Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2011

СПЕЦИАЛЕН ГОСТ

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р В. Минчева





Доц. д-р Валентина Минчева е работила като асистент в МУ Плевен, а от 1984 г. в Националнайд многопрофилна транспортна болница „Цар Борис ІІІ” в гр. София като научен сътрудник/доцент по кардиология, завеждащ Сектор по неинвазивна функционална диагностика. От 2006 г. завежда Клиника/Отделение по кардиология към същата болница.

Има специалности по вътрешни болести и кардиология и специализация по ехокардиография.

Основни научни интереси в областта на клиничната кардиология - диагностика, терапия; функционална диагностика на сърдечно-съдовата система и по-специално ехокардиография; епидемиологията на сърдечно-съдовите заболявания.

Изследовател и водещ изследовател в международни научни проекти и клинични проучвания.

Доц. Минчева е член на Дружеството на кардиолозите в България (ДКБ) от 1991 г.; председател на Работната група по клапни болести на сърцето към ДКБ (2006–2010 г.); член е на Българскайд асоциация по ултразвук в медицината (от 1994 г.) и на Българскайд лига по хипертония (от 1994 г.); член на European Society of Cardiology и на European Association of Echocardiography (oт 2004 г.); член на Working Group of Hypertension of ESC (от 2008 г.). От 2008 г. е почетен член (FESC) на Европейското дружество по кардиология.

Доц. Минчева има множество научни доклади и лекции на национални конгреси по кардиология, ехокардиографски конференции и симпозиуми, лектор е на научни конференции и симпозиуми по кардиология. Има над 100 публикации, включително две монографии, две глави в монографии, научни статии в чужбина.

Доц. Минчева, моля, разкажете повече за отделението по кардиология към НТМБ „Цар Борис III” – гр. София.
Отделението по кардиология съществува от създаването на Транспортна болница (още през 1935 г. като „Железничарска болница”). Впоследствие болницата става клинична база на академична структура – Транспортен медицински институт, от 1999 г. е преименувана в НМТБ „Цар Борис ІІІ”. В Клиниката по кардиология са работили известни български кардиолози, с национално присъствие в кардиологичната общност, наши учители в кардиологията, към които се отнасяме с признателност.

Разполагаме с добре оборудван сектор за неинвазивна функционална диагностика. Пет от лекарите са със специалност по кардиология с дългогодишен опит – както в областта на кардиологията, така и в оценката на професионалната годност на водачи на транспортни средства. От 2003 г. сме клинична база за специализация по кардиология.

Кои са най-често срещаните заболявания, с които идват при вас пациентите?
Най-често за лечение в стационара постъпват лица с дългогодишни хронични сърдечни заболявания – исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност на базата на съпътстващи сърдечно-съдови заболявания, пациенти с ритъмни нарушения, артериална хипертония в стадий на органно увреждане, пациенти с клапни заболявания. Нараства броят на пациентите със захарен диабет и съпътстваща сърдечна патология. В амбулаторната консултативна дейност преобладават лицата с артериална хипертония. В болницата се осъществява експертна оценка на професионалната годност на водачи на превозни средства, сред които сърдечно-съдовата патология е най-широко разпространена. Това налага пълна функционална оценка – проби с натоварване, ехокардиография, холтер мониторирдне на сърдечната дейност и артериалното налягане.

Може ли всеки един пациент с кардиологичен проблем да се обърне към вас за помощ?
Да. Освен контингента от транспортни работници, консултираме и приемаме болни по основните кардиологични клинични пътеки на НЗОК. Пациентите с остър коронарен синдром се диагностицират и насочват за интервенционално лечение към съответния център за инвазивна диагностика и лечение, съобразно действащия график на специализираните звена в София. В Транспортния медицински център консултираме пациенти с кардиологични заболявания с направления за консултация с кардиолог.

Увеличават ли се напоследък смъртните изходи от сърдечно-съдови заболявания и на кое място е нашата страна в това отношение спрямо останалите членки на ЕС?
За съжаление, както показват актуалнийе данни на НСИ и „Евростат”, за периода от 2004 до 2009 г. България е с най-висока смъртност в Европейския съюз - от 14 до 15 на 1 000 души население, при средна стойност на този показател за Европейския съюз – 9.7 на 1 000.

