Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2013

Атипични микобактериални инфекции

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Ст. Рачева, д.м., М. Генчева, Ст. Павлов



Атипичните микобактериални инфекции (АМИ) не са често срещани у нас. Причиняват се от голяма група атипични (нетуберкулозни) микобактерии, разграничими културелно, не микроскопски. Атипичните микобактерии (АМ) днес са прецизно класифицирани, известни са от дълго време и се приемат като сериозен проблем във връзка с първите случаи на АМИ при HIV-позитивни.  
 
АМИ протичат като локализирани инфекции, представени с различни кожни обриви или като дисеминирани инфекции, засягащи лимфни възли, бял дроб, кости, менинги, сърце, черен дроб и други органи.  
 
Известни са четири групи атипични микобактерии според тяхното пигментообразуване и бързина на растеж в хранителната среда:  
•   Фотохромогенни – образуват различен пигмент в зависимост от продължителността на излагане на светлина, с основни представители M. marinum, M. kansasi.  
•   Скотохромогенни – образуват различен пигмент в зависимост от наличие или липса на светлина, най-многобройната група, основен представител M. aquae.  
•   Нефотохромогенни – не образуват пигмент, с представител M. avium.  
•   Бързорастящи – прорастват много бързо в хранителна среда, с основни представители M. ulcerans, M. fortuitum.  
 
Атипичните микобактерии обитават свободно природата, изолират се от водни басейни (сладководни и солени), почвата, от млечни продукти, заразени риби. Повечето автори ги приемат за сапрофитни видове, които са „потенциално патогенни” в топлите климатични области на земята. Попадайки в човешкия организъм, АМ, дошли от околната среда, при определени условия (дисбактериоза, снижен локален и общ имунитет, понижена резистентност и др.) те, като потенциално патогенни, могат да предизвикат атипични микобактериози. Пътят на предаване не е напълно ясен. Досега няма доказателства за предаване на инфекцията от човек на човек. Често се среща асоциирането на АМИ с малигнени лимфоми, други инфекции, кръвни заболявания, имуносупресивно лечение, различни възпалителни пневмопатии, белодробен емфизем, захарна болест, заболявания на съединителната тъкан, хронична бъбречна недостатъчност. Някои състояния като имуносупресия и татуаж предразполагат към АМИ. Същото се отнася и за хирургически интервенции, органна трансплантация (хирургическата интервенция предоставя входна врата), все по-широко навлизащите процедури в естетичната медицина – липосукция, гръдни импланти, поставяне на обеци, мезотерапия.  
 
Атипичните микобактерии, предизвикващи кожно или друго засягане, са: M. ulcerans, M. avium, M. haemophilicum, M. fortuitum, M. chelonae. Кожните лезии могат да бъдат първата и единствена проява на АМИ, но във възпалителния процес могат да бъдат въвлечени и подлежащи структури и други органи.  
 
Дисеминираните прояви на атипичните микобактериални инфекции се причиняват най-често от M. avium intercellulare (типично при СПИН и рядко при други имунодефицитни състояния) и по-рядко от M. chelonae, M. fortuitum, M. kansasi, M. marinum. Развитието на белодробен възпалителен процес възниква най-често причинен от M. avium и по-рядко от останалите АМ. Лимфаденит се проявява като локализирана микобактериална инфекция, причинявана от всички АМ. M. avium предизвиква възпалителни промени в черен дроб, слезка, костен мозък, M. Szulgai – в кости, M fortuitum – в менинги, очи, M. Chelonei – в кости, сърце. Кожната M. kansasi инфекция се явява често след чернодробна трансплантация или протича на фона на снижен имунитет, като рядко дава дисеминирана инфекция. M. chelonae и M. fortuitum причиняват абсцеси и кожни ерозивни лезии. M. marinum – нодуларни промени по кожата, а M. ulcerans – хронични улцерации.  
 
Атипичните микобактериални инфекции се представят с разнообразни кожни лезии – нодуларни образувания, улцерации, абсцеси и фистули, еритема - подобни лезии, еритемо-сквамозни плаки. Лезиите се локализират по кожата на крайниците, тялото и лицето, като обичайно възникват на местата на травматизиране или убождане. При голяма част от болните с кожни прояви се развива лимфаденит (със или без супурация), а при някои – белодробни поражения и засягане на костите, менингите, перитонеума, гениталиите, очите.  
 
