Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2011

Основи на ваксинопрофилактиката

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Евгений Генев



През последните години в САЩ и редица други страни, включително и у нас, се зародиха доста силни антиваксинални настроения, които обхващат дори и лекари. Във виртуалното пространство се споделят всякакви мнения по проблема и се изнасят „страховити данни” за вредата от ваксините. Лично съм ставал свидетел как в някои телевизионни предавания се дава думата на колеги, „практикуващи холистична медицина” да громят ваксините и да предлагат да ги заместим с хомеопатични препарати и да разчитаме единствено и само на естествения имунитет, подсилен с някои хранителни добавки.

В епохата на т.нар. „медицина на доказателствата” за тази силно невярна теза не се представят никакви доказателства или се цитират такива при единични случаи. В същото време в сериозната медицинска литература – учебници, ръководства и периодични издания, непрекъснато се публикуват все нови и нови данни за ползата от ваксините и за това, че благодарение на тях човечеството е спасено от най-смъртоносните инфекциозни заболявания, откакто през 1796 г. Едуард Дженер прилага ваксинацията срещу едрата шарка, която по онова време е била най-честата причина за смърт при малките деца. Вече от доста години едрата шарка е ликвидирана в световен мащаб и ваксинацията срещу нея не се прилага. Благодарение на ваксинацията срещу детски паралич, Европейският континент от няколко години е обявен за континент, свободен от детски паралич, наред със силното ограничаване на почти всички останали ваксинопредотвратими заболявания. Нима това не са достатъчно красноречиви факти за ползата на обществото от ваксините?

Вече има ваксина и срещу човешкия папиломен вирус, който причинява коварния рак на маточната шийка при жените, от който умират годишно стотици хиляди жени в цял свят и ежедневно една у нас!

С настоящата статия искам да припомня на педиатрите някои основни факти върху имунитета и основни принципи на ваксинопрофилактиката.

Формиране на имунитета и принципи на ваксинацията
Детето се ражда с т.нар. вроден имунитет, предаден от майката през бременността. Той включва бели кръвни клетки, макрофаги и трансплацентарно преминали майчини антитела, които постепенно изчезват.

Механизмите, по които се формира придобитият имунитет са два:

  • Активен имунитет - в резултат на непрекъсната имунизация чрез преболедуване от съответна инфекция (постинфекциозен имунитет) и чрез ваксинация.
  • Пасивен имунитет (преходен имунитет) в резултат на венозно вливане на животински или човешки хиперимунен серум.

 

Трябва да знаем, че в организма непрекъснато попадат различни бактериални и вирусни антигени (имуногени), срещу които имунната система реагира с производството на съответните имунокомпетентни клетки и антитела.

Класификация на ваксините
Има два основни вида ваксини – живи отслабени и инактивирани ваксини.

Живите отслабени (атенюирани) ваксини се получават чрез обработка на дивия бактериален или вирусен щам, който запазва способността да се реплицира и да предизвиква имунитет, без да предизвиква заболяване.

Инактивираните ваксини съдържат целия вирус или бактерий, или само определени части от тях.

Фракционните ваксини са или протеин-базирани (токсоиди или субединици) или полизахарид-базирани (полизахаридни и конюгирани). Инактивираните ваксини не са живи и не могат да се реплицират. Те не причиняват заболяване дори при имунокомпрометирани лица. Инактивираните ваксини винаги изискват няколко дози. Първата доза отключва (провокира) имунната реакция, а протективният имунен отговор се получава в резултат на повторните дози (реваксинация). Някои инактивирани ваксини изискват периодична реваксинация за поддържане и повишаване титъра на антителата.

Имунният отговор към полизахаридните ваксини е Т-клетъчно независим. Тези ваксини не са имуногенни при децата под 2-годишна възраст, най-вероятно поради незрелостта на имунната система. Реваксинациите с полизахаридните ваксини не водят до повишаване на имунния отговор.

Конюгираните ваксини променят имунния отговор от Т-клетъчно независим в Т-клетъчно зависим, което води до повишаване на имуногенността и до повишаване титъра на антителата (antibody booster ефект) след реваксинациите.

Ваксиналните антигени могат да бъдат получени и в резултат на генетична технология (genetic engineering technology), което е характерно за рекомбинантните ваксини.

Безопасност на ваксините
Поносимостта и безопасността на ваксините е от първостепенна важност, защото те се прилагат на голяма група здрави хора. Ето защо съвременните ваксини отговарят на най-високите стандарти за безопасност. Високият стандарт на безопасност на ваксините се гарантира от обширни клинични изпитвания, цялостна и задълбочена оценка от регулаторните органи на всички равнища, подходящо съхранение и приложение, строг контрол при процеса на производството и транспорт и стриктно наблюдение и проследяване на нежеланите реакции от компетентните органи.

