Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2012

Профилактика и лечение на острото възпаление на средното ухо

виж като PDF
Текст A
Проф. д-р Д. Попова



Острият среден отит или остър гноен отит е инфекциозен процес на средното ухо, който в различна степен засяга клетъчната система на мастоидния израстък. Предхождащите симптоми може да са свързани със затруднено носно дишане, хъркане и болки в гърлото (rhinopharyngitis acuta).  
 
Изследването на носа и назофаринкса обикновено демонстрира съдова конгестия и едем. Може да се наблюдават гноевидни секрети в носа и назофаринкса. Пътищата за проникване на бактериите или вирусите към кавум тимпани са три - през евстахиевата тръба, интактна или перфорирана тъпанчева мембрана и по хематогенен път.  
 
Преминаването на инфекцията може да се осъществи и по дистален път, по съседство при първично възпаление на мозъчните обвивки или травма.  
 
Заболяването започва като възпаление на лигавицата на евстахиевата тръба, средното ухо и тъпънчевата мембрана. Първоначалният оток се съпътства от полиморфнонуклеарни и лимфоцитни инфилтрати, с повърхностно възпаление на мукозата, водеща до дифузна цилиарна парализа.  
 
Заболяването протича в следните фази:  
Първата фаза (ексудативна) е otitis media catarrhalis acuta (трае от 1-до 3 дни). Началните симптоми са силна и остра болка в ухото, която се засилва през нощта, с повишена температура до 390С. Налице е палпаторна болезненост на proc. маstoideus. Забелязва се намаление на слуха, често с шум в ухото. При малките деца и кърмачетата може да се появи менингизъм, както и разстройство с повръщане и последващо обезводняване.  
 
При отоскопия се наблюдава хиперемия и инфилтрация на тъпанчевата мембрана, инекция на кръвоносните съдове по man. mallei, processus brevis, светливият рефлекс се заличава. В зависимост от фазата на възпалението може да има леки пулсации на тъпанчето.  
 
Втората фаза (супоративна) е оtitis media supp. acuta и трае от 3 до 8 дни. Тя се свързва с увеличаване на обема на гнойния ексудат в тъпанчевата кухина. В следващите 4-5 дни температурата остава висока до 400С, болките се засилват и общото състояние на детето се влошава.  
 
С отоскопия се вижда силно бомбирана в задните квадранти тъпанчева мембрана. В долно-задния квадрант се появява жълтеникаво петънце – мястото на бъдещата спонтанна перфорация. Кухината на средното ухо започва да се изпълва със серозен, след това хеморагичен или гноен ексудат. Тимпаналната мембрана е задебелена от възпалителен едем и често руптурира спонтанно. В резултат на декомресията се наблюдава ретракция на pars flaccida в по-нормална позиция и визуализация на някои белези – malleus. Според характера на ексудата в средното ухо могат да се разграничат следните видове възпаление: серозно-катарално, фибринозно, гнойно, хеморагично и некротично.  
 
Третата фаза (пролиферативна) на възстановяването трае 2 до 4 седмици. След спонтанното пробиване на тъпанчето и изтичането на гнойния ексудат болката отзвучава, тъпанчето избледнява и перфорацията се затваря в повечето случаи без дефект. Но при занижени защитни сили на детския организъм и силно вирулентни причинители могат да настъпят усложнения и трайна перфорация на тъпанчето. Тук се срещат процесите на клетъчно разрастване, при което пролиферират мононуклеарни клетки, лимфоидни клетки и фибробласти.  
 
Причинители  
Микробиологичното изследване на течност от средно ухо, взета чрез парацентеза представлява златния стандарт за определяне на етиологичния причинител на острия среден отит.  
 
Около 20% от случаите се причиняват само от вируси, като Respiratory Syncytial Virus е най-честият изолат. Най-честите бактериални причинители са S. pneumoniae, H. influenzae (NTHi), M. catarrhalis и S. pyogenes (Фиг. 1).  
 
