Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2012

Мястото на електромиографското изследване в диагностиката на полиневропатиите

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р С. Новачкова



Полиневропатиите са голяма група заболявания с различна етиология, при които се увреждат множество периферни нерви. На първо място трябва да се споменат възпалителните причини за полиневропатиите. На практика всяка инфекция при определени условия може да доведе до увреда на периферните нерви.  
 
Основните заболявания в тази група са острата и хронична демиелинизиращи полиневропатии, дифтерийната невропатия и др. При много заболявания на различни органи и системи могат да се увредят периферните нерви – диабетна полиневропатия, полиневритен синдром при бъбречни заболявания, при чернодробни заболявания, при ендокринни заболявания, при хематологични нарушения, васкулитни процеси, недоимъчни състояния. Голяма група са токсичните полиневропатии в резултат на действието на тежки метали, индустриални отрови, неметални агенти, включително лекарствени средства. Много характерна е картината при наследствените полиневропатии.  
 
Електромиографското (ЕМГ) изследване е показано при пациентите с прогресираща слабост на крайниците, различно по тежест изтръпване и арефлексия.  
 
Основният въпрос е: Има ли пациентът полиневропатия? Отговорът на този въпрос може да бъде резултат на задълбочено клинично и електромиографско изследване плюс допълнителни лабораторни тестове.  
 
Едновременно с това възникват още много въпроси. Важно е да се установи каква е етиологията на тази полиневропатия, колко тежко е увреждането на периферните нерви, генерализирано ли е, коя част на нервите засяга, кои влакна са по-тежко увредени. Динамиката на заболяването на периферните нерви, която може да се очертае електромиографски е от съществено значение както за лекарите, така и за самите пациенти – задълбочават ли се промените в нервите или се появяват признаци на възстановяване.  
 
ЕМГ-изследването при увредата на периферните нерви включва:  
1.
   Стимулационна ЕМГ, при която се регистрира скоростта на провеждане (СП) по двигателните и сетивни нерви и се отчита амплитудата на моторните отговори на сетивните нервни акционни потенциали (СНАП). Регистрират се и късни отговори - F-вълни и Н-рефлекси, които имат отношение към предните и задни коренчета.  
2.   Иглена ЕМГ, при която се регистрира денервационна активност, промяна в акционните потенциали, записите при максимална контракция, наличието на реинервация.  
 
Патофизиологичните промени, които водят до клиничните и ЕМГ прояви при полиневропатиите са акционна дегенерация, аксонална атрофия, демиелинизация, метаболитни нарушения, промени на йонните канали.  
 
Аксоналната дегенерация е резултат на увреждане на нервните клетки или техните аксони. Най-често е налице дистална аксонална аксонопатия. За няколко дни намаляват сетивните и моторни отговори. В първите дни волевата активност е силно редуцирана без други прояви. След 1-4 седмици се появяват фибрилерни потенциали и положителни остри вълни и денервация. Скоростта на провеждане по преживелите аксони може да е в нормални граници. По-късно се появяват признаци на реинервация.  
 
Увредата на миелиновата обвивка води до абнормалитети в скоростта на провеждане – забавяне на СП и блок в провеждането на импулсите.  
 
Метаболитните нарушения могат да предизвикат забавено провеждане без видими структурни промени в аксоните. Към тях се прибавят и микроваскуларните промени на vasa nervorum.  
 
Трябва да се изследват повече периферни нерви и да се отговори на следните въпроси:  
-   Има ли увреда на периферните нерви?  
-   Дифузна ли е тя, фокална или мултифокална?  
-   Кои нерви са по-увредени – двигателни, сетивни, автономни или всички?  
-   Демиелинизираща ли е увредата, аксонална или смесена?  
-   Остър ли е процесът или хроничен?  
-   Има ли придружаващи увреждания?  
 
ЕМГ изследването е много важно при наличие на симптоми, съмнителни за полиневропатия, както и при асимптомни пациенти, при които е възможно развитието на такова увреждане.  
 
При аксоналните полиневропатии водещ признак е намалението на амплитудите на моторните и сетивни отговори, но при загуба на 75% от аксоните се забавя и СП.  
 
При първична демиелинизация характерно е забавена СП, кондукционният блок и темпоралната дисперсия на моторния отговор. Ако при три нерва се установи забавена СП под 75% от долната граница и увеличение на дисталната латенция над 130% от нормата, може да се приеме демиелинизираща полиневропатия. Тогава и латенциите на F-вълните са удължени над 125% от горната граница на нормата.  
 
Никой от тези признаци не се оценява отделно от другите, включително историята на заболяването и развитието на клиничните и ЕМГ промени при предхождащи изследвания. Според етиологията на полиневропатията са налице и допълнителни характерни прояви.  
 
Повечето полиневропатии протичат с доминиращи сетивни симптоми и само иглената ЕМГ може да даде данни на засягане на двигателните неврони. Това са полиневропатиите при ревматоиден артрит, периартрит, някои ендокринни полиневропатии, болест на Фридрайх, Лаймска болест, токсични, недоимъчни, лекарствени и др. Тук може да се спомене и алкохолният полиневрит, особено в началните му стадии. Диабетният полиневрит е много разпространено заболяване, което се развива в над 90% от диабетиците с давност на заболяването над 5 години. В 10% от случаите протича асимптомно и се установява с диагностицирането на диабета. При бъбречни нарушения също се намира сензомоторна полиневропатия.  
 
В заключение трябва да се каже, че симптомите на периферна невропатия са от най-важните неврологични оплаквания, оценявани от електромиографистите. В последните години броят на доказаните и лечими полиневропатии значително нарасна. Важна е ролята на ЕМГ изследването за определяне на елекрофизиологичните прояви на заболяването в различните му стадии, контролът върху терапията и прогнозата на заболяването.