Основна причина за летален изход са болестите на органите на кръвообращението - те имат най-голям дял сред причините за смърт – за България този дял е около 66% и показва тенденция за задържане – 66.3% през 2000 г. и 66% през 2009 г.; средно за Европа този дял е 48%. За сравнение втора по тежест причина за смърт сред цялото население са неопластичните заболявания, на които се дължат около 16% от общата смъртност. Най-честата причина за смъртен изход са мозъчният инсулт и миокардният инфаркт. България е в челните места в класациите по смъртност от инсулт. Най-новите данни отново ни нареждат на второ място сред 30 европейски държави по смъртност от мозъчно-съдови заболявания сред мъжете. От това умират 285 на 100 000 българи, като преди нас е само Естония. При жените България е на трето място в Европа по смъртност от инсулт – 220 на всеки 100 000 българки.

Смъртността от инсулт при жените у нас през 2008 г. е 14 пъти по-висока от страната с най-ниска смъртност - Франция. От исхемична болест на сърцето смъртността за българките е 6 пъти по-висока. При мъжете смъртността от инсулт е 7 пъти по-висока, а от исхемична болест - 4 пъти по-висока спрямо мъжете във Франция.

Нарастват исхемичните мозъчни инсулти и този факт става социално значим проблем за България. У нас от инсулт умира всеки пети-шести мъж и всяка четвърта–пета жена. В Европа от инсулт умира всеки десети мъж и всяка седма жена. За 2008 г. според статистиката на Националния център по здравна информация (НЦЗИ) около 290 души на 100 000 население умират от инсулти у нас, докато в ЕС умират 68 на 200 000.

България е на едно от първите места в Европа по смъртност от инфаркт на миокарда. До 60-годишна възраст боледуват предимно мъже, но след това разликата между двата пола изчезва. За съжаление в последните 20 години се наблюдава тенденция към засягане на все по-млади възрастови групи.

Трябва да се отбележи, че смъртността от МИ, въпреки че остава висока, показва тенденция за намаление – по данни на НЦЗИ, починали от инфаркт на миокарда през 2000 г. са 84 лица, през 2004 г. – 80, през 2009 г. 76 лица на 100 000 население. Смъртността при мъжете остава по-висока в сравнение с тази при жените. Тази тенденция може да се обясни с навлизането на интервенционалните методи за лечение - от 2002 г. бе приета Национална програма за провеждане на първична ангиопластика при пациенти с остър МИ, чието приложение и развитие дава положителни резултати. Освен това масовото приложение на статини, както и останалата медикаментозна терапия, съобразена с препоръките на съвременните ръководства за лечение на пациентите с ИБС, несъмнено допринася ползи в тази посока. В сравнение обаче този показател остава в пъти по-висок от този на развитите страни в Европа – 16-18 починали от МИ на 100 000 население в страните от Централна Европа (по данни за 2004 г.).

Кои са основните рискови фактори що се отнася до сърдечно-съдовите заболявания?
Те са добре известни. По данни на СЗО сред водещите причини за смърт като рискови фактори са артериалната хипертония, тютюнопушенето, дислипидемиите. Сред основните сърдечно-съдови рискови фактори се нареждат затлъстяването и намалената физическа активност, нерационалното хранене. Всички тези фактори са коригируеми – медикаментозно или поведенчески. Огромно е значението на захарния диабет, който като носителство на риск се приема за еквивалент на сърдечно заболяване.

Прогнозни данни показват световни тенденции за увеличавене на АХ и захарния диабет. България няма да направи изключение в това отношение.

По различни източници хипертониците у нас са 1.8-2 млн. За съжаление има много още да се работи в посока на контрол на АН. Още повече при изключително незавидната позиция, която имаме по отношение на смъртността от мозъчен инсулт. Контролът на АН в развитите страни като САЩ достига 50%, в Европа е средно около 35%. А за България този показател (по данни на Лигата по хипертония) е около 25%.

Има много да се желае и в посока на повлияване на другите рискови фактори както при високорисковите пациенти, така и на популационно ниво.

Например, проучванията показват, че средната консумация на сол в България е 18-20 и повече грама на ден. СЗО препоръчва приемът на сол с храната като максимално количество да бъде намален до 6 гр. на ден, поради наличието на безспорни доказателства за връзка на повишения прием на сол с артериалната хипертония, ИБС, мозъчно-съдовата болест, сърдечната недостатъчност.

