Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2011

Xранителна алергия

виж като PDF
Текст A
Д-р Т. Кралимаркова, доц. д-р Т. А. Попов



Алергичните реакции и реакциите на непоносимост или нетолерантност към храните и техните съставки са значим проблем в практическата алергология, засягащи както деца, така и възрастни, поради тяхната честота, липсата на достатъчно информативни диагностични методи и трудното им лечение - основният терапевтичен подход е елиминиране на алергена и лечение на симптомите.

Неблагоприятните реакции към храни обединяват всички синдроми, които са директно следствие от приемането на определена храна. Токсични реакции към храни са тези, които се причиняват от токсичните вещества в храните: естествено срещани токсини, бактериални замърсители или токсични добавки. Хранителната непоносимост (интолерантност) представлява нетоксична, неимунна реакция към храна/храни и включва ензимни дефицити - лактазен дефицит, фенилкетонурия, фавизъм, псевдоалергични реакции - храни, освобождаващи хистамин и тирамин. Те трябва да бъдат разграничавани от хранителната алергия (ХА) - нетоксична имуномедиирана реакция към храна/храни, която представлява аберентен имунен отговор към антигени от храните, обусловени от IgE-медиирани алергични реакции, имунокомплексни реакции или клетъчно-медиирани алергични реакции.

Данните за честотата на ХА зависят от диагностичните критерии, като относителният й дял спрямо другите алергични болести варира от 5 до 50%. Тя се среща по-често в детска възраст, отколкото при възрастните - около 5%. С израстването повечето от децата преодоляват този проблем и към 8-9-годишна възраст честотата при тях е както при възрастните - около 1%.

Предпоставки
Предпоставки за по-голямата честота на ХА при деца до 3 години са генетична предиспозиция към атопия, ранна експозиция на хранителни и други алергени, функционална и имунна незрялост на стомашно-чревния тракт в кърмаческа възраст, временен дефицит на IgA, повишен гастроинтестиналeн пермеабилитет, вследствие на предшестващи (чревни инфекции) и съпътстващи (ахлорхидрия) заболявания.

Наред с храните, ключова роля за развитие на ХА имат и хранителните добавки, използвани при кулинарната обработка и консервирането им (подправки, консерванти). Основните хранителни алергени са гликопротеини с м.т. 15-50 kDa, някои от тях с по-ниско молекулно тегло играят ролята на хаптени. Една храна може да съдържа множество алергени. Някои алергени (най-често плодове и зеленчуци) могат да предизвикат алергични реакции, ако се консумират само сурови, но повечето храни продължават да предизвикват реакции и след кулинарна обработка. Съществува понятието кръстосана реактивност при реакция на антитялото не само с първичния алерген, но и с подобни по структура алергени (напр. между различни плодове (ябълка, лешник, домат, праскова и кайсии) при хора, сенсибилизирани към брезов полен; между целина и морков - при индивиди, свръхчувствителни на полен от пелин; пъпеш и банан - при тези, свръхчувствителни към полен на амброзия; орехи и морски дарове - при сенсибилизирани към латекс, акари).

Видове хранителни алергени
В зависимост от произхода им, хранителните алергени биват:

Животински - най-често срещаните храни като етиологичен фактор за хранителната алергия са и най-употребяваните.
- Краве мляко - най-честият хранителен алерген, който сенсибилизира човек в най-ранна възраст, затова ХА към кравето мляко се наблюдава основно при кърмачета и малки деца, а с възрастта губи значението си като основен причинител. Кравето мляко съдържа множество хранителни алергени, като голяма част от тях не са видово специфични и реагират кръстосано с други животински млека, както и с телешко и говеждо месо.
- Млечни продукти - най-често алергичните реакции са към различните видове сирена, като отново се наблюдава кръстосана реактивност между овче, козе и краве сирене.
- Яйца - съдържат различни антигени, които са видово неспецифични, поради което сенсибилизацията към кокоши яйца може да се прояви и към яйца на други птици. Яйчният жълтък е с по-слаб сенсибилизиращ потенциал, като варенето на яйцата намалява антигенността им. Алергията към яйца трябва да се има предвид при провеждане на имунизации, тъй като редица ваксини са приготвени на хранителни среди, съдържащи яйчен белтък (морбили, рубеола, грип, жълта треска).
- Риби и морски дарове (скариди, миди, раци, стриди) - съдържат термоустойчиви антигени, като алергенността им може да се прояви дори при инхалирането на пари при обработването им или при контакт.
- Месо и месни продукти - имат по-малко значение като етиологичен фактор, като основни антигени са серумният албумин и гамаглобулинът. Реакциите към месата са често кръстосани между различните видове. Истинската алергия към свинско месо е рядка, по-скоро се касае за псевдоалергични реакции (богати на хистамин тъкани, непоносимост към оцветители - еритрозин и към консерванти - нитрити). Понякога се наблюдава алергия към пилешко месо (кръстосана реакция с a-ливетин от яйчния жълтък; понякога се наблюдава и астма от птичи пера - синдромът яйце-птица. При алергия към кравето мляко може да има кръстосана реактивност към телешки/говежди серумни албумини.

