Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2012

Диабетна некробиоза - съвременни подходи при лечение

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р И. Даскалова, д-р Ц. Тотомирова



Некробиозата е кожно усложнение на захарния диабет, възникващо при сравнително малък процент от пациентите. Въпреки това то представлява важен проблем в грижата за диабетиците, поради неясната етиология и патогенеза и липса на ефективно лечение. Налага се комплексен подход и сътрудничество между дерматолзи и ендокринолози за постигане на оптимален ефект.  
 
Определение  
Липоидната некробиоза (Necrobiosis Lipoidica, NL) се отнася към идиопатичните кожни палисадни грануломатозни заболявания, асоцииращи се с дегенерация на колагена и водещи до атрофични промени в кожата[1]. Тя се описва като усложнение, което обикновено възниква при дългогодишен (но може и при по-малка давност) захарен диабет (при 0.3-3%)[2,3], предимно при тип 1, но не е изключено и при тип 2. Въпреки това са описани случаи на развитие на некробиозис липоидика и при недиабетици, а също така и още преди или при поставяне на диагнозата захарен диабет. 75-90% от пациентите с NL са диабетици или ще развият захарен диабет[4].  
 
По-често са засегнати жени - 75-80% от случаите[3]. Средната възраст на установяване е 30-40 г., но често се появява и при по-възрастни пациенти, по-рядко при деца[3,4]. Възниква предимно при неоптимален контрол на заболяването, но според някои автори няма пряка връзка с метаболитната компенсация, продължителността и възрастта на пациентите[2]. Установява се асоциация на некробиозис липоидика с болестта на Крон, хроничен улцерозен колит, гранулома ануларе и саркоидоза[5].  
 
Заболяването се характеризира с поява на жълтеникави, телеангиектатични или атрофични плаки с различна степен на еритем. Типични предилекционни места са подбедриците, но измененията могат да се появят и по горните крайници, тялото, лицето и скалпа[6,7]. Вероятен травматичен момент обикновено е причината за началото на развитие на процеса.  
 
Характеристики  
Конкретните етиологични причини за промените на кожата не са установени. Приема се, че се касае за микроваскуларно заболяване, като се обсъжда нарушението на процесите на дегенерация на колагена и имунният отговор. Наблюдава се задебеляване на съдовите стени.  
 
Клинична картина  
Клиничната картина е типична, но поставяне на диагнозата става чрез хистологично изследване след биопсия на засегнатия участък. Липоидната некробиоза рядко претърпява спонтанна ремисия (в по-малко от 20%)[3]. Улцерациите са най-честите и трудни за лечение усложнения (25-33%)[3], обикновено след травма. Могат да възникнат и инфламации, но те са редки. Рядко са описвани случаи на развитие на сквамозноклетъчен карцином, развиващ се върху хроничната лезия.  
 
Лечение  
Понастоящем лечението на некробиозата е ненапълно задоволително. Причина за това е неизяснената етиология и патогенеза на заболяването. Доказано е, че травматична увреда може да стане причина за развитие на некробиоза или да доведе до улцерация на вече променен участък. За профилактика се препоръчва избягване на травматичните епизоди, включително протекция на краката с еластични чорапи и покой на долните крайници.  
 
Широко възприето е локалното и интралезионно приложение на глюко-кортикостероиди. Те дават добри резултати при начални изменения или в граничните райони на нарастващо петно. В по-късните атрофични стадии липсват добри резултати, а последната може дори да се засили.  
 
Поради теорията, че заболяването се инициира от тромбоцит-медиирана съдова оклузия или от имунни механизми, които алтерират тромбоцитната преживяемост, за лечение се използват антиагреганти от типа на Аспирин, Антистенокардин, Тиклопидин. Проведени двойно-слепи проучвания показват повлияване в различна степен, като липсва отчетлив ефект по отношение на пълно обратно развитие, но се смята, че се ограничава процесът и се подобрява състоянието.  
 
Добро повлияване е отчетено и при приложението на съдоразширяващи – напр. Пентоксифилин. Позитивният ефект се основава на способността му да намалява кръвния вискозитет чрез увеличаване на фибринолизата и деформитета на еритроцитите, а също и чрез инхибиране на тромбоцитната агрегация.  
 
