Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2012

Остри респираторни инфекции в детската възраст – диагноза, лечение, възможни усложнения

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р П. Переновска



Състояние на проблема, епидемиология  
Грипът и другите остри респираторни заболявания (ОРЗ) по своята социална и икономическа значимост заемат първо място сред всички болести на човека. Острите инфекции на горните дихателни пътища могат да бъдат предизвикани от повече от 250 микроорганизма. Най-честите причинители на ОРЗ са вирусите на грипа, парагрипа, аденовирусите, респираторно-синцитиалният вирус, риновирусите. Основният път за предаване на инфекцията е въздушно-капковият. Възможно е заразяване и чрез предмети, използвани от болния. Всички вируси, предизвикващи ОРЗ, са неустойчиви във външна среда, с изключение на аденовирусите.  
 
Заболеваемостта от грип и ОРЗ превишава сумарната заболеваемост на всички останали инфекции. Твърде често във възпалителния процес се въвличат горните и долни отдели на респираторния тракт - едновременно или последователно.  
 
Епидемиологията и клиничният ход на заболяването се определят от редица фактори: пол и възраст на пациента, причинител и взаимодействието между отделните причинители, социално-икономическите условия, географските вариации, начинът на разпространение на инфекцията, реинфекциите). Епидемиите от грип обикновено са в рамките на 4-8 седмици (средно 6 седмици), средната заболеваемост от грип и ОРЗ в страната достига до над 300 на 10 000 население. Системата на здравеопазването ежегодно e изправена пред проблема за обслужване на поне 687 140 заболели в продължение на 1.5 месеца. Грипните вируси мутират много бързо, това налага грипната ваксина да се променя ежегодно. По време на грипна епидемия на тях се пада до 50% от временната нетрудоспособност на населението. В останалите периоди грипът и ОРЗ обхващат до 40% от възрастните болни, зарегистрирани в доболничната помощ и повече от 60% от децата. Епидемиите от грип се съпровождат от повишаване на заболеваемостта и смъртността от съпътстващи соматични заболявания.  
 
Около 70% от децата до 5-годишна възраст боледуват от 3 до 5 пъти годишно, а посещаващите детските заведения - 6-8 пъти. В училищна възраст заболяванията са от 2 до 6 пъти годишно. Нозологичните единици с различна тежест и честота (от ринит и фарингит до крайно тежък епиглотит и круп синдром), са обединени и от трудностите при лечението, повишаването на резистентността и необходимостта от преосмисляне на употребата на антимикробни средства.  
 
Риновирусите (повече от 100 типа) са най-често срещаната група вируси, причиняващи респираторните инфекции при деца и възрастни, най-често през есента, средата на пролетта и лятото. Корона вирусите са причина за голяма част от инфекциите на горните дихателни пътища през зимните месеци, както и парагрипните, RSV и грипните вируси.  
 
Честотата е свързана и с краткотрайния имунитет, създаван от някои респираторни вируси. Инфекцията се предава по капков път чрез кихане, кашлица или инокулация в очите. Повечето от големите капки се утаяват бързо, но малките частици с размер от 1-20 µ остават във въздуха продължително време. Риновирусите могат да се предават и чрез ръцете на болния. Трансмисията на риновирусите по въздуха е най-важният начин за тяхното разпространение, както и за RSV. Коксаки вирусите, грипният и аденовирусът се предават чрез дребни аерозоли. След инкубационен период от 2 до 7 дни се развива инфекция на епителния слой, последвана от локална инфекция, сублигавичен оток и десквамация на цилиарния епител.  
 
Въпреки успехите на интензивната терапия, смъртността при хоспитализирани пациенти с грип остава достатъчно висока (от 0.6 до 2.5%). По време на епидемия честотата на усложнените форми на грипа и ОРЗ се колебае от 20 до 29%, обостряне на хроничните съпътстващи заболявания се отбелязва при 20% от болните. Годишно починалите от грип са между 250 000 и 500 000. Грипната пандемия през 1968 г. е отнела живота на близо 1 милион души в целия свят.  
 
