Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2012

Обструктивна сънна апнея (OSA)

виж като PDF
Текст A
Д-р Ю. Рангачев, гл. ас.



Сънната апнея се дефинира като интермитиращи прекъсвания на въздушния поток през носа и устата по време на сън. Когато подобни паузи настъпват по време на сън, повече от десет апноични паузи с продължителност 10 сек. за един час или над 30 паузи за седемчасов сън, тогава говорим за Sleep Apnea Syndrome (SAS). Сънната апнея се отнася за всяко нарушение, при което има почивки или паузи в дишането по време на сън. В много случаи тези прекъсвания в дишането са причинени от някои отдели на носа, гърлото (орофаринкса), езика, мекото небце, долната челюст и проблемите свързани с тях, които всъщност блокират дихателните пътища по време на сън. В този случай говорим за заболяване, което се нарича обструктивна сънна апнея (OSA).  
 
Описват се три типа апнея-синдроми  
1. Централно обусловена апнея, която е резултат от смущения в централната нервна система, контролираща периферната респираторна мускулатура за около 10-15 сек. Тази форма за щастие е най-рядко срещаната.  
 
2. Обструктивна сънна апнея. Тя се дължи на частична или пълна орофарингеална обтурация, резултат на релаксираната мускулатура в колабиралия регион на горните дихателни пътища, по време на която продължават респираторни движения на торакалната и абдоминалната мускулатура. Обструкцията по правило се намира в зоната на орофаринкса, респективно велопалатиналния регион и много рядко в областта на основата на езика, а продължителността на този тип обструкция или на периферната апноична фаза може да надмине 2 минути.  
 
Обструктивните проблеми се усилват като правило при назални респираторни процеси, като изразени девиации на носната преграда, хипертрофия на носните конхи (носните раковини), набъбнала носна лигавица при алергични ринити и полипоза, хипертрофирали небни тонзили, голям език и др. Понякога структурата на челюстта и на дихателните пътища могат да бъдат водещ фактор в проявите на сънната апнея.  
 
3.Смесена апнея, която се разглежда като комбинация между централната и обструктивната форма.  
 
Най-често срещаният вид на сънна апнея се нарича обструктивна сънна апнея - Obstructive Sleep Apnea (OSA) Syndrome. Сънна апнея означава „прекратяване, задържане на въздуха по време на сън”. Тя се характеризира с повтарящи се епизоди на обструкция на дихателните пътища, които се случват по време на сън и обикновено се свързва с намаляване на насищането на кислород в кръвта.  
 
Основните симптоми на обструктивната сънна апнея са прекомерната сънливост през деня и чести епизоди на нарушаване на дишането по време на сън. Асоциирани характеристики на OSA са: силното хъркане; понякога наличието на сутрешно главоболие; наличие на непълноценен и невъзстановителен сън; сухота в устата при събуждане; високо кръвно налягане; наднормено тегло; прояви на раздразнителност; понякога промяна в личността; депресия; затруднена концентрация; прекомерно изпотяване по време на сън; поява на киселини в стомаха; намалено либидо; безсъние; често нощно уриниране (никтурия); неспокоен сън, сумтене по време на сън, съпроводено със задъхване и задавяне, при което пациентът се буди самостоятелно; бързо наддаване на тегло; объркване при събуждане и др.  
 
Това страдание е потенциално застрашаващо живота състояние, което изисква незабавна медицинска помощ.  
 
Рисковете на недиагностицираната обструктивна сънна апнея включват инфаркти, инсулти, импотентност, аритмия, високо кръвно налягане и други сърдечни заболявания. В допълнение, причиняваната от обструктивната сънна апнея сънливост през деня може да доведе до произшествия, загуба на производителност по време на работа и проблеми в междуличностните взаимоотношения. Тежестта на симптомите може да бъде лека, умерена и тежка.  
 
