Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2011

Граници в контрола на артериалната хипертония при пациенти със захарен диабет тип 2

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р В. Минчева, д.м.



По данни на СЗО през 2025 г. броят на лицата със захарен диабет (ЗД) ще достигне 300 милиона при 140 милиона през 1995 г., лицата с артериална хипертония (АХ) ще достигнат 1.6 милиарда при 1 милиард за 2000 г.[1].

В САЩ съвременните тенденции показват стабилно нарастване на разпространението на ЗД и АХ, специално в етническите групи извън бялата раса. Прогнозира се, че през 2050 г. приблизително 50 млн. американци ще развият диабет и около 100 млн. ще имат АХ. Тези тенденции се свързват с нарастване на възрастното население и на лицата със затлъстяване и определят високата социална значимост на заболяванията, които най-често са съпътстващи се. От една страна разпространението на АХ при ЗД е два пъти повече, отколкото в общата популация, от друга страна - 70-80% от диабетиците са с АХ.

Ролята на захарния диабет като РФ за сърдечно-съдови заболявания е добре установена. Приблизително 70% от диабетиците умират от сърдечно-съдово събитие. Съвременен мета-анализ на 102 проспективни проучвания[2], включващи 698 782 лица показва, че ЗД удвоява риска за ИБС, инсулт и смъртност от други съдови заболявания. А наличието и на АХ при лицата с диабет също сигнификантно увеличава риска от миокарден инфаркт, инсулт, както и общата смъртност. Съчетанието на двете заболявания повишава и риска от сърдечна недостатъчност, нефропатия и други микроваскуларни събития.

Именно поради повишения риск от сърдечно-съдови заболявания, диабетът се приема за еквивалент на коронарна съдова болест.

Освен гликемичния контрол, контролът на АХ с достигане на прицелни стойности на АН е важен компонент в комплексното лечение на диабета и цели предотвратяване на макро- и микроваскуларните усложнения.

Поради значително повишения риск от макро- и микроваскуларни събития при диабетици с АХ, доказан в проучвания като MRFІT и PROCAM[3,4], в последните десетилетия са положени значителни усилия за придобиване на доказателства от различни интервенционални стратегии за контрол на АН. Тези доказателства са търсени в емблематични проучвания, като UKPDS и HOT[5,6]. Те установяват, че стриктният контрол на АН при диабетици сигнификантно подобрява сърдечно-съдовата прогноза, в сравнение с по-малко стриктния контрол.

Основни ръководства за лечение на артериалната хипертония като TheseventhreportoftheJointNationalCommitteeonPrevention, Detection, EvaluationandTreatmentofHighBloodPressure (2003), GuidelinesfortheManagementofArterialHypertension (2007) на Европейското дружество по хипертония и Европейското кардиологично дружество и др. препоръчват по-агресивен подход на антихипертензивно лечение с целеви стойности на АН под 130/80 mmHg за пациенти със захарен диабет[7,8,9,10].

Изискванията за адекватен контрол на АН при пациенти с хипертония и диабет е основна цел на терапията в редица проучвания - HOT, SHEP, Syst-EUR, LIFE, ONTARGET и др. доказват, че това гарантира намаляване на сърдечно-съдовите усложнения – миокарден инфаркт, мозъчен инсулт, микросъдови усложнения[11].
Резултатите от по-скоро завършилите проучвания ACCORD и ADVANCE, както и рost-hoc анализите на проучванията INVEST, TNT, PROVE-IT, проучванията ONTARGET, NAVIGATOR[12,13,14,15,16,17,18] и др. станаха база за дискусия относно ползите и рисковете от по-значимото понижаване на АН и поставиха въпроса за валидността на правилото “по-ниското e по-добре” за АН, както и за безопасната и полезната долна граница на АН като цел на терапията при пациенти със захарен диабет.

Скоро приключилото проучване ACCORD изследва ефективността и безопасността на стриктен антихипертензивен контрол с целеви стойности за САН под 120 mmHg, в сравнение със стандартно лечение - САН под 140 mmHg при 4 733 пациенти със захарен диабет тип 2 с висок сърдечно-съдов риск, със среден период на наблюдение 4.7 г. След 1 г. средното САН е 119.3 mmHg в групата с интензивен контрол и съответно 133.5 mmHg в групата със стандартен антихипертензивен контрол. По отношение на първичната обща крайна точка – комбиниран показател нефатален миокарден инфаркт, нефатален инсулт или сърдечно-съдова смърт не се установява значима разлика между двете групи.