Групите с висок риск включват:  
Хронични дихателни заболявания (астма, ХОББ).  
Бременност (2-ри и 3-ти триместри).  
Болестно затлъстяване.  
Други хронични състояния (сърдечни заболявания, захарен диабет, метаболитни състояния, бъбречни болести, хемоглобинопатии, имуносупресия, неврологични заболявания).  
 
Активен мониторинг се препоръчва при деца под 5 години, обструктивна сънна апнея, бременност в първи триместър, здравни работници.  
 
Клинична картина  
 
В основата на клиничната картина са интоксикационният и катаралният синдроми. Най–често заболяването започва остро - с внезапно повишаване на телесната температура, главоболие и мускулни болки, втрисане, слабост.  
 
По-късно детето се оплаква от запушен нос, хрема, парене и болки в гърлото. Кашлицата е важен симптом на заболяванията на дихателната система при децата и втори по честота повод след повишената температура, за който се търси лекарска помощ. Касае се за сложен рефлекторен акт, който се ръководи от център, разположен в продълговатия мозък, в близост с дихателния център.  
 
Кашлицата е високоефективна за ларинкса, трахеята и големите бронхи, относително ефективна за средните и слабо ефективна за малките дихателни пътища. Освен защитна, кашлицата може да е и патологична реакция – има ниска екскреторна ефективност и отделянето на бронхиалните секрети е непълно, поради недостатъчна сила на въздушния поток или наличие на силно вискозни и еластични храчки. Тази кашлица изтощава детето, а трудно отделящите се вискозни секрети могат да формират мукусни бронхиални запушалки, които влошават състоянието му с нарастване на диспнеята и влошаване на газообмена. Кашлицата е симптом с важно диагностично значение. Тя насочва мисълта на лекаря към заболяване на дихателната система. Липсата й прави тази възможност малко вероятна. Затова при снемане на анамнезата трябва винаги да се пита за този симптом: кога се е появила – в началото на заболяването или през следващите дни; трябва да се настоява майката да опише характеристиката й – суха/влажна, пристъпна и спастична, дневна/нощна, при заспиване и събуждане, силна или само като покашляне.  
 
Общото състояние се определя от тежестта на заболяването: от леко (отпадналост, субфебрилитет) до тежко и крайно тежко (напр. грип) с изразени прояви на интоксикация, засягане на сърдечно-съдовата система и развитие на инфекциозно-токсичен шок. Възможно е развитие на дихателна недостатъчност, белодробен оток, хеморагичен синдром (епистаксис, петехии по кожата на шията и гърдите), добавяне на бактериална инфекция, развитие на вторични имунодефицитни състояния.  
 
Грип H1N1 се представя със стандартни грипни симптоми, водещи до тежки усложнения:  
-   Кашлица (98%).  
-   Повишена температура (96%).  
-   Изтощение (89%).  
-   Главобол (82%).  
-   Възпалено гърло (82%).  
-   Хрема (82%).  
-   Студени тръпки (80%).  
-   Мускулни болки (80%).  
-   95% от пациентите съобщават за треска плюс кашлица и/или възпалено гърло.  
 
Симптоми, насочващи за влошаване към умерено-тежко или тежко протичане на острото респираторно заболяване са:  
-   Респираторен дистрес – висока дихателна честота и затруднено дишане.  
-   Абнормална пулсова оксиметрия (≤92%).  
-   Обща органна дисфункция – намалена основна функция или физически капацитет.  
 
Назалната обструкция, която безпокои възрастните и децата, може да има тежка симптоматика при новородени, тъй като те имат носно дишане. Високото разположение на ларинкса им и дължината на увулата пречи на въздуха да преминава в долните дихателни пътища. Диспнеята в тези случаи се подобрява по време на плач. Едемът на мукозата и едновременната конгестия на слуховите тръби могат напълно да запушат носните кухини. Най-често се касае за ринит със светла течност. Лечението зависи от тежестта и се състои преди всичко в приложение на физиологичен серум. Прекомерната употреба на капки с вазоконстриктори може да доведе при всички възрастови групи до парадоксално чувство на назална обструкция и суперинфекция.  
 