Съвременните научни познания за детската имунна система показват, че тя може да отговори на 10 000 ваксини. Прилагането на 11 ваксини (това са ваксините от съвременния Европейски имунизационен календар, който важи и за България) използва 0.1% от възможностите на детската имунна система. Въпреки че децата в днешно време се ваксинират срещу повече болести, те получават по-малък абсолютен брой антигени отпреди (преди - 200 антигена само с една ваксина срещу едра шарка, сега – 130 антигена с 11 ваксини).

Едновременната имунизация не променя постваксиналния имунитет и не води до повишаване честотата на постваксиналните усложнения. За купиране на повишената реактогенност при едновременната имунизация могат да се прилагат следните мерки: купиране на постваксиналния фебрилитет чрез антипиретични средства във вид и дозировка съгласно стандартната практика при кърмачета.

Наредбата за имунизациите и характеристиките на прилаганите ваксини позволяват както едновременната имунизация – при едно посещение на детето, но на различни инжекционни места, така и последователно приложение – поставяне на всяка ваксина поотделно през интервал от около 1 седмица. При разместване и неедновременно прилагане на ваксините те трябва да бъдат завършени в рамките на месеца и за всяка една от ваксинациите поредните дози следва да се поставят през интервал от 30 дни.

Общи препоръки за имунизацииите

  • Начало и разположение във времето на ваксините

Някои специфични обстоятелства, въведени в имунизационната практика включват: определено време за използването на хиперимунните кръвни продукти (серуми) и живите ваксини – например, ваксината срещу морбили, интервалът между дозите на различните ваксини, които не се прилагат едновременно, както и интервалите между дозите (реваксинациите) на една и съща ваксина.

Инактивираните ваксини не се влияят от циркулиращите антитела, но ефектът от живите атенюирани ваксини може да бъде отслабен от циркулиращите антитела срещу съответния антиген. Ако живите ваксини се приложат първи, е необходимо да се изчака поне 2 седмици преди да се приложат имунни серуми. Ако първо са приложени имунни серуми, трябва да се изчака поне 3 месеца преди да се направи жива ваксина.

Няма противопоказания за едновременното приложение на ваксините. Между инжекторно прилаганите живи ваксини, които не се правят едновременно, следва да има интервал поне от 4 седмици.

Удължаването на интервалите между реваксинациите на една ваксина не намалява ефективността на ваксината, но намаляването на интервалите между дозите може да интерферира с антителния отговор и да го отслаби. Казаното означава, че не следва да се започва отначало ваксинирането с която и да е ваксина заради удължаването на интервалите между реваксинациите.

Живите ваксини обикновено продуцират дълготраен имунитет с единствена доза, но инактивираните ваксини се нуждаят от повторни дози (планови реваксинации) и могат да се нуждаят от допълнителни дози за поддържането на висок имунитет.

  • Нежелани реакции (странични ефекти) след ваксинация

Нежелана реакция или страничен ефект наричаме неблагоприятния ефект от приложението на ваксината. Нежелана реакция е всяка реакция, случваща се след ваксинацията, която наистина се дължи на ваксината, но може да бъде и чисто съвпадение, без причинно-следствена връзка между двете.

В едно проучване на НЦЗПБ в София през 2009 г.(Надежда Владимирова) се съобщава, че от проведените през годината 1 211 757 имунизации на деца на възраст от 0 до 18 години официално са съобщени само 25 случая на нежелани реакции след ваксинации, което прави 2 на 100 хиляди, което се приема за изключително рядко. Няма нито един смъртен случай и в 40% от тези случаи се касае само за локални реакции.

Нежеланите реакции биват 3 категории:

  • Локални (местни).
  • Системни (общи).
  • Алергични.

Локалните реакции са най-леки, но и най-чести.Алергичните реакции са най-редки, но и най-тежки.
Локални реакции са болка, оток и зачервяване на местото на инжектирането на ваксината. Тези реакции са чести при инактивираните ваксини и обикновено са леки и самоограничаващи се.

Системните реакции представляват генерализирани прояви, като: повишена температура, отпадналост, миалгия, главоболие и намален апетит. Системните реакции са сравнително чести при ДТК ваксината. Системните реакции са по-чести след атенюираните (отслабените) ваксини в сравнение с инактивираните, защото живите отслабени ваксини трябва да се реплицират, за да предизвикат имунния отговор. Симптомите са като при лека форма на естествената болест. Повечето се проявяват след инкубационен период от обикновено 1–2 седмици.

