 

Дефиниция на АХ
Според класификацията на американската High Blood Рreassure Education Program Working group on High Blood Рreassure in Children and Аdolescents – 2006 г., АХ се дефинира според персентили за възраст, пол и ръст за систолно артериално налягане (SBP) и диастолно артериално налягане (DBP) след три отделни измервания, като:

  • Нормално АХ <90-ти персентил.
  • Прехипертония - 90–95 персентил.
  • Хипертония I ст. - 95–99 перс. + 5 mmHg.
  • Хипертония II ст. >99 персентил + 5 mmHg.

Патогенеза на АХ при затлъстяване
В патогенезата на артериалната хипертония при затлъстяване участват два основни фактора:

  • Хиперволемия и повишен сърдечен дебит.
  • Повишена периферна съдова резистентност.

Повишен кръвен обем и сърдечен дебит се обуславят от повишена ренална натриева (Na) ретенция, повишена ренална симпатикусова активност и повишена активност на системата ренин–ангиотензин–алдостерон (RAAS) (Фиг. 3).

Повишената ренална Na-ретенция се свързва с гломерулна хиперфилтрация. При затлъстяване се установява повишена скорост на гломерулна филтрация (GFR), повишени ренален кръвен ток (RBF) и филтрационна фракция (FF). Повишената FF води до повишена протеинова концентрация в перитубулните капиляри и повишено онкотично налягане, което потенцира тубулната реабсорбция на Na и вода. Установява се и повишена проксимална Na-реабсорбция от RAAS в резултат на секреция на ренин и ангиотензин от адипоцитите, както и запазено инсулиново действие по отношение на ренална Na-ретенция. Абдоминалната мастна тъкан и ектопична мастна тъкан в бъбречната капсула причиняват бъбречна компресия от повишено интерстициално налягане и съответно намален уринен ток и реабсорбция на Na и вода в бримка на Хенле. При затлъстяване се наблюдава порочен кръг в цикъла повишена Na реабсорбция-повишена GFR-повишена FF и вторично потенциране на повишената Na-реабсорбция.

FF се повишава повече при прием на сол при затлъстели индивиди, отколкото при слаби. При тях хиперволемията не води до потискане на RAAS поради автономна продукция на ренин и ангиотензиноген от адипоцитите. Установяват се и ниски нива на натриуретичен пептид поради намалено миокардно освобождаване и повишени клирънс рецептори в мастната тъкан. Посочените механизми обуславят хиперволемията като фактор за АХ при затлъстяване[8,9].

Повишеният сърдечен дебит се дължи и на повишена симпатикусова активност към мускулите и мастната тъкан. Хиперактивността на симпатикусовата нервна система (СНС) обуславя повишена сърдечна честота (СЧ) в покой (Фиг. 2)[4], повишен сърдечен дебит в покой, повишено систолно АН, повишена вариабилност на СЧ и АН в резултат на дисбаланс симпатикус/парасимпатикус[5,8].

На това ниво на нарушения съществува възможност за обратимост на АХ при намаляване на BMI.

Затлъстяването, АХ, субклиничното възпаление и ниската физическа активност са рискови фактори за ранна атеросклероза с начало още в детска възраст. Прогресията на структурната увреда на съдова стена води до повишена съдова резистентност, която участва в патогенезата на АХ.

Ендотелът участва в модулиране на съдовия тонус и вазодилатация, инхибира моноцитна и тромбоцитна адхезия, участва във фибринолитичен баланс. При затлъстяване ендотелната дисфункция е ранен белег на атеросклероза при деца[5,8]. В резултат на хиперинсулинизма, намалената бионаличност на NO, дислипидемията с повишени FFA, TГ и намалени HDL и LDL, повишените цитокини и ангиотензиноген, намаления адипонектин и хроничното нискостепенно възпаление настъпва ендотелно активиране и структурна увреда с формиране на плаки, деструкция, ремоделиране и фиброза на съдова стена с повишена ригидност. Значение за структурната увреда има и хиперкинетичната циркулация, която причинява стрес и разтягане на артериална стена, растеж на гладкомускулните влакна и матрикса, ремоделиране на стената, фиброза и ригидност.

Тези структурни увреждания водят до необратимост на АХ.

Маркери за ендотелно активиране и ранна функционална съдовата увреда са нарушения във FMD (brachial artery flow mediated vasodilation), установими с Doppler ултрасонография и повишаване на плазмен маркер E-selectin, който представлява адхезионна молекула[10]. Маркер за артериална ригидност е аPWV (aortic pulse wave velocity), значително повишена при ЗД тип 2 и затлъстяване[11].

Маркери за структурна увреда на съдова стена са тромбомодулин – плазмен маркер и задебеляване на интима-медията на каротидната артерия - IMT (carotid artery intima media thickness), установимо чрез ехокардиографски метод. Bogalusa Heart Study установява корелация на BMI и LDL-chol с IMT. IMT се намира при 38.8% от децата с висок BMI и АХ[10].