Т.е. при пациенти със захарен диабет тип 2 и висок риск от сърдечно-съдови събития, целевите стойности на САН под 120 mmHg не водят до намаляване честотата на общите крайни големи сърдечно-съдови събития в сравнение с прицелните стойности на САН под 140 mmHg.

Обаче в групата на строг антихипертензивен контрол, честотата на инсултите намалява значимо, като тази зависимост е линейна, т.е. „по-ниското (АН) е наистина по-добре”. Това се оказва невалидно за сърдечно-съдовата смъртност и другите сърдечни събития. По отношение на сърдечни събития по-нататъшна редукция на САН под 130 mmHg не допринася ползи. Освен това рискът от сериозни странични действия е 2.6 пъти по-висок при интензивния, в сравнение със стандартния антихипертензивен контрол.

ACCORD е едно от най-големите проучвания, проведени досега при пациенти с диабет тип 2, които са с висок риск за сърдечно-съдови събития, като сърдечни атаки, инсулт или смърт от сърдечно-съдово заболяване.

Това проучване показа също, че интензивният гликемичен контрол и интензивното комбинирано лечение на дислипидемията, но не и интензивният контрол на хипертонията, намаляват прогресията на диабетната ретинопатия при пациенти с диабет тип 2.

Post-hoc анализ на контрола на АН при пациенти с диабет в проучването INVEST[19] също показа, че интензивният контрол на САН не се асоциира с подобрения в сърдечно-съдовите крайни събития в сравнение с обичайния контрол на АН (Табл. 1).

Табл. 1. Крайни събития при различен контрол на АН при пациенти с диабет и ИБС в проучването INVEST


Изход

Интензивен контрол (%)
САН <130 mm Hg

Стандартен контрол (%)
САН 130-140 mmHg

Неконтролирани (%)
САН >140 mm Hg

Смърт, МИ или инсулт (първични крайни цели)

12.7

12.6

19.8

Обща смъртност

11.0

10.2

15.4

Проучването АDVANCE[14] дава доказателства, че антихипертензивната комбинирана терапия при 11 140 пациенти с диабет тип 2 с достигнати средни стойности на САН 134.7 mmHg, осигурява сигнификантна редукция на макро- и микроваскуларните събития и смъртността.

Всъщност, резултатите от анализа на стойностите на САН, достигнати в големи проучвания при пациенти с диабет тип 2, показват, че в по-голяма част от тях не са постигнати стойности на САН под 130 mmHg и въпреки това постигнатото понижение на АН осигурява ползи по отношение на сърдечно-съдовата протекция[20] (Фиг. 1).

Фиг. 1. Резултати от големи проучвания при пациенти с диабет тип 2 – достигнати стойности на САН (Адапт. oт ManchiaG., LaurentS, Agabiti-Roseietal. J Hypertens. 2009; 27:2121-2158

Тези съвременни анализи показаха, че връзката между САН и целевата органна протекция е сложна и хетерогенна и излиза извън рамките на феномена на J кривата[21].

Публикуван тази година метаанализ в Circulation[22], който включва 13 рандомизирани клинични проучвания с 37 736 участника посочва, че при пациенти със захарен диабет тип 2, прицелни нива за САН от 130 до 135 mmHg са приемливи. Интензивният контрол на АН (≤135 mmHg) се асоциира с 10% редукция на общата смъртност, 17% редукция на смъртността от инсулт и 20% нарастване на сериозните странични ефекти, но е с еднакъв изход по отношение на останалите макро- и микроваскуларни (сърдечни, бъбречни и ретинални) събития в сравнение със стандартния контрол на АН.