Растителни
- Житни растения (пшеница, ечемик, ръж, малц, овес, ориз, овес, просо) - главни алергени са албумини, глобулини и алфа-глиадинът. Често се наблюдава кръстосана реактивност между житни растения и тревни полени. Житните антигени в алкохола (уиски) също могат да предизвикат реакция. Може да се наблюдава и хистаминолиберация (псевдоалергия) от пшеница.
- Легуминозни растения (соя, фъстъци, грах, леща, лупина) - соята е чест и мощен алерген, който влиза в състава на множество храни и често е скрит алерген (колбаси, шоколад, млека); в 30% има кръстосана реактивност с кравето мляко. Скрит алерген са и фъстъците, влизащи в състава на сосове и сладкиши. Тяхната значимост се определя от тежестта на провокираните алергични реакции и вероятно фиксираната клинична реактивност.
- Umbelliferae (целина, моркови, магданоз, копър) - наблюдават се системни реакции от целина. Често се наблюдава кръстосана реактивност между членовете на семейството.
- Solanaceae (домат, патладжан, кафе, чушки). Доматът дава често псевдоалергични реакции, дължащи се на неспецифична хистаминолиберация.
- Плодове (ябълка, праскова, кайсия) - често се съчетава с поленоза (брезови и лешникови).
- Ядки (орехи, бадеми, лешници).
- Хранителни добавки - консерванти, оцветители, подсладители, ензми.

С еволюцията в хранителната консумация се наблюдава разширяване на хранителната алергия към множество екзотични храни - киви, манго, папая, личи, кокос, авокадо, както и различни подправки - сусам, пипер, кориандър и други. Нарастваща роля имат и увеличаващите се като разнообразие хранителни добавки.

Спектърът от хранителни алергени при децата и възрастните е различен. В кърмаческа и ранна детска възраст от най-голямо значение са млякото, яйцата, соята, фъстъците, ядките и рибата, докато при възрастните най-чести са плодовете, зеленчуците, фъстъците, ядките, рибата и морските дарове.

Клинични симптоми
Клиничните симптоми на ХА са многообразни и могат да са свързани с ангажиране на всички органи и системи.

Кожните прояви могат да бъдат представени от остра уртикария и ангиоедем (краве мляко, яйца, риба, фъстъци, ядки, хранителни добавки), екзацербации на хронична уртикария (хранителни добавки), контактна уртикария (риба, месо, брашно), атопичен дерматит (мляко и млечни продукти, яйца).

Стомашно-чревни реакции - наблюдават се симптоми от всички отдели на ГИТ:
- Орален алергичен синдром (ОАС) - алергична реакция от бърз тип към плодове, зеленчуци и други храни, възникваща при пряк контакт с оралната мукоза, най-често при болни с поленова сенсибилизация. Съществуват добре дефинирани клинични асоциации, като алергия към брезов полен, ябълка, круша, череша, праскова и лешник; алергия към амброзия, диня, пъпеш и банан; алергия към тревни полени и домати; алергия към див пелин, целина, магданоз; в тези случаи поленът дава характерната клинична картина на сезонния риноконюнктивит, а плодовете и зеленчуците - картината на ОАС.
- Незабавна стомашно-чревна свръхчувствителност - гадене, повръщане, диария, коремна болка.
- Еозинофилен езофагит, гастрит, гастроентерит - протича с картината на ГЕР при деца с алергия към краве мляко.
- Ентероколити - по-чести в кърмаческа възраст. Хронични ентеропатии - цьолиакия, малабсорбция.
- Неспецифични възпалителни чревни заболявания - ХУК, Болест на Крон, раздразнено дебело черво.