Трябва да обърнем сериозно внимание, ако мислим, че имаме или ни е установена обструктивна сънна апнея. Ако обструктивната сънна апнея е тежка, тя действително може да доведе спадане на нивото на кислород в кръвта до опасно ниски нива. Това на свой ред може да доведе до сърдечни проблеми и други нарушения на здравето. Промените на налягането в гърлото, също могат да бъдат свързани и с нарушения в сърдечния ритъм. Дори и съвсем лека степен на обструктивна сънна апнея може да попречи на съня ни, което води до симптоми като сънливост и непълноценност през деня.  
 
Много често пациентите, дори и лекарите бъркат и не различават хъркането от сънна апнея.  
 
Хъркането се получава, когато някоя част на нашето гърло, най-често в областта на орофаринкса вибрира („развява се”), когато вдишваме или издишваме по време на сън. Повечето хора, които имат обструктивна сънна апнея хъркат, но не всеки, който хърка има сънна апнея. Смята се че, хъркането не може да предизвика някакви по-сериозни здравословни проблеми, освен силен шум, който може да наруши съня на нашия партньор.  
 
Обструктивната сънна апнея се диагностицира чрез комбинация от анамнеза, физикален преглед и един или повече диагностични тестове. Най-често използваният тест се нарича изследване (запис) на съня (sleep study) или полисомнография (polysomnography).  
 
Има два типа запис на съня. Първият тест най-често се извършва в център за изследване на съня, през нощта със специална апаратура и включва внимателно наблюдение на широк спектър от важни жизнени показатели по време на сън - включва мониторинг на мозъчните вълни, мускулния тонус, движението на очите, дишането, нивото на кислород в кръвта и обикновено е съчетано с аудио мониторинг (хъркане, задъхване и др.).  
 
Вторият тип полисомнография е тест за наблюдение в дома. Лекар или техническо лице свързва пациента с всички електроди и го инструктира как да запише съня си с компютъризиран полисомнограф.  
 
Първа линия на лечение на обструктивната сънна апнея е лечение на основната причина. Обструктивна сънна апнея се свързва с наднорменото тегло и често редукцията на теглото води до намаляване на оплакванията и до подобрение на състоянието. Назалната обструкция също влошава оплакванията, свързани с обструктивна сънна апнея и комбинацията от консервативно медицинско или хирургично лечение може да се използва за намаляване на тази обструкция.  
 
Има няколко интраорални устройства, които могат да бъдат ефективни за намаляването на сънната апнея. Тези устройства работят чрез преместване на езика или на долната челюст напред. Ако тези мерки не са помогнали, следващата стъпка, която обикновено се препоръчва, е специален вид апаратна система, снабдена с назална маска, наречена CPAP (for Continuous Positive Airway Pressure), която се поставя за през нощта, и която осигурява непрекъснато положително налягане на дихателните пътища и ги поддържа отворени. Тази маска всъщност упражнява сила (налягане) в гърлото с цел да преодолее обструкцията. Този метод е много успешен при лечение на сънната апнея, най-вече при централно обусловената сънна апнея, в нейните умерени до тежки степени, но някои хора имат трудности с толериране на маската.  
 
Ако нито една от тези мерки не дава добър резултат, има няколко типа операции, които могат да помогнат, за да се постигнат по добри резултати в лечението на обструктивната сънна апнея. Въпреки това, не всички лица с обструктивна сънна апнея са добри кандидати за хирургичното й лечение и някои видове на сънната апнея не се коригират с операция. Диагностиката и лечението на обструктивна сънна апнея е сложен проблем и изисква внимателна оценка от екипи от квалифицирани лекари, в които влизат невролози, интернисти, кардиолози, оториноларинголози и лицево-челюстни хирурзи.  
 
Преди да започне лечение по повод на хъркането, на първо място е важно да се уверим, че пациентът няма обструктивна сънна апнея. Обструктивната сънна апнея изисква различно третиране от хъркането и лечението на хъркането не винаги може да подобри наличната сънна апнея.  
 