АМИ се формират като първична локална кожна инфекция на мястото на инокулация, която протича дисеминирано при определени условия (имунен дефицит, други тежки инфекции и заболявания, податливи на опортюнистични инфекции). АМИ могат да протекат и безсимптомно. АМИ могат да наподобяват някои кожни заболявания, като васкулит, целулит или споротрихоза.  
 
Диагностика  
Тъканна култура, PCR реакция, биопсия на кожа с хистологично изследване.Хистологията АМИ е представена от широк спектър промени и е предопределена от еволюцията на заболяването и имунологичния статус , но са характерни три главни хистопатологични белега: грануломатозно или дифузно възпаление, абсцес с грануломатозна реакция, дълбоко дермално и субдермално грануломатозно възпаление.  
 
Лечение  
Антибиотиците се избират според чувствителността на АМ, прави се комбинация от поне два АБ, продължителността на лечение е от 2-3 месеца до 6 месеца. При имунокомпрометирани лечебният курс се удължава. Най-често прилагани са: claritromycin, rifampicin, minocyclin, cyprofloxacin, azythromycin, cotrimoxazol, ethambutol. Най-добър лечебен ефект се постига при използване на комбинацията doxycyclin + ciprofloxacin. Като средство на избор се използува комбинацията tobramycin + imipinem.  
 
M. kansasi се лекува с туребкулостатици, M. haemophilicum е податлив на rifampin, rifabutin, M. fortuitum и M. abscessus показват добро повлияване от комбинацията ciprofloxacin, claritromycin, amikacin, tobramycin. Понякога се налага хирургическо лечение. При M. scrofulaceum инфекция лечението е изцяло хирургическо, поради неподатливост на АБ, при M. chelonae инфекция – антибиотичната терапия се допълва с хирургическа.  
Най-честите АМИ се причиняват от M. marinum и M. ulcerans.  
 
Micobacterium marinum инфекция  
Представлява локализиран в кожата, на мястото на травма или убождане, предизвикан от M. marinum хроничен възпалителен процес, представен с верукозни лезии, евентуално засягане на подлежащи структури и лимфаденит.  
 
Синоними: Swimming pool granuloma, „fish-tank” granuloma.  
 
Причинителят се съдържа в сладководни и морски води, аквариумни води и в някои видове риби. Причинява заболяване на рибите и хората. Прониква през наранена кожа, като болестта се развива от 3 до 4 седмици след нараняването, обикновено на мястото на травмата (горни или долни крайници). Измененията ангажират изключително кожата, предизвикват се два типа промени: единични неболезнени грануломи или лимфангитен тип кожни увреждания.  
 
Епидемиология: заболяването е рядко срещано (Hausser M. 1985), 0.27 случая на 100 000 души. В специализираната литература са описани 150 случая. Развива се предимно при хора, професионално ангажирани в контакт с водни басейни и риба, или при такива, занимаващи се с отглеждане на декоративни рибки като хоби. Клинични картини след хоби-занимание са описани от Kullvanijaya 1997, Esmann 1988, Boisten 1985, но по-често заразяването става при професионални условия (Fischer AA.1988, Kullvanijaya 1993). Характерно е бавното развитие и често остава дълго недиагностицирано (Leuenberger 2000). Съществуват рискови фактори, като нарушение на имунитета: HIV инфекция, лимфоми, левкемия, имуносупресивна терапия (Gbery 1996). Директното заразяване и развитие на гранулом се среща рядко в Европа и Северна Америка (Gbery 1996). Има автори, които определят заболяването като епидемиологично у човека (Kern W. 1989). В българската дерматологична литература са описани два случая – в Клиниката по дерматология – МУ – гр. Варна.  
 
Клинична картина: най-често засяганите области (до 90%) са горните крайници (Edelstein H. 1988, Ryan M. 1997) и по-рядко – долните (Ljungberg B. 1987). Клинически се представя с грануломатозни кожни лезии, съставени от пурпурночервени нодуларни изменения при 63% от случаите (Edelstein, 1987) и много по-рядко лимфангит самостоятелно или в комбинация с грануломи или ставни поражения, както и дисиминирани форми (King AJ., 1983). В някои случаи грануломатозните възли имат склонност към улцериране, особено при голяма давност на процеса (Boisten, 1985). Описани са случаи на асоцииране и маскиране на гранулома с нодозен еритем (Garty, 1991).  
 