Нашев и сътр., Практ. педиатрия, 2011, бр. 1  
Диагностични методи  
Няма златен стандарт за симптомите и клиничната картина при поставянето на диагнозата остър отит на средното ухо. При диагностиката на това заболяване е необходимо да се потвърди анамнезата за острото начало, да се преценят насочващите признаци и симптоми на инфекция на средното ухо, наличие на ексудат в средното ухо. При наличие на силна болка е необходимо още преди да се постави точната диагноза, да се намали степента й с подходящи медикаменти.  
 
Анамнеза  
I.Фактори, свързани с общото състояние и фамилната анамнеза на пациента:  
1. Сезон на раждане, ниско тегло, възраст.  
2. Продължителност на кърмене (по-малко от 4 месеца може да се разглежда като предразполагащ фактор).  
3. Посещение на детска градина или детски ясли.  
4. Променена имунна система.  
5. Краниофациални аномалии.  
6. Невромускулни заболявания.  
7. Алергии и други.  
 
II.Анамнеза за остро начало с проява на симптоми на остро възпаление:  
1. Симптоми на остра инфекция - висока температура, немотивиран силен плач, повишена раздразнителност, нощно безпокойство (особено при малките деца), гастроинтестинални оплаквания, като епигастрална болка, разстройство, повръщане, намален апетит и други.  
2. Симптоми от страна на горните респираторни пътища - предхождаща или налична инфекция на горните дихателни пътища (кашлица, запушен, зачервен нос, сухота в гърлото и други симптоми на ринит или ринофарингит).  
3. Ушна болка, която започва внезапно с различна интензивност, понякога разпространяваща се към темпоралната област.  
4. Оторея.  
5. Продължителност и динамика на оплакванията.  
 
III. Анамнеза за рецидивиращи заболявания в предшестващите 12 месеца (повече от 4 пъти) или извършени оторинологични операции в предходната година.  
 
Клинично изследване  
Отоскопия  
При необходимост се отстранява наличен церумен, като не се препоръчва промивка на ухото при съмнение за остро възпаление, поради силната болка и риска от перфорация на тъпанчевата мембрана.  
 
Отоскопията ни информира за цвят, прозрачност, хиперемия на съдовете на тъпанчевата мембрана, позиция, бомбираност, промяна на светлив рефлекс. Степента на зачервяване на мембраната и настъпилите промени по нея могат да се приемат като индикатори за тежестта и фазата на заболяването (еритемна, ексудативна, супоративната и пролиферативна фаза).  
 
Установяват се още: намалена или липсваща подвижност на тъпанчевата мембрана; наличие на ексудат или на перфорация на тъпанчевата мембрана с или без оторея.  
 
Риноскопия и мезофарингоскопия  
Изследването на носа, назо- и мезофаринкса показва различни стадии на възпаление от вирусна или бактериална инфекция.  
 
Пневматична отоскопия  
С нея се установява намалена подвижност на тъпанчевата мембрана, чрез инсуфлиране на въздух в средното ухо.  
 
Тимпанометрия  
Установява промяна в състоянието на средното ухо и Евстахиевата тръба. Установява се наличието и количеството на ексудат в средното ухо.  
 
Намаление на слуха  
Намалението на слуха най-често е от звукопроводен тип. При усложнение, настъпило в хода на острото възпаление може да се ангажира и вътрешното ухо, като се прибави приемна компонента в намалението на слуха.  
 
Парацентеза  
Парацентезата на тъпанчевата мембрана е единственият реален метод за установяването на бактериална или вирусна инфекция.  
 
Лечение  
Лечението на острия гноен отит е:  
1.   Оперативно лечение:  
Това са парацентезата и миринготомията. Първата се извършва с копиевидна игла, а втората - със сърповиден нож.  
Индикации  
1. Поява на някое усложнение на средния отит - мастоидит, парализа на лицевия нерв, тромбоза на синус сигмоидеус, остър менингит и др.  
2. При силно изразени симптоми на отита (болка, висока температура), които не се повлияват от приложеното лечение в първите 48 часа.  
3. При бомбирано тъпанче.  
4. При неуспех от приложеното антибиотично лечение през първите три дни.  
5. При кърмачета до 6-ия месец, с оглед бактериологичното изследване на ексудата.  
 