Други прилагани медикаменти са имуносупресивните препарати - Такролимус (калциневринов инхибитор, повлияващ Т-клетъчната активация)[8] и Циклоспорин (също с ефект, опосредстван чрез Т-клетки). Последният има доказан ефект при приложение при улцерация. Със сходен ефект са и някои моноклонални антитела, блокиращи TNF-alfa: Etanercept, Adalimumand, Infliximab. Infliximab е химерно моноклонално антитяло, което инхибира TNF-alfa (за последния се смята, че има важна роля в процеса на формиране на лезията)[9,10]. Подобен ефект има и Талидомид, на което се основава и приложението му при такива случаи.  
 
Напоследък се представят добри резултати при приложение на различни медикаменти в неконтролирани проучвания: Третионин, Хлороквин, Клофазимин, Никотинамид[7], групата на тиазолидиндионите и др.  
 
Третионинът например се използва за намаляване на атрофията, асоциирана с некробиозата. Прилага се и локално аплициране на телешки колаген - отчетено подобряване на гранулациите. Ефектът се постига чрез активиране на фибробластите и повлияване на дебридмънта на раната чрез увеличаване на броя на макрофагите и неутрофилите в мястото на лезията.  
 
Към описаното медикаментозно лечение се прилага и облъчване с UV-A лъчи в съчетание с псорален, който увеличава чувствителността на лезиите. Имунологичните ефекти на фотодинамичната терапия се осъществяват чрез продукция на IL1β, IL2, TNFalpha и G-CSF[11].  
 
Обсъждани са и хирургични методи - ексцизия и трансплантиране на кожен графт. Въпреки добрите резултати, не са рeдки и случаите на рецидив вторично поради подлежащи васкуларни увреди и на недобро зарастване на транспланта. Описвани са опити за лазер терапия - постига се стабилизация на лезията, козметично подобрение на общия вид.  
 
Обобщение  
Понастоящем липсват основани на доказателствата препоръки за лечение на диабетната некробиоза[12]. Изключително важно е лечението да се води от дерматолог с добър опит и при стриктно проследяване на състоянието от ендокринолог. Оптималният контрол на диабета според съвременните автори е от ключово значение за профилактика на развитието на некробиозата за постигане и задържане на ефект при терапията на заболяването.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   De Rie MA, A Sommer, R. Hoekzema, HAM Neumann, British Journal of Dermatology, 2002, 147 (4), 743-747  
2.   Pavlovic M, T. Milenkovic, M. Dinic et al. The Prevalance of Cutaneous Manifestations in Joung Patients with Type 1 Diabetes; Diabetes Care, 30: 1964-1967, 2007.  
3.   Gottrup F., T. Karlsmark. Leg Ulcers: uncommon presentations, Clin Dermatol 2005; 23:601-611.  
4.   Hammami H, S. Joussef, K. Jaber, MR Dhaoui, N. Doss: Perforating necrobiosis lipoidica in a girl with type 1 diabetes mellitus: a new case reported, dermatol Online J, 2008; 14:11.  
5.   Lowitt MH, JS Dover, Necrobiosis Lipoidica, J Am Acad Dermatol 1991; 25:735-48.  
6.   Lavy TE, Fink AM, Periorbital necrobiosis lipoidica, British Journal of Dermatology, 1992, 76, 52-53.  
7.   Handfeld-Jones S., S. Jones, R. Peachy, High Dose Nicotinamid in the Treatment of Necrobiosis Lipoidica, British J Derm, 1988; 118; 5; 693-696.  
8.   Patsatsi A, A. Kyriakou, D. Sotiriadis, Necrobiosis Lipoidica-Early Diagnosis and Treatment with Tacrolimus, Case Rep Dermatol, 2011; 3; 89-93.  
9.   Hu SW, C. Benova, L. Winterfield, A. Quershi, VW Li, Treatment of Reractory Ulcerative Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum with Infliximab, Arch Dermatol, 2009, 145 (4), 437-439.  
10.   Conte H, B. Mulpied, M. Kaloge et al, Treatment of Pre-Ulcerative Necrobiosis Lipoidica with Innfliximab, Acta Derm Venerol, 2011, 587-588.  
11.   Heidenheim M, GBE Jemec, Successful Treatment of Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum with Photodynamic Therapy, Arch Dermatol, 2006, 142, 1548-1550.  
12.   Korber A, J. Dissemond, Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum, CMAJ, 2007, 1498.