Алергичните реакции са тежки и могат да бъдат животозастрашаващи. За щастие те са много редки. Тези реакции могат да се дължат на ваксинален антиген или ваксинален компонент, т.е. материал от клетъчната култура или някакъв адювант. Рискът от една алергична реакция може да бъде минимизиран от добре снета анамнеза преди ваксинирането.

  • Противопоказания и предпазване

Противопоказанието е състояние, при което реципиентът има реална възможност да развие сериозна нежелана реакция след имунизацията. По правило ваксинация не следва да са прави, когато е налице противопоказание.

Състояния, които по правило се считат за постоянни противопоказания за ваксиниране, са: тежки алергични реакции срещу ваксинални компоненти, тежки алергични реакции срещу предшестваща доза от ваксината, както и енцефалопатия до 7 дни след противококлюшна ваксинация. Временни противопоказания срещу ваксинация с живи ваксини са бременността и имуносупресията (медикаментозна, лъчева или друга).

Предпазливост (повишено внимание) се налага, когато реципиентът има повишена вероятност да направи сериозна странична реакция. Въпреки това, когато ползата от ваксината се оценява като по-голяма от нежеланата странична реакция, лекарят може да реши в полза на ваксинирането, като вземе и възможните профилактични мерки.

Състояния, считани, че изискват постоянна предпазливост и повишено внимание при следващи дози от пертусис-съдържащи ваксини (ДТК, Пентаксим и др.) са колапс, шокоподобно състояние или гърчове, наблюдавани до 3 дни от ваксинацията.

Временна предпазливост (отлагане за определено време) за всички ваксинации се налага при по-сериозни остри заболявания с температура над 38оС, а само при живите ваксини и кратко преди ваксинацията - прилагане на хиперимунен серум.

  • Алергия

Появата на тежка алергична реакция след ваксинация е трайна контраиндикация за поставянето на следваща доза от ваксината. Тежките алергични реакции са IgE-медиирани и се проявяват с генерализирана уртикария, ангиоедем, бронхоспазъм, артериална хипотония и анафилактичен шок. Алергията може да е към компонент на ваксината, към ваксинален антиген, към животински протеини, към други добавки и антибиотици. Най-честият животински протеин като алерген е яйчният белтък, който се открива във ваксините, произвеждани в ембрионални пилешки яйца – такива са противогрипните ваксини и ваксината срещу жълта треска.

  • Бременност

Противопоказанието да се ваксинират бременните жени теоретично се обосновава с вероятната възможност за инфекция на плода, макар че няма доказателства която и да е жива ваксина да причинява вродени аномалии и да е тератогенна. Независимо от това, на бременните жени не следва да се правят живи ваксини.

  • Имуносупресия

Живите ваксини могат да причинят тежки нежелани реакции в имуносупресирани лица, дължащи се на неконтролирана репликация на ваксиналния вирус – оралната противополиомиелитна ваксина, ваксината срещу варицела и ваксината срещу морбили. Имуносупресията може да се дължи на заболяване или на медикаменти. Лицата с вроден имунен дефицит, придобит имунен дефицит, включително НIV/AIDS, левкемия, лимфом или друго злокачествено заболяване не трябва да се ваксинират с живи ваксини. Оралната противополиомиелитна ваксина не трябва да се прави, ако имуносупресираното лице е изолирано в дома си.

Медикаментите, причиняващи имуносупресия, са използваните за химиотерапия и системните кортикостероиди. На тези лица не трябва да се прилагат живи ваксини.

  • Приложение на кръвни продукти

Кръвни продукти (имунни серуми) могат да интерферират с репликацията на живите ваксинални вируси. Предшестващото приложение на кръвни продукти е противопоказание за приложението на ваксините MMR (морбили, рубеола и паротит) и варицела. Оралната противополиомиелитна ваксина и оралната тифоидна ваксина не се влияят от циркулиращите антитела. MMR ваксината и срещу варицелата следва да бъдат направени 14 дни преди да се приложат кръвните продукти или да се изчака, докато влятите антитела изчезнат от циркулацията.

КНИГОПИС:

1. American Academy of Pediatrics. Active and passive immunization. В “Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases”; 27th ed, 2006, Elk Grove Village, IL, USA.
2. Vaccination of Children – a systematic review; Acta Paediatrica 2010, 99(suppl. 461), 1–92.
3. General Recommendations on Immunizations. Recommendations of the Advisory Committee of Immunization Practices (ACIP)] Modbidity and Mortality Weekly Report, January 28, 2011. U.S. Department of Health and Human Services, Center for Disease Control and Prevention.
4. Handbook of Vaccines. Издание на Pediatric Society of Thailand – www.pedsocthai.org
5. Diego van Esso, Zachi Grossman and all. Survey on Refusal to Vaccination. European Academy of Paediatrics Recearch in Ambulatory Setting Network EAPRASnet.