Грешки при парацентезата.  
1. Да се одраска мембраната, без да се пробие.  
2. Да се пробие кожата на канала, вместо мембраната.  
3. Да се луксира плочката на стремето с последващ лабиринтит.  
4. При проминиране на bulbus v. jugularis в тъпанчевата кухина последната да се нарани с последващо кръвотечение.  
     
2. Консервативно лечение:  
Основните препоръки:  
1. Правилно диагностициране на заболяването.  
2. Повлияване на болката.  
3. Антимикробно лечение – незабавно или отложено във времето (до 48-72 часа) начало на антибиотичната терапия.  
4. Преоценка на диагнозата и назначеното лечение при липса на повлияване от антимикробната начална терапия.  
5. Превенция чрез намаление на рисковите фактори.  
 
Решението за начална антибиотична терапия се взема в зависимост от анамнезата за рецидивиращо протичане – 3 епизода за последните 6 месеца или 4 епизода за една година. Билатералното протичане и инфекция през зимните месеци също е рисков фактор за по-тежкия ход на заболяването, както и за липсата на терапевтично повлияване. Такива са още: възраст на детето под 2 години, посещение на детска градина или ясла, антимикробно лечение в последния 1 месец преди заболяването.  
 
Антимикробното лечение в полза на вида на прилагания антибиотик се определя на база най-вероятен причинител на възпалението, клиничната картина и тежестта на протичане на заболяването. Препоръчват се два основни подхода на антимикробно лечение:  
-   Наблюдение без антимикробна терапия за 48 до 72 часа – подход „наблюдение и изчакване” („watch and wait” option).  
-   Незабавно начало на антимикробната терапия.  
 
Оптималната продължителност на терапията с amoxicillin, amoxicillin/клавуланова киселина, cefuroxime axetil, cefprozil, clarithromycin и clindamycin е 10 дни при деца до 5-годишна възраст, както и при всички деца с тежко протичащо заболяване, независимо от възрастта. При деца на 6 години и по-големи, както и при леко до умерено протичане на заболяването, препоръчваната продължителност на антимикробната терапия е 5 до 7 дни.  
 
Превенция/профилактика  
Основен подход за превенция на ОВСУ е чрез намаляване на рисковите фактори за неговото развитие. Това включва:  
-   Намаляване случаите на респираторни инфекции чрез преустановяване посещението на детска градина/ясла.  
-   Кърмене поне през първите 6 месеца от живота на детето.  
-   Избягване храненето с биберон на дете, легнало по гръб.  
-   Намаляване или спиране използването на биберон-залъгалка през вторите 6 месеца от живота на детето.  
-   Избягване пасивното излагане на цигарен дим.  
 
Ваксинопрофилактика:  
Всички посочени по-горе мерки за профилактика на ОВСУ са препоръчителни, но с недоказана категорично полза.  
 
Във връзка с превенцията, ваксинирането срещу най-честите причинители на заболяването е с най-големи възможности за ограничаване на случаите на ОВСУ. Имунопрофилактиката със сезонни грипни ваксини може да намали до 30% случаите на ОВСУ през грипния сезон.  
 
Прилагането на конюгирани ваксини срещу най-честия бактериален причинител на инфекцията (S. Pneumoniae) е друга многообещаваща стъпка в тази посока.  
 
Препоръките на СЗО относно пневмококовите ваксини като основна профилактична мярка срещу най-честата ваксинопредотвратима причина за детска смъртност в света (пневмококовите инфекции) съдържат изисквания конюгираните пневмококови ваксини да включват серотипове 1, 5 и 14 на S. pneumoniae и да осигуряват поне 60% покритие на инвазивните пневмококови типове за дадения географски район. СЗО определя първичната имунизация с 3 дози през първата година от живота на детето, с последваща реимунизация (схема 3+1), като схема с доказан клиничен ефект, на която са базирани клиничните проучвания за имуногенност и ефикасност на конюгираните пневмококови ваксини. Относно профилактиката на ОВСУ чрез ваксинация най–добър ефект на защита има при ранната ваксинация – под 6-месечна възраст. Препоръчва се прилагането на конюгирана пневмококова ваксина, която да осигурява достатъчно напрегнат имунитет, включително мукозен и клинична ефикасност срещу всички епизоди на заболяването.