Тонзилофарингитите са най-честата патология, с която се сблъсква общопрактикуващият лекар през есенно-зимния период. В света се изписват над 200 млн. рецепти за лечение на тонзилофарингити. Причинителите са от вирусен или бактериален произход (до 70%). Най-честите причинители са β-хемолитичните стрептококи. При рецидивиращите тонзилити особена роля играят анаеробните Peptostreptoc. spp., Fusobact. spp., които произвеждат инактивиращи антибиотици β-лактамази и “разгъват протективен щит” върху първичния причинител. Тази индиректна патогенност обяснява доста големия процент на терапевтичен неуспех и рецидиви. При около 3% от децата под 2 години с постепенно покачване на температурата, хрема, дрезгав глас, кашлица и миалгия се изолират стрептококи (в приблизително 25-33% от всички тонзиларни инфекции при децата се изолират група Аβ-хемолитични стрептококи).  
 
Клиничните прояви на стрептококовите инфекции от групите В, С и G са по-леки. При микробиологични изследвания на възрастни, като чести етиологични фактори за поява на фарингити, са изолирани Chlamidia trachomatis и Mycoplasma pneum. Приблизително 66-75% от тонзилофарингитите се причиняват от вирусни инфекции. Везикули по предните тонзиларни гънки са характерни за херп-ангина. Болни със съпътстваща водниста диария и фарингит могат да имат ротавирусна инфекция. Болните от инфекциозна мононуклеоза с лимфаденит, хепатоспленомегалия, лек макулопапулозен обрив и сивкави мембрани върху тонзилите не се нуждаят от антбиотично лечение.  
 
Усложнение на ринофарингита е ретрофарингеалният абсцес, най-често плуримикробиален. Той се манифестира с висок фебрилитет, тортиколис, вторична задръжка на слюнка, дисфагия. При преглед се установява подуване по средата на задната фарингеална стена. Лечението се състои с инцизия под анестезия, съчетана с и.в. рехидратация и антибиотикотерапия.  
 
Най-честото усложнение на ангините е перитонзиларният абсцес между 4- и 10-годишна възраст. Проявява се с висок фебрилитет, болка в ухото, тежка дисфагия, понякога тризмус и шийна аденопатия.  
 
Заболяванията на ларинкса (ларингит, круп–синдром, ларинготрахеит) са по-чести в детството, особено до 6 години. Средната годишна честота е 4.7/ 1 000. Най-чести причинители са вирусите – парагрип, RSV – до 5-годишна възраст, грип, Mycoplasma pneum. и др. Ларингеалната кашлица е оприличавана на “кукуригане”, “медна тръба” и др.  
 
Фебрилитетът зависи от причинителя и възрастта. Някои пациенти се подобряват през деня и отново се влошават нощем с прояви на инспираторна диспнея. Тежестта се оценява по белезите на дихателна недостатъчност, тахикардия, бледост, изпотяване и прострация. При деца под 3-4 години е трудно да се извърши индиректна ларингоскопия с огледало. Такава се практикува при големите деца и възрастните. При малките деца ларингеалната фиброскопия е желателно да се извърши в близост до източник на кислород и възможност за аспирация. Основен метод на лечение е приложението на овлажнен и свеж въздух, понякога в съчетание с кортикостероиди. Много по-тежка е клиничната картина при епиглотит. В течение на час детето е с прояви на хипертермия, дисфагия с изтичане на слюнка и тежка диспнея. Необходимо е да се избягват всички травмиращи изследвания и детето да се изпрати спешно в УНГ клиника с готовност за интубация.  
 
Нормалната продължителност на неусложнените инфекции е около 7 дни. При част от болните симптомите могат да продължат повече от 15 дни, най-често при деца, отглеждани в колективи.  
 
Острите инфекции на горните дихателни пътища могат да протекат и с усложнения: отити (до 30%) в първите 3 години, синуити, бактериални инфекции, бронхиолит, апнея, астматичен пристъп при болни с бронхиална астма.  
 
Предразполагащи фактори за остър среден отит са: отглеждане в детски заведения, нерационално хранене, смущения в имунния отговор, пасивно тютюнопушене, некомпетентно лечение. По-късата, по-широка и хоризонтално разположена евстахиева тръба, аденоидната вегетация и честите ринофарингити благоприятстват проникването на инфекцията в средното ухо.  
 