Самостоятелната изява на симптомите от страна на респираторния тракт при хранителна алергия е рядка. Могат да се проявят в общата картина на анафилаксията, както и изолирано - ринит, астма. Описан е и синдром на Heiner (анемия, малабсорбция, белодробна хемосидероза) при пациенти с алергия към кравето мляко.

Възможни са симптоми от страна на ЦНС - мигрена, хиперкинетичен синдром, безсъние.

Системните или анафилактични реакции могат да се проявят в няколко степени в зависимост от тежестта на изявите - локални реакции (ОАС, гастроинтестинални прояви); системни умерени реакции (сърбеж, уртикария, ангиоедем); системни разширени реакции (предходните в съчетание със стягане в гърдите, коремна болка, гадене, повръщане, диария, замайване); системни тежки реакции (добавени диспнея, стридор, дисфагия, дизартрия, объркване), анафилактичен шок (плюс хипотония, колапс, загуба на съзнание, цианоза). Най-чести причинители на анафилактичните реакции са краве мляко, яйца, фъстъци, ракообразни, зеленчуци, целина, сусам и хранителни добавки. Интерес представлява анафилаксията от физическо усилие, която се наблюдава при консумацията на определена храна (целина, хляб, зеленчуци, плодове, домати) с последващо физическо натоварване, без да е налице истинска хранителна алергия.

Рискови фактори за развитие на тежки алергични реакции
Тежестта на алергичните реакции към храни е многофакторна и вариабилна, като не може с точност да се предвиди по тежестта на минали реакции, нивото на специфичните IgЕ или положителните кожно-алергични проби. Факторът, който вероятно има най-голямо значение е наличието на съпътстваща астма. Тежестта на реакциите варира въз основа на:
- Количеството приета храна.
- Вида на храната (обработена, сурова или сготвена).
- Прием и на други храни.
- Възрастта на пациента.
- Степента на сенсибилизация към храната.

Причини за почти фатални или фатални реакции могат да бъдат следните състояния:
- Съпътстваща астма и по-специално тежка кортикозависима астма.
- Липса или закъсняла употреба на адреналин.
- Липса на кожни симптоми.
- Съпътстваща употреба на алкохол.
- Разчитане само на употребата на орални антихистамини за купиране на симптомите.

Диагноза
Диагнозата хранителна алергия трябва да се има предвид:
- При пациенти със симптоми на анафилаксия или някои от изброените по-долу симптоми (Табл. 1), които се наблюдават минути до часове след приема на определена храна и по-специално при малки дeца.
- При кърмачета и други малки деца с диагностицирани заболявания като тежък атопичен дерматит, еозинофилен езофагит, ентероколит, ентеропатия или алергичен проктоколит.
- При възрастни с диагностициран еозинофилен езофагит.


Таргетни органи

Начални симптоми – до 2 часа

Късни симптоми

Кожни

Еритем;сърбеж; уртикария; ангиоедем;
мултиформен обрив

Еритем; flush; сърбеж; ангиоедем;
мултиформен обрив; екзема

Очни

Сърбеж; конюнктивална инекция;
сълзотечение; периорбитални отоци

Сърбеж; конюнктивална инекция;
сълзотечение; периорбитални отоци

ГДП

Назална конгестия; сърбеж; ринорея; кихане; оток на ларинкс; дрезгав глас, суха дразнеща кашлица

 

ДДП

Кашлица; стягане и свирене на гърдите;
диспнея; тираж

Кашлица; диспнея и стягане на гордите

Орални

Ангиоедем на устни, език, небце;
орален сърбеж; оток на езика

 

ГИТ - долен

Гадене; коликообразна коремна болка;
рефлукс; повръщане; диария

Гадене; коремна болка; рефлукс;
повръщане; диария; раздразнителнист,
загуба на тегло (при деца)

ССС

Тахикардия; хипотония; световъртеж;
припадък; загуба на съзнание

 

Диагностицирането на ХА почива на следните правила:
- Изключване на предполагаемата храна.
- Изключване на други възможни патогенетични механизми.
- Доказване на имунологично сенсибилизиране.

Анамнеза
Симптоми, суспектна храна, начин на хранене (естествено, изкуствено), чревни инфекции и др. заболявания, реакции от медикаменти, фамилна обремененост с атопия, възпроизводимост на симптомите, време след нахранване, връзка с физическо натоварване, провеждани в миналото изследвания (елиминационни и провокационни проби, хранителен дневник).