Диференциална диагноза: verruca vulgaris, sporotrichosis, tuberculosis verrucosa cutis, leishmaniasis, syphilis, малигнен или бенигнен кожен тумор и др.  
 
Диагностични методи: културелно изследване – ефективен метод в началото на инфекцията; биопсия на кожа с хистологично изследване – има първостепенно значение (Leuenberger, 2000), като се имат предвид различията при различна давност на процеса; бърз молекулярен метод Polymerasa chain reaction (Posteraro, 1998); Intradermal tuberculin skin test (PPD-S) – често е позитивен; рентгенография – за евентуален остеомиелит.  
 
Терапия: Преобладава мнението за много добра ефективност на Rifampin – до 71% (Edelstein H., 1994), или комбинацията на Rifampin + Ethambutol (Dontast, 1986). Добри лечебни резултати се получават с Minoci (Ryan, 1997). Квинолоните могат да се използват като средство на избор (Garcia, 1993). При избора на антибиотик трябва да се подхожда индивидуално, като се има предвид, че добрата комбинация може да е без резултат или че лезиите по ръцете са по-устойчиви и неподатливи на лечение.  
 
Mycobacterium ulcerans инфекция  
Представлява хронично възпаление на кожата, предизвикано чрез травматично инокулиране на M. ulcerans, демонстриращо се с развитие на малки или гигантски дълбоки улцерации в областта на краката, срещано в тропическите области – Африка и Австралия.  
 
Синоними: Buruli ulcer, Bairnsdale ulcer.  
 
Епидемиология: Причинителят се инокулира през входна врата чрез убождане или порязване от растение в блатни райони и тропически гори. Засяга главно деца. Инкубационният период е от няколко седмици до три месеца. На местото на травмата се появява нодуларна дълбока лезия, която впоследствие се превръща в дълбока улцерация.  
 
Причинителят продуцира миколактон (имуносупресивен токсин), който довежда до липса на остър възпалителен процес и обща симптоматика.  
 
Клинична картина: Промените засягат кожата на краката, локализират се в мястото на травмата (входната врата). Образува се голям подкожен възел с оток, впоследствие некротизира и се оформя обширна и дълбока улцерация, ангажираща подкожната мастна тъкан, с дълбоко подкопани ръбове. Улцерацията има склонност да се разширява. При тежки случаи могат да се засегнат кръвоносните съдове, нервите, костите. Регионалните лимфни възли не се увеличават. Общи явления не се наблюдават.  
 
Диференциална диагноза: pyoderma gangrenosum, panniculitis, nodular vasculitis, blastomycosis, mycetoma и др.  
 
Диагностични методи: микобактериална култура, PCR, хистопатологична картина.  
 
Лечение: Антимикобактериалната медикаментозна терапия често е неефективна. Прибягва се до хирургическо лечение.  
 
Mycobacterium fortuitum complex (MFC) инфекции  
Това са MFC инфекции на местата на инокулация на микобактериалните причинители при хирургически интервенции, инжекции, травматични рани, характеризиращи се с инфекция седмица след случката. В 60% от случаите се развива кожна инфекция.  
 
Причинителите включват M. fortuitum, M. chelonae, M. Abscessus. Разпространени са в почвата, праха и водата. Изолират се от питейна вода, контаминирани аквариуми, домашни животни. Инокулирането им става при хирургически и инжекционни манипулации, естетични инжекционни процедури, при постоянна татуировка (контаминирани сиво и черно мастила). Инкубационният период е средно един месец.  
 
Клинична картина: Инфекцията протича или като травматично възпаление, или като хирургическа ранева инфекция. В първия случай се намират твърди червени силно инфилтрирани нодули с абсцедиране и серозен ексудат. Във втория – подобни лезии, разположени линеарно. При татуировки най-често се изолират M. chelonae, M. abscessus и клинически се наблюдават персистиращи еритемни папули, придружени с еритем, оток или нодули по периферията на татуажа, може да има и абсцеси. При имунокомпрометирани инфекцията може да дисеминира.  
 
Като първична инфекция може да се развият пневмонит, ендокардит, лимфаденит, остеомиелит.  
 