Изключително голям проблем в България е разпространението на тютюнопушенето. Пушачите у нас са над 1.9 млн. души. От всички проучени страни през 2008 г. най-високите нива на тютюнопушене са установени в България и Гърция. Особено тревожен е фактът, че България е на едно от първите места в света по разпространение на ТП сред децата на 13 до 15-год. възраст (данните са на СЗО за 2009 г.). Ако не се постигнат резултати в ограничаване на този рисков фактор, може да се очаква влиянието му да се проектира в нарастване на сърдечно-съдовите заболявания в бъдеще.

Можем ли да кажем, че българите се лекуват правилно?
Бих казала, че българите имат предпоставки да се лекуват правилно. По отношение на сърдечно-съдовите заболявания те могат да получат квалифицирана медицинска помощ. Считам, че на този етап кардиологичната гилдия в България има много добра професионална подготовка, добре информирана е за съвременните тенденции в диагностиката и терапията на кардиологичните заболявания.

На разположение са апаратура и центрове за диагностика и терапия. Разбира се, трябва да бъдем реалисти – има какво да се подобрява и надгражда в тази посока, за да достигаме възможностите на развитите страни.

От друга страна разполагаме с всички съвременни медикаменти, които са необходими за лечение на кардиологичните заболявания. С интензивни темпове се развива интервенционалната кардиология, като нараства възможността за достъп на пациентите до интервенционално лечение.

Както всички знаем обаче, лечението е процес, който зависи както от лекаря, така и от пациента, а като цяло и от системата, която е в основата на организацията и финансирането на лечебно-диагностичния процес. От изключителна важност е съпричасността на пациента към терапията. Лечебно-диагностичният процес не е само медицински проблем – тук имат значение социално-икономическите фактори (които в България са като цяло неблагоприятни), нивото на здравна просвета и готовността на нацията да я потребява и в глобален план политиката на държавата в областта на здравеопазването.

Според вас мъжете или жените са по-предразположени от сърдечни болести и от какво зависи това?
Не би могло да се говори за предразположение на единия или другия пол. Има някои различия между двата пола. Сърдечно-съдовият риск при мъжете на 45-год. възраст е еднакъв с този при жените на 55 г., когато са в менопауза. В основата на това са хормоналните различия и промени. Налице е тенденция за нарастване на относителния дял на смъртността от сърдечно-съдови заболявания при жени, което е валидно и за други страни. По статистически данни у нас в последните години около 60% от смъртността при мъжете се дължи на ССЗ, при жените тя е около 70%.

Като цяло сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност нарастват с възрастта, а средната продължителност на живота при жените е по-голяма, в сравнение с тази на мъжете. Актуални данни за средна продължителност на живота в България са 70 години за мъжете и 78 години за жените. Мъжете заболяват и загиват от сърдечни заболявания в по-млада възраст от жените - в този аспект мъжкият пол остава по-високо рисков.

Как стои въпросът с профилактиката на сърдечно-съдовите заболявания. На нужното ниво ли е тя и има ли още какво да се желае?
Когато говорим за профилактика имаме предвид първичната и вторична такава. По отношение на първичната профилактика, която трябва да бъде на популационно ниво има много още да се желае, за да постигнем резултатите на напредналите страни. А е факт, че благоприятните тенденции в разпространението на ССЗ в тези страни са резултат в голяма степен на превенцията и контрола на рисковите фактори – ограничаване на ТП, борба със затлъстяването, здравословно хранене, двигателна култура.

Като цяло българинът се храни лошо и се движи малко. Плодовете и зеленчуците присъстват в диетата в недостатъчно количество, нацията ни не е привикнала към системно спортуване, много широко разпространено е тютюнопушенето. В преодоляване на тези неблагоприятни фактори здравната система не е в състояние да се справи самостоятелно. Тук е необходима държавна политика, спазване на стандарти за здравословно хранене, с които да е съобразена хранително-вкусовата индустрия, здравна просвета с активно участие на медиите.