Хъркането също е свързано с увеличаване на теглото и назална обструкция така, че коригирането на тези два фактора може да намали хъркането. Ако хъркането продължава, има няколко операции, които могат да се направят, за да се намали или елиминира то. Тези операции са свързани с интервенции (корекции) върху част от мекото небце. Една от тези процедури се нарича LAUP (Laser Assisted Uvulopalatopharyngoplasty) и може да се направи с локална анестезия. Това обикновено се прави като поредица от отделни процедури, разделени през интервали от около 6 седмици. Лечението се извършва, докато хъркането е спряло или е достатъчно намаляло. Другите типове хирургично лечение са по-ангажиращи и трябва да се извършват в операционна зала под обща анестезия.  
 
Леката сънна апнея също се лекува с някои промени в поведението и навиците. Намалението на телесното тегло, спането на една страна се препоръчва често и дава задоволителни резултати. Сънната апнея обаче е прогресивно състояние (става по-тежко с напредване на възрастта) и не бива да се пренебрегва.  
 
Някои пациенти имат лицеви деформации (вродени или придобити), които могат да предизвикат сънна апнея. Може да се окаже, че имат по-малка долна челюст от нормата или по-тесен отвор в областта на велопалатиналната бариера.  
 
Други пациенти имат големи хипертрофирали небни тонзили, голям месест език или хипертрофия и оточност на тъканите в други области, които частично блокират дихателните пътища. Корекцията на носа или назалната девиация може да спомогне за осигуряване на добра проходимост на носните проходи да позволят по-лесно дишане.  
 
Премахването на тонзилите, аденоидите и полиповидните образувания също може значително да помогне. Постоянната назална обструкция на дихателните пътища обикновено е в контраст с оглед динамичния колапс, наблюдаван на нивото на небцето или езика, но трябва да се прецени във всеки отделен случай на обструктивна сънна апнея дали е необходима реконструкция на дихателните пътища.  
 
Възможните типове оперативни интервенции, които се прилагат в този случай, са:  
Уволопалатопластиката, съчетана с тонзилектомия (uvulo palato-pharyngoplasty - UPPP) се е извършвала преди по-често, като част от лечението на обструктивната сънна апнея. При тази процедура се отстраняват небните тонзили (ако съществуват), скъсява се мъжецът, редуцира се част от мекото небце и представлява тип пластична операция на фаринкса. Тази операция се препоръчва обикновено при пациенти, които не могат да понасят назалния CPAP. Има смесени отзиви за ефекта от тази операция. Тя помага при около 50% от пациентите, които са претърпели тази операция, а при други това не помага изобщо или помага само частично и пациентът все още може да се наложи да използва CPAP апарата, поради следоперативното образуване на фиброзна (съединителна) тъкан.  
 
Друга интервенция, използвана при обструктивната сънна апнея е мандибуларната миотомия (mandibular myotomy). Тази процедура, която е разработена специално за лечение на обструктивна сънна апнея е въведена от д-р Нелсън Пауъл и д-р Роберт Райли от университетския Център за разстройства на съня при университета Станфорд. Тази процедура е свързана с интервенция върху костите на долна челюст и на подезичните мускули (m. genioglossus), като целта е да бъдат издърпани напред. Тази интервенция издърпва езика напред от 6 до 10 mm и почти винаги елиминира нарушенията в съня, свързани с обструкцията. За тези операции се изискват много предварителни изследвания и стриктна преценка, преди да бъдат предприемани. Те трябва да се извършват само от хирурзи със значителен опит и сертифицирано обучение и умения в двете специалности: УНГ хирургията и лицево-челюстната хирургия.  
 
Друга оперативна интервенция в областта на костните структури, която се извършва предимно от специалисти по лицево-челюстна хирургия е mandibular/maxillarry advancement surgery - MMA, процедура, при която горната и долната челюст хирургично се преместват напред. Идеята е, че след преместването напред на костите на долната и горна челюст, напред се придвижват и меките тъкани на езика и небцето, което в крайна сметка води до отваряне на горните дихателни пътища. Обикновено тази процедура е подходяща предимно при пациенти с налични лицево-челюстни абнормалитети.  
 
