Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2013

Хепатит Е вирусна инфекция

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р П. Теохаров



Хепатитният Е вирус (HEV) като причинител на хепатит Е вирусната инфекция се обособява от категорията на ентерално предаваните не-А не-В вирусни хепатити (ET NANBVH). След откриването на хепатитния А вирус (HAV) до началото на 80-те години на ХХ-ти век се натрупват достатъчно данни за наличието на друг вирус с твърде сходни с него клинични и епидемиологични особености. Редица епидемични взривове в страни от субтропичния пояс около екватора остават с неизяснена етиология, като не могат да бъдат свързани с вече познатия хепатитен А вирус. През този период са получени и експериментални данни за инфекция с характеристиката на хепатит А, причинен от друг вирус. През 1990 г. е идентифициран генома на новия инфекциозен агент, наречен хепатитен Е вирус.  
 
Класификация  
Първоначално HEV бе класифициран в семейство Caliciviridae, впоследствие бе обособен като единствен представител на семейство Hepevirus в групата на РНК съдържащите вируси с положителна полярност.  
 
Морфология и структура  
Хепатитният Е вирус е необлечен със сферична форма и големина 30-40 nm. Вирионът съдържа RNA геном с позитивна полярност и 7.5 KB дължина. Кодират се три протеина – неструктурен с ензимна функция, протеин формиращ вирусния капсид и трети, най-малък протеин с още неизяснена функция. На базата на генетичен анализ на вирусни изолати от целия свят са обособени 4 основни генотипа и 24 субтипа, засягащи хората. Независимо от генотипното разнообразие, данните говорят за наличие само на един серотип.  
 
Особености на хепатит Е вирусната инфекция  
Инкубационният период на HEV инфекцията обхваща период от 35 до 45 дни. Вирусът се установява в кръвта на около 20-ия ден от заразяването, а във фекалиите – около 1 седмица по-късно. Виремията е с продължителност около 3 седмици, но има данни и за по-голяма продължителност в някои случаи. Подобни данни са установени и за наличие на HEV в изпражненията.  
 
Патологичните промени в черния дроб напомнят тези при хепатит А вирусната инфекция, но има някои характерни особености, като по-често установяване на холестатична форма, пролиферация на жлъчните пътища и други. Геномът на HEV се установява в около половината от хепатоцитите, като вирусната RHK и антигенаът се откриват в цитоплазмата на заразените клетки, където се извършва репликацията на вируса. При хепатит Е вирусна инфекция се открива минимална възпалителна инфилтрация, като има данни в подкрепа на хипотезата, че уврежданията в черния дроб се дължат по-скоро на директния цитопатичен ефект на HEV, отколкото на имунната реакция на макроорганизма.  
 
Неспецифичните симптоми при Е вирусната инфекция трудно се отличават от останалите вирусни хепатити. По своята клинична характеристика тя не се различава съществено от хепатит А, включително и от изхода на инфекцията, която завършва без хронифициране. Най-съществената разлика обаче се откроява при протичането на хепатит Е при бременни жени, като смъртността при тях е около 20% и се дължи на чернодробна недостатъчност. Причините за тази висока смъртност не са достатъчно изяснени, като тя не се дължи на имуносупресия, недохранване или други съпътстващи проблеми, тъй като при инфекция с други хепатотропни вируси при бременни не се отличава с подобна характеристика. Фулминантна форма на хепатит Е се среща рядко при липса на бременност, като за нея спомагат наличие на предварително увреждане на черния дроб, вследствие на друго заболяване.  
 
Подобно на хепатит А вирусната инфекция, субклиничната форма преобладава в детска възраст. При хепатит Е по-високата възраст е фактор за поява на клинично изявена форма. Същевременно повече от половината от случаите могат да бъдат аниктерични.  
 