Физикално изследване
Белези на атопия (кожа - атопичен дерматит/екзема, остра уртикария/ангиоедем, гастроинтестинален тракт, респираторни симптоми).

Изолираните респираторни симптоми са много необичайни при липса на гастроинтестинални и/или кожни симптоми.

Елиминационни диети за диагностика
- Елиминиране на специфична храна (избор на хипоалергенна формула, леки прояви до 6-мес. възраст - ЧХФ, леки прояви над 6-мес. възраст - ЧХФ, соево мляко, тежки прояви, независимо от възрастта - ЕХФ).
- Хипоалергенна диета - яйца, мляко, телешко, пилешко месо, риба, морски деликатеси, пчелен мед, шоколад, ядки, бобови храни, хранителни добавки.
- Олигоантигенна диета - ориз, царевица, 2-3 вида зеленчуци (зеле, тиквички), 2-3 вида плодове (ябълки, грозде, круши), вода, захар, раст. мазнини.
- Кожни проби - за доказване на IgE-медиирана реакция - SPT, за доказване на клетъчен тип реакция - АРТ, тестове in vitro.

Количествено определяне на специфичните IgE антитела
Провокационни проби (отворена провокация, слепи провокационни проби - обикновена; двойно-сляпа; двойно-сляпа плацебо-контролирана).
Според европейската академия по алергология и клинична имунология е създаден четириетапен диагностичен протокол:
- КАП с прик тестове и/или RAST със съответни алергени.
- В случай на положителен резултат - елиминационна диета за три седмици.
- Ако симптомите изчезнат - единно-сляпа провокация.
- При положителен резултат – двойно-слепи, плацебо-контролирани провокации с храни, които са „златният стандарт” при диагнозата хранителна алергия и са завършекът на елиминационната диета.

Диференциална диагноза на ХА според системната локализация:
- Анафилактични реакции - по-често се дължат на медикаменти и ужилвания.
- Гастроинтестинални заболявания - структурни аномалии, инфекциозни ентероколити, кистична фиброза и др.
- Респираторни болести с друга етиология, вкл. и алергични, но от други алергени.
- Кожни болести с друга етиология - уртикария и контактен дерматит с друга етиология, строфулус от инсекти и др.

Лечение
Лечението на хранителната алергия е трудна задача както за пациента, така и за лекуващия го лекар. Основно лечебно средство е елиминирането на храната от диетата и периодична провокация с нея. Употребата на кромолини през устата (Nalcrom) е с недоказана ефективност и скъпо струващо лечение. Антихистамините са без съществено значение като профилактика. Имунотерапията с алергени е без доказан ефект. Анти-IgE моноклонално антитяло (Omalizumab) може да се приложи при множествена сенсибилизация към храни.

Поведение при хранителна алергия:
- Изключване на подозирания хранителен алерген от диетата - да се четат внимателно етикетите върху храните; да се носят карти със спомената храна, към която има алергия, да се информират училищните власти за състоянието на децата; допълнително внимание при хранене извън дома; носене на обозначителен знак.
- Лечение при спешни случаи - Adrenalin (Epipen, Anapen), незабавно транспортиране до спешно отделение и наблюдение на пациента поне 3-4 часа след консумацията на определената храна и евентуална хоспитализация.
- Преоценка на пациентите на всеки 1-3 години за установяване на поносимостта. Изключение правят фъстъци, ядки, ракообразни, непоносимостта към които персистира през целия живот.

Профилактика
Профилактиката на ХА се провежда лесно при установен хранителен алерген, чрез елиминационна диета. Атопията е един от рисковите фактори за развитие на хранителна алергия. Препоръките за храненето на предразположените към атопия деца са:
- Бъдещата майка да спазва общоприетата пренатална диета - избягване на яйца, мляко и фъстъци през третия триместър на бременността.
- Кърмене минимум 6 месеца.
- Кърмещата майка да избягва яйца, фъстъци и риба, евентуално и млечни продукти.
- Високорисковите деца да се хранят с хидролизирани млека.
- Късно захранване.

Прогноза
Прогнозата на ХА е благоприятна. Толеранс към храните се достига при повечето пациенти. Малките деца с ХА към мляко, яйца и соя често влизат в трайна ремисия с израстването. Сенсибилизацията към краве мляко изчезва в 90% до третата година от живота, към соя 90% към петата година и към яйца 90% към петата година. Сенсибилизацията към фъстъци, ядки, морски дарове персистира продължително.