Острият отит е най-често бактериална инфекция: S. Pneum. – 42-50%, Haemophillus infl. – 38%, Moraxella cat. - 17%.  
 
Серозният отит е наличие на негнойна течност в средното ухо при деца от 2 до 5 години. Гнойният отит се проявява обикновено след остра респираторна инфекция, с увредено общо състояние, висока температура, неспокоен сън, немотивиран плач, възбуда, въртене на главата, стряскане. Може да има прояви на менингизъм, отказ от храна, повръщане и диария. Лечението включва в острия стадий капки за нос и уши, аналгетици и антипиретици, топлина на ухото, в супуративния – антибиотици.  
 
Симптоматиката на острия максиларен синуит при деца е близка до тази при възрастните. Най-честите причинители са: 42% - S. Pneum., 30% - H. influenzae, 8% - Anaerobes, 20% - M. catar., грипен вирус. Острият синуит се среща по-често при деца, отколкото при възрастни (в около 5%). Най-често възпалението ангажира максиларните синуси, (които се визуализират рентгенологично след 6-годишна възраст) - хиперемия на лигавицата с полинуклеарна инфилтрация. При грипните инфекции ексудатът може да е хеморагичен, обичайно е серозен или слузесто-гноен.  
 
Проявени са в различна степен температура, назална обструкция, главоболие, болки и тежест в областта на синуса. Лечението трябва да продължи 10-14 дни, амбулаторно, с антибиотици и локални средства, саниране на зъбните инфекции.  
 
Пневмониите усложняват и удължават протичането на грип и ОРЗ и са основна причина за инвалидизация и смъртност. При такива деца е необходима рентгенография на гръдния кош и хоспитализация или активно наблюдение. Неоправданото назначаване на антибиотици при болните с неусложнени остри инфекции на горните дихателни пътища не профилактира бактериалните усложнения както при децата, така и при възрастните. Необходимо е строго да се съблюдават показанията за антибиотикотерапия (наличие на симптоми на бактериална инфекция).  
 
Въведените методи за идентифициране на вирусите (имуно-флуоресценция и ELISA) дават възможност да се изясни значението на различните вируси в етиологията на инфекциите на горните дихателни пътища. Вирусна култура, бързо откриване на антиген, полимеразна верижна реакция (PCR), тест на грипния вирус върху назофарингеален тампон е показан при пациенти, на които се препоръчва специфична антивирусна терапия.  
 
Бактериологичното изследване на секрети от горните дихателни пътища е рутинна практика, но резултатите се получават късно - след 48-72 часа, а това намалява тяхната практическа стойност. Експресният антигенен тест за група А стрептококи е с висока чувствителност и се позитивира за 10-20 минути.  
Monospot тест при инфекциозна мононуклеоза, дължаща се на EBV инфекция е позитивен при 85%, фалшиво-негативен при деца под 10 години в 10-15%. ПКК с диференциално броене може да покаже лимфоцитоза, лимфопения или атипични лимфоцити при някои вирусни инфекции.  
 
Лечение и профилактика – общи принципи  
Терапевтичният подход трябва да е комплексен и да включва лечебни, профилактични и организационни мерки.  
 
Като се има предвид епидемиологичната опасност, болното дете трябва да се изолира от другите членове на семейството, по възможност в отделна стая. Подходящо е използване на лични предпазни средства, изолация, както и други антиинфекциозни мерки.  
 
Немедикаментозното лечение като правило включва постелен режим, млечно-растителна диета, инхалации. Необходимо е да се дават достатъчно течности и да се прекрати тютюнопушенето около детето. Подходящи са прясно изцедените и разредени с малко вода натурални сокове, чайове, плодови компоти. Детето трябва да е леко облечено в топла, но добре проветрена среда. Стайна температура от около 20-220С е най-подходяща за малките деца.  
 
Симптоматичната терапия е насочена към нормализиране на високата телесна температура, лечение на главоболието и на мускулните болки, облекчаване на дишането, повлияване на кашлицата, укрепване на защитните сили на организма.  
 
Фебрилитетът не е специфичен признак и показание за антибиотично лечение. Важно е лечението на основната причина за фебрилитета. Всички деца с висока температура е задължително да бъдат внимателно преглеждани. Деца, тежко увредени или с хронично белодробно или сърдечно-съдово заболяване при висока температура могат да се влошат поради увеличения разход на кислород и сърдечен дебит.  
 