Епидемиология  
На табл. 1 са представени основните клинико-епидемиологични характеристики на генотиповете на HEV.  
Епидемични взривове и спорадични случаи на хепатит Е вирусна инфекция се наблюдават в целия свят, но епидемичните области на тази инфекция обхващат страните със субтропичен климат около екватора. В страни като Индия, Малайзия и други, около половината вирусни хепатити предавани, чрез фекално-орален механизъм се дължат на хепатитния Е вирус. Независимо от сходните епидемиологични особености между HAV и HEV, при хепатит Е вирусната инфекция има различия. Хепатит А вирусната инфекция в ендемичните региони се разпространява бързо, като при децата в първото си десетилетие, след прекарана инфекция се установява наличието на имунитет при почти 95%. При хепатит Е вирусната инфекция под влияние на същите епидемиологични фактори, разпространението е по-бавно и не надминава 40% при възрастни лица. Трябва да се има предвид, че въпреки схващането, че антителата срещу хепатит Е са протективни, титърът им намалява с течение на времето и вероятно при част от преболедувалите те не се установяват.  
 
Епидемичното разпространение на HEV в Китай и редица страни със субтропичен климат, като Индия, Пакистан, страните от Северна Африка, Мексико и др., представлява съществена заплаха за общественото здраве, като разпространението на вируса по воден път обхваща десетки хиляди души. Наред с широкото разпространение на HEV в развиващите се страни, изненада представлява наличието на сравнително висок процент антитела в общата популация срещу HEV в Европа и Япония (2-8%), като пътуванията в ендемични райони, не могат напълно да обяснят такова разпространение. Твърде малка част от клинично проявените вирусни хепатит, предавани по фекално-орален път имат хепатит Е вирусна етиология в тези райони от земното кълбо, включително и България.  
 
Основният рисков фактор за заразяване с HEV е консумацията на заразена с фекалии вода в ендемичните райони. Близкият контакт в домашни условия не представлява съществен риск за разпространението на HEV, защото вирусът е по-нестабилен от HAV във външната среда и вероятно е по-слабо инфекциозен. Пътуването до ендемични региони представлява рисков фактор,който вероятно зависи от времетраенето на престоя.  
 
След секвениране на множество щамове на HEV от целия свят са идентифицирани четири основни генотипа[1-4], засягащи хората. Установено е, че те имат специфично географско разпространение: генотип 1 се разпространява предимно в Азия и Северна Африка, генотип 2 се открива предимно в Централна Америка и Южна Африка, генотип 3 – в Азия, Северна и Южна Америка и целия европейски регион и генотип 4 – в Азия. Генотипове 1 и 2 инфектират само хората и се предават по фекално-орален механизъм, докато генотипове 3 и 4, освен при хората, се срещат при голям брой млекопитаещи животни, включително при свине и други домашни и диви животни. Генотип 3 на HEV може да се определи като типична зооноза, като на фона на най-разпространените генотипове 1 и 2 в ендемичните региони по света опрeделя тази инфекция като ендогенна (местна). Голяма част от данните от европейския регион показват, че на континента преобладава именно този тип вирус, най-често без връзка с хиперендемичните области на земята, като не се изключва и заразяване на пътуващи до тези области. Генотип 5 се среща само сред птици, включително и домашни.  
 
 
 
Профилактика  
Природни и социални фактори са в основата на разпространението на HEV в човешката популация. В страните с ендемично разпространение периодичните наводнения, свързани с дъждовния сезон, спомагат за значителното замърсяване на питейната вода с фекални води, които са основен източник на HEV. Следователно обезопасяването на водоизточниците в тези региони сериозно би намалило разпространението на вируса.  
 
Има данни, че антителата срещу HEV (anti-HEV IgG) са протективни, срещу повторна инфекция,при преболедували лица. Така че пасивната имунизация, подобно на HAV инфекцията би била ефективна. Предстоят още проучвания в това направление. Направени са и първите стъпки по разработване на рекомбинантна ваксина.  
 
Лечение  
 
Хепатит Е вирусната инфекция е самоограничаваща се инфекция без хронифициране при имунокомпетентни лица. В по-големия брой случаи острата фаза на заболяването завършва с оздравяване, с изключение на бременни жени, при които в някои случаи смъртността достига до 20%. Няма специфична терапия, целяща елиминирането на вируса, като поддържащо лечение е необходимо при по-тежко протичащите клинично проявени случаи. Най-сериозното усложнение е развитието на фулминантна форма с чернодробна недостатъчност, чиято терапия е известна.  
 