Подобна операция е и хиоидопексията, процедура разработена специално за лечение на обструктивна сънна апнея. Тя е интервенция, свързана с фиксиране и повдигане на подезичната кост, при което базата на езика и епиглотисът отиват също напред, като по този начин се разширяват дихателните пътища на това ниво и се подобрява дишането.  
 
Прилага се също Laser Assisted Uvuloplasty (LAUP), която е хирургична процедура за отстраняване на мъжеца и част от околните меки тъкани за отваряне на дихателните пътища зад небцето. Тази процедура е била въведена и използвана за облекчаване на хъркането, но по-късно е била използвана донякъде успешно и при лечение на сънната апнея. Тя също трябва да бъде извършвана от квалифициран лекар с добри познания за сънната апнея.  
 
Най-новата и най-често прилагана в момента процедура за лечение на хъркането и сънната апнея се нарича somnoplasty. При тази процедура се използват радиовълни, за да се свият и редуцират меките тъкани в дихателните пътища и да се редуцира хъркането. Тя се нарича радиочестотна интерстициална термокоагулация - RFITT. Радиочестотното лечение включва интервенция в областта на базата на езика (езична тонзила) и мекото небце със специална игла (електрод), свързан към радиочестотен генератор. Вътрешната тъкан след това се нагрява до 158 до 176 градуса в процедура, която отнема до около половин час и може да бъде извършена под местна анестезия. Тъканите в дълбочина се свиват, но повърхностните тъкани (лигавицата), които могат да съдържат структури с важно значение, например като вкусови рецептори, остават непокътнати.  
 
Трахеостомията като средство за лечение на обструктивната сънна апнея е било единственото възможно лечение до началото на 1980 г. Тя е най-старото, най-рядко и най-отбягвано средство за лечение на обструктивна сънна апнея.  
 
При тази процедура се прави временен отвор на трахеята, в който се поставя малка канюла с клапа-винтил и се поставя в трахеята. През деня клапата е затворена, така че човек може да говори. През нощта вентилът се отваря, като по този начин се избягват препятствията. Тази процедура се използва само като последна мярка или за да се избегне респираторен дистрес, или други сериозни здравни усложнения. Тази интервенция се предприема при болни, които са напълно съгласни с това да им бъде поставена трахеостомна канюла. Разяснено им е, че при дадените обстоятелства това е единственото средство, което може да подобри тяхното състояние и да съхрани тяхното здраве.  
 
Понякога и то често носните проходи са място на стеснение и запушване, което може да провокира хъркането, да засили налично такова и да влоши проявите на обструктивната сънна апнея. Корекция на проходимостта на носните ходове, стеснени в резултат от налична девиация на носната преграда, колабиране на носната клапа или хипертрофия на носната лигавица може да подобри състоянието и да намали оплакванията. Това може да се осъществи чрез чисто хирургични процедури, като септопластика, която може да медиализира носната преграда и да отвори носните ходове, хирургия на носната клапа (премахване на причините за нейния колапс), мукотомия (оперативно намаляване на обема на носната лигавица) и др.  
 
Радиочестотните процедури могат значително да намалят обема на носната лигавица на долните носни раковини и да намалят оплакванията.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Ценев Ив., „Клинико-морфологична риноларингология”, 2003; 299-301.  
2.   Wayne B. Colin, DMD, MD; „Comprehensive Reconstructive Surgery for Obstructive Sleep Apnea”; KMA, April 2004, Vol.102, 154-162.  
3.   Wayne B., Colin, DMD, MD, Susan Duval, RN.; „Surgical Treatment of Obstructive Sleep Apnea”; Home Study Program; September 2005;Vol. 82; 372-391.  
4.   Patrick J. Strollo, Jr., M.D., and Robert M. Rogers, M.D.; „Obstructive Sleep Apnea”; Engl J Med 1996; 334: 99-104 January 11, 1996.