Антипиретици се препоръчват при пациенти с телесна температура над 380C аксиларно и нарушено общо състояние. След нормализиране на температурата детето трябва да остане леко облечено и леко завито. Не се прилагат едновременно 2, 3 или повече средства против температура. Обичайната продължителност на антипиретичната терапия е 3-5 дни.  
 
Кашлицата изисква диференциран подход. При продуктивна кашлица се назначават муколитици, които намаляват вискозитета на бронхиалния секрет и подобряват отхрачването. За потискане на мъчителната непродуктивна кашлица, която нарушава съня и изтощава болния се назначават противокашлечни препарати, които в терапевтичните си дозировки не водят до привикване и не потискат дихателния център за разлика от наркотичните средства.  
 
В комплексното лечение на причините на кашлицата в детската възраст изборът на подходящи за всеки конкретен случай симптоматични лечебни средства с муколитичен, бронхоспазмолитичен и експекториращ ефект може да доведе до ускоряване на мукоцилиарния клирънс и осигуряване на ефективна дезобструкция.  
 
Аскорбиновата киселина с комплексното си действие (стимулира изработването на ендогенен интерферон, укрепва съдовата стена, намалява нейната проницаемост), е необходима при ОРЗ и грип. Понастоящем широко приложение намират и комбинираните препарати за симптоматично лечение на ОРЗ и грип.  
 
Орално прилаганите деконгестанти са показали доста странични явления в ранната детска възраст. Ролята на антихистамините е доказана при алергичните ринити и риносинуити. Антибиотикотерапията е показана при бактериалните усложнения в зависимост от причинителя.  
 
Етиотропните лекарствени средства като правило имат ограничена ефективност, тъй като преобладаващото болшинство от болните се обръщат за помощ към лекаря или фармацевта при вече разгърната клинична картина. Те обаче могат да са ефективни в първите денонощия на заболяването.  
 
Профилактиката се осъществява с помощта на убита тривалентна ваксина, специфичният имунитет се изработва след 3 седмици.  
 
Активната имунопрофилактика засега се ограничава до приложението на противогрипна ваксина и ваксина срещу H.infl.). Правят се изследвания с приложение на неспецифични стимулатори на имунитета, вкл. и на локалната имунна защина на респираторния тракт, която може да бъде потисната и от немотивирано и безразборно използване на антибиотици. Профилактичните мерки включват подобряване на условията на отглеждане и хранене, закалителни процедури, отглеждане на често боледуващите деца в т.нар.”микродетски заведения”, предпазване от инфекции.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Гълъбов И. , Инфекции на горните дихателни пътища, Практическа педиатрия, 2001, бр. 3, стр. 3-6.  
2.   Рекомендации НИИ Гриппа, Российской Академии медицинских наук, 2009.  
3.   Карчев Т., Мястото на Клацид в лечението на отитите, синуитите и фаринготонзилитите – в кн. “Klacid “ – Отвъд хоризонта, София 2004, 7-10.  
4.   Galant, S. P. et R. Wilkinson. Clinical prescribing of allergic rhinitis in the preschool and young school-age child: what are the options? – Biodrugs, 15, 2001, 7, 453-463.  
5.   Hemila, H. Vitamin C and the common cold. – Br. J.Nutr., 67, 1992, p-16.  
6.   MacLeod C., et al.Adv. Ther. 2001, 18:75–78.  
7.   Michael K. et al – Pediatric Inf. 2003, 223, s. 131-138.  
8.   Minjer,K.R. - Early childhood otitis media in relation to childrens attention - related behavior in the first six years of life. – Pediatpics, 107, 2001, 5, 1037-1042.  
9.   Pelton S. Otitis Media In: Principes and practice of pediatric inf. Disease, 2003.  
10.   Rajah, j. et al. Do steroids prevent reintubation in children with laryngotracheobronchitis. Crit. Care, 4, 2000, 314-318.  
11.   Rondini G., Cocuzza CE, Cianflone M., et al., 2001, Int. J. Antimicrob Agents, 18 (1):9-17.