Само един факт би могъл да постави много въпроси в тази посока. при всичките налични доказателства за значението на ТП като основен рисков фактор за ССЗ, водещото място в класациите за смъртност от ССЗ в България в България все още не са предприети законодателни мерки за спиране на ТП, в обема, в който те се прилагат в други страни - при фрапантните статистически данни за разпространението на ТП в страната, включително сред подрастващите.

Вторичната профилактика включва ранна диагностика и ефективно лечение, което е задача на специалистите и общопрактикуващите лекари. От особено важно значение е да се изгради активен подход към високорисковите пациенти със своевременно коригиране и контрол на възможните рискови фактори.

Какво трябва да знаят общопрактикуващите лекари за кардиопротекцията, за да съветват своите пациенти?
Общопрактикуващите лекари обикновено имат първия контакт с пациентите. Затова тяхната роля е от изключително важно значение. Именно тяхна е задачата да определят рисковия профил на пациента – след клиничен преглед, лабораторни изследвания, електрокардиограма - в рамките на редовния профилактичен преглед или при всеки друг контакт с пациента.

Оценката на сърдечно-съдовия риск (ССР) е добре дефинирана. Лицата, които имат известно сърдечно-съдово заболяване, диабет тип 2 или тип 1 с албуминурия или много високи нива на отделните рискови фактори се определят като високорискови. При тях е необходима консултация със специалист за назначаване на медикаментозна терапия и стриктен контрол на рисковите фактори.

При останалите лица общият ССР може да бъде оценен по диаграмите на системата SCORE, която се препоръчва от Европейското кардиологично дружество, въпреки съображенията, че този подход дава известно подценяване на риска. Схемата и стратификацията на риска е дефинирана в диаграмите.

Целта на кардиопротекцията е да се намали общия сърдечно-съдов риск ако е повишен или ако е нисък да се запази като такъв в рамките на постоянен периодичен контрол.

За пациенти с нисък общ ССР се препоръчва контрол на АН в стойности под 140/90 mmHg, спиране на ТП, здравословен начин на хранене, контрол на теглото с граници за БМИ под 25 kg/m2 , поддържане на липиден профил в рамките на общ Хс под 5 mmol/l, ЛДЛ-Хс под 3.0 mmol/l, Тгл под 2.0 mmol/l; кръвна захар под 6 ммол/л, физическа активност минимум 30 мин. ежедневно, прием на алкохол в рамките на препоръчителните алкохолни единици дневно.

Какво можете да споделите относно интервенционалното лечение?
Интервенционалната кардиология показва интензивно развитие в последното десетилетие, включително и в България. Това несъмнено води до положителни резултати. От 2002 г. стартира програма на МЗ за лечение на ОМИ с въвеждане на първична коронарна ангиопласитка, т.е. провеждане на реваскуларизация с балон или поставяне на стент. Известно е, че при лечение на ОМИ с традиоционни лекарствени методи смъртността варира от 15 до 20% и от 12 до 15% при приложение на фибринолитици. Осъществяването на интервенционално лечение в първите шест часа снижава смъртността до 5-6%, а ако се проведе до 2 час, смъртността пада до 2%. Ето защо е важно пациентът да бъде своевременно насочен към специализиран център за интервенционално лечение.

От 2008 г. България както и други страни е включена в програмата „Стент за живот” на Европейското кардиологично дружество, поради данните за ниска честота на първичната ангиоплатиката при пациенти с ОМИ със СТ елевация. Целта е при такова събитие да се осигури възможност за своевременен достъп на всеки пациент до център за интервенционално лечение. Въпреки изграждането на над 30 катетеризационни лаборатории в страната, са необходими допълнителни инфраструктурни, регулаторни, кадрови и др. решения, които да оптимизират дейността в това направление и да подобрят показателите за първичната ангиоплатиката при пациенти с ОМИ. По отношение на плановите интервенционални процедури има дебат, който се отнася до стриктно съблюдаване на изискванията на стандартите. Този дебат е актуален в кардиологичните среди, а нерядко присъства и в медиите.

Нещо, което желаете да пожелаете на читателите на сп. Мединфо?
На всички колеги искам да пожелая много здраве, да се грижат освен за пациентите и за себе си като не подценяват здравословните си проблеми – нещо което, за съжаление е характерно за много медици! Към лекарите и медицинските сестри, с които работя искам да отправя благодарност за професионализма, с който работят и за съблюдаването на добрия дух във взаимоотношенията.