Сравнение на основните характеристики на четирите хепатит Е вирусни генотипа

Характеристика

Генотип 1

Генотип 2

Генотип 3

Генотип 4

Година на откриване

1983

1986

1995

2003

Географско разпространение

Развиващите се страни

Мексико, Западна Африка

Развити страни

Китай, Тайланд, Япония

Разпространение с храна

Не

Не

Да

Да

Орално-фекално разпространение

Да

Да

?

Не

Разпространение с вода

Да

Да

?

Не

Разпространение човек-човек

Да

Не е известно

Да

Не е известно

Зооноза

Не

Не

Да

Да

Епидемии

Често

Рядко

Не

Нетипично

Възрастови граници

40 години

40 години

40 години

40 години

Пол

Преобладаващо мъже

И двата пола

Основно мъже

И двата пола

Смъртност

0.5% - 3%

0.5% - 3%

Не е определена

0.5% - 3%

Смъртност при бременни

Висока

Висока

Не е определена

Висока

Хронифициране

Не

Не

Да,
имуносупрeсирани

Не

Тежки инфекции при имунокомпрометирани

Не са докладвани

Не са докладвани

Да

Не са докладвани

Междувидова трансмисия

Само при хора и не-човешки примати

Само при хора и не-човешки примати

Хора
Свине

Хора
Свине
Сърни
Миди

Субтипове

5

2

10

7

 
 
Табл. 1. Основни клинико-епидемиологични характеристики на генотиповете на HEVо(по Teshale EH, et al. 2011)  
 
Лабораторна диагностикa  
Диагнозата на хепатит Е вирусната инфекция се основава предимно на откриването на имунологични маркери – специфични антитела от клас IgM и IgG, образувани вследствие инфекцията на организма с вируса. За потвърждаване на диагнозата, както и за изследователски цели се използват и молекулярно-биологични методи – полимеразна верижна реакция (PCR) за откриване на RNA на HEV, през кратката (около 3 седмици) виремична фаза на инфекцията, както и във фекални проби (Фиг. 1).  
За откриване на anti-HEV антитела от класовете IgM и IgG са разработени тестове, базирани на имуноензимния метод (EIA). Тези антитела се откриват още с появата на клиничната симптоматика, като IgM антителата изчезват след няколко месеца, за разлика от тези от клас IgG.  
 
Предвид някои особености при разпространението на HEV в не ендемичните райони, а именно много малък брой клинично проявени случаи, към диагностика на вероятна хепатит Е вирусна инфекция, трябва да се пристъпва едва след изключването на останалите далеч по-разпространени хепатотропни вируси – HAV, HBV, HCV, HDV, както и CMV и Епщайн-Бар вирусна инфекция. Вероятността за откриване на клинично проявена хепатит Е вирусна инфекция в България и другите области извън ареала на инфекцията е малка, докато в ендемичните области около половината от ентерално предаваните вирусни хепатити се дължат на HEV.  
 
Проучвания в България  
Първите случаи в България са диагностицирани през 1995 г. От тогава са направени редица проучвания за клиничните особености на тази инфекция. В страната не се наблюдава епидемично разпространение на този вирус, като клинично проявените случаи са малко и в по-висока възраст (предимно над 40 год.), като най-често не са свързани с пътуване до ендемичните региони на света. През последните години бе извършено проучване на дела на хепатит Е вирусната инфекция при острите не-А не С вирусни хепатити (NA-NC) от колектив на Националният център по заразни и паразитни болести и СБАЛИПБ „Проф. Иван Киров” – гр. София. След прецизно определяне на горепосочената група вирусни хепатити се установи, че голяма част от тях (44%) се дължат на хепатитния Е вирус. Същевременно те са само малка част на фона на останалите, най- разпространени вирусни хепатити