Сърдечната дисфункция при затлъстяване се дължи на хиперволемия и повишено SBP, повишената адренергична стимулация, артериалната ригидност; инсулинова резистентност с протеин катаболен ефект по отношение на мускулни влакна, ектопични интрамиоцелуларни триглицериди, обуславящи неефективни контракции, както и от липотоксичност и клетъчна апоптоза. При затлъстяване и АХ се установява хипертрофия на левокамерна маса (LVH), която може да се идентифицира като рисков фактор за ССЗ и се определя чрез ехографски критерии. LVH се наблюдава при 14-42% от децата със затлъстяване и при 89% от тези с IMT, като тя остава и след нормализиране на АХ[4,5].

Функционалните и структурни съдови и сърдечни нарушения са риск за коронарна болест, исхемия, ритъмни нарушения, застойна СН в зряла възраст.

Интервенции
Препоръките на американската High Blood Preassure Education Program Working Group on High Blood Preassure in Children and Adolescents за лечение на АХ и превенция на сърдечно-съдовия риск при затлъстяване са насочени към нефармакологичен подход с промяна в стила на живот, редукция на теглото с промяна в хранителното поведение и регулярна умерена физическа активност.

DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) принципите могат да бъдат успешни за понижаване на артериалното налягане при деца с наднормено тегло и затлъстяване. Те включват ограничаване приема на сол, захар и мазнини, както и повишен прием на плодове, зеленчуци, употреба на пълнозърнест хляб[12]. Редица проучвания показват положителния ефект на редукцията на тегло с диета и физическа активност за намаляване на артериалното налягане. Rocchinietal. установяват намаляване на систолно АН с 16 mmHg след 20-седмична програма с диета и физическа активност[4].

Фармакологичната антихипертензивна терапия се препоръчва при вторични хипертонии, хипертония II ст., увреждане на таргетните органи, наличие на клинична симптоматика, липса на успех за промяна в стила на живот и редукция на тегло. Препоръчителна е монотерапия с цел намаляване на АХ под 95-ти персентил. АСЕ-инхибитори, ангиотензин–рецепторни блокери, блокери на калциеви канали, диуретици са приложими в детска възраст. За прецизиране на започване и провеждане на антихипертензивно лечение е необходимо участието на специалист детски кардиолог.

Заключение
Асоциирането на артериалната хипертония в детска възраст със затлъстяването насочва към превенцията и ранната му терапия като подход за ограничаване на нарастването на хипертонията, както и за превенция и реверзибленост на сърдечно-съдовия риск при затлъстяване. Затова са необходими интервенционни програми, обединяващи усилията на медицински специалисти, семейство, общество и правителство.

КНИГОПИС:

1. J. Reilly. Obesity in Children and Adolescents: evidence based clinical and public health perspectives. Postgraduate Medical Journal 2006; 82:429-437.
2. A. M. G. Cali, Sonia Caprio. Obesity in Children and Adolescents. Clinical Endocrinology and Metabolism. Vol. 93, No 11. Suppl 1, 31-36.
3. S. Galcheva, V. Yotova, Y. Yotov, K. Grozdeva, V. Stavrev, V. Tzaneva. Waist circumference percentile curves for Bulgarian children and adolescents aged 6-18 years. Int. J Ped Obes. 2009, 3:1-9.
4. Jonathan Sorof, Stephan Daniels. Obesity Hypertension in Children. A Problem of Epidemic proportion. Hypertension. 2002; 40:441-4472002.
5. Ting Fei Ho. Cardiovascular Risks Associated With Obesity in Children and Adolescents. Ann Acad Med Singapore 2009; 38:48-56.
6. Gade, Wayne, Schmid et al.Beyond Failure of Feedback : Rush Hour Along the Highway of Obesity. Clinical Laboratory Science, 2010; 23(1);39.
7. Gade, Wayne, Schmid et al.Beyond Obesity: The Diagnosis and Pathophysiology of Metabolic Syndrome. Gade, Wayne, Schmid et al. Clinical Laboratory Science, 2010.
8. Davy, Kevin P, John E.Hall. Obesity and Hypertension: two epidemics or one ? Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 286:R803-R813, 2004; 10.1152.
9. Avry Chagnac, Michal Herman, Boris Zingerman, Arie Erman, Benaya Rozen-Zvi, Judith Hirsh, Uzi Gafter. Obesity- Induced Glomerular Hyperfiltration; Its Involvement in the Pathogenesis of Tubular Sodium Reabsorbtion. Nephrology Dialysis Transplantation, Vol 23, Issue 12, pp 3946-3952.
10. Andreas A Meyer, Gunther Kundt, Michael Steiner, Peter Schuff-Werner, Wolfgang Keinast. Impaired Flow-Mediated Vasodilation, Carotide Artery Intima-Media Thickening, and Elevated Endotelial Plasma Markers in Obese Children: The impact of Cardiovascular Risk Factors., Pediatrics Vol 11№5, May 2006, pp 1560-1567.
11. N. Gungor, T.Thompson, Kim Sutton-Tyrrell, J.Janosky, Silva Arslanian Early Signs of Cardiovascular Disease in Youth with Obesity and Type 2 Diabetes. Diabetes Care, May 2005, vol 28 no.1219-1221.
12. G. B. Luma, Roseann T.Spiotta Hypertension in Children and Adolescents. American Family Physician, May 2006, Vol. 73, №9.