В обобщение авторите посочват, че по-интензивен антихипертензивен подход с достигане на стойности на САН ≤130 mmHg показва таргетна органна хетерогенност с намаляване на риска от инсулт, но не се проявяват ползи по отношение на други макро- и микроваскуларни събития, а рискът от сериозни странични явления нараства. Мета-регресионният анализ показва продължаваща редукция на риска от инсулт при стойности на САН <120 mmHg, обаче при стойности <130 mmHg сериозните странични явления нарастват с 40% при липса на ползи за другите крайни събития.

Доколко ниско може да бъде АН?
Отговорът на този въпрос е труден и не може да бъде даден на базата на наличните данни. На този етап е ясно че:

  1. Има хетерогенност в ефекта от интезивното понижаване на АН върху коронарните и мозъчните събития и този ефект може да варира в зависимост от наличната коморбидност.
  2. Наличните данни от рандомизирани клинични проучвания дават основание да се приеме, че при предшестващо ССЗ, специално коронарна болест, е разумно да не се понижава АН под 135 mmHg.
  3. За разлика от горното, при пациенти с висок риск от инсулт, които нямат коронарна болест на сърцето, вероятно има ползи от редукция на АН под 120 mmHg.
  4. При пациенти с бъбречно увреждане или повишен риск от друго микроваскуларно увреждане вероятното понижаване на САН до 120 mmHg също може да допринесе ползи.

Необходими са и допълнителни доказателства в подкрепа на тези резултати и заключения, които предстои да бъдат взети предвид при актуализация на наличните ръководства за лечение на АХ.

КНИГОПИС:

1. World Health Organisation 2007.
2. Prakash C. Deedwania, Blood Pressure Control in Diabetes Mellitus: Is Lower Always Better, and How Low Should it Go? Circulation. 2011; 123:2776-2778.
3. Mortality rates after 10.5 years for participants in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Findings related to a priori hypotheses of the trial. The Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. JAMA 1990;263:1795-801.
4. Eckardstein A, Helmut S, Assmann G. Risk for Diabetes Mellitus in Middle-Aged Caucasian Male Participants of the PROCAM Study: Implications for the Definition of Impaired Fasting Glucose by the American Diabetes Association. JCE & M 2000; Vol. 85, 9, 3101-3108.
5. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998; 317:703–713.
6. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlo¨f B, Elmfeldt D, Julius S, Me´nard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive bloodpressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial: HOT Study Group. Lancet. 1998; 351:1755–1762.
7. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289:2560–2572.
8. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2007; 28:1462–1536.
9. Whitworth JA. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens. 2003;21:1983–1992.
10. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, Sever PS, Thom SM. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ. 2004;328:634–640.
11. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a ESH Task Force document, J Hypertens, 2009.
12. ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1575–1585.
13. Mancia G. Effects of intensive blood pressure control in the management of patients with type 2 diabetes mellitus in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. Circulation. 2010; 122: 847–849.
14. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370:829–840.).
15. Bangalore S, Messerli F, Wun C, Zuckerman A, DeMicco D, Kostis J, LaRosa J; Treating to New Targets Investigators. J-curve revisited: an analysis of the Treating to New Targets (TNT) trial [abstract]. J Am Coll Cardiol. 2009; 53:A217.
16. Bangalore S, Qin J, Murphy S, Cannon C; PROVE-IT TIMI 22 Trial Investigators. How low is low enough? Relationship of blood pressure and cardiovascular events in patients with acute coronary syndromes: an analysis from the PROVE-IT TIMI 22 Trial [abstract]. J Am Coll Cardiol. 2009; 53:A337.
17. Sleight P, Redon J, Verdecchia P, Mancia G, Gao P, Fagard R, Schumacher H, Weber M, Bo¨hm M, Williams B, Pogue J, Koon T, Yusuf S; ONTARGET Investigators. Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial study. J Hypertens. 2009; 27:1360 –1369.
18. The NAVIGATOR Study Group. Effect of Nateglinide on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events, N Engl J Med 2010;362:1463-1476.
19. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease. JAMA 2010; 304:61-68.
20. Manchia G, Laurent S, Agabiti-Rosei et al. Reapraisal of European Guidelines on Hypertension management: A European Society of Hypertension Task Force document, J Hypertens. 2009; 27:2121-2158.
21. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al.Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med. 2006; 144:884–893.
22. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analysis of randomized trials. Circulation. 2011; 123:2799 –2810.