Диагностични методи: микобактериална култура, хистопатологично изследване.  
Лечение: ciprofloxacin, хирургическо лечение.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Tomov Sh, Karayashev G, Tomov G, Swimming pool granuloma, Dermatol and Venerol, 2001, 1, 23-25.  
2.   Arai H, Nakajima H, Kaminaga Y, In vitro susceptibility of Mycobacterium marinum to dihydromycoplanecin A and ten other antimicrobial agents, J Dermatol, 1990, 17, 6, 370-4.  
3.   Boisten P, Brinkmann W, Swimming pool granuloma – a mycobacteriosis, Z Hautkr, 1985, 60 (1-2), 105-8.  
4.   Edelstein H, Mycobacterium marinum skin infections. Report of 31 cases and review of the literature, Arch Intern Med, 1994, 27, 154 (12), 1359-64.  
5.   Esmann J, Christiansen JV, Skin infection with atypical Mycobacteria. Swimming pool/aquarium granuloma, Ugeskr Laeger, 1988, 29, 150 (9), 551-9.  
6.   Fischer AA, Swimming pool granulomas due to Mycobacterium marinum& an occupational hazard of lifeguards, Cutis, 1988, 41 (6), 397-8.  
7.   Garcia- Rodriguez JA, Gomez Garcia AC, In vitro activities of quinolones against mycobacteria, J Antimicrob Chemother, 1993, 32 (6), 797-808.  
8.   Garty B, Swimming pool granuloma associated with erythema nodosum, Cutis, 1991, 47 (5), 314- 6.  
9.   Gbery IP, Djeha D, Yobouet P, Aka B, Kanga JM, Atypical mycobacterial skin infections, Sante, 1996, 6 (5), 317 -22.  
10.   Hausser M, Ippen A, Swimming pool granuloma, Hautarzt, 1985, 36 (8), 436-40.  
11.   Kern W, Vanek E, Jungbluth H, Fish breeder granuloma: infection caused by Mycobacterium marinum and other atypical mycobacteria in the human, Med Klin (Munich), 1989, 15,84 (12), 578-83.  
12.   King AJ, Fairley JA, Rasmussen JE, Disseminated cutaneous M. marinum infection, Arch Dermatol, 1983, 119, 263-270.  
13.   Kullavanijaya P, Sirimachan S, Bhuddhavudihikrai P, Mycobacterium marinum cutaneous infections aquired from occupations and hobbies, Int J Dermatol, 1993, 32 (7), 504-7.  
14.   Leuenberger R, Bodmer T, Clinical presentation and therapy of Mycobacterium marinum infection as seen in 12 cases, Dtsch Med Wochenschr, 2000, 7, 125 (1-2), 7—10.  
15.   Ljungberg B, Christensson B, Grubb R, Failure of doxycycline treatment in aquarium- associated Mycobacterium marinum infections, Scand J Imfect Dis, 1987, 19 (5), 539 – 43.  
16.   Posteraro B, Sanguinetti M, Garcovich A, Ardito F, Zampetti A, Masucci L, Sbordoni G, Cerimele D, Fadda G, Polymerase chain reaction – reverse cross hybridization assay in the diagnosis of sporotrichoid Mycobacterium marinum infection, Br J Dermatol,1998, 139 (5), 872 – 6.  
17.   Ryan JM, Briant GD, Fish tank Granuloma – a frequently misdiagnosed infection of the upper limb, J Accid Emerg Med, 1997, 14 (6), 398 – 400.  
18.   Bamias G, Daikos GL, Siakavellas SI, Kaltsa G, Smilakou S, Katsogridakis I, Vafiadis-Zouboulis I, Ladas SD, Atypical mycobacterial infection presenting as persistent skin lesion in a patient with ulcerative colitis, PubMed NCBI doi: 10.1155/2011/480987, Epub 2011 Oct 5.  
19.   Emily Berger MD, Priya Batra MD, Jonathan Ralston MD, Miguel R Sanchez MD, Andrew G Franks Jr MD, Atypical mycobacteria infection in an immunocompromised patient, Dermatology Online Journal 16 (11): 21.  
20.   M. Gordon, H. E. Wilson, F. R. Duthie, B. Jones, M. Field, When typical is atypical: mycobacterial infection mimicking cutaneous vasculitis, Oxford Journals ,Rheumatology, Vol. 41, Issue 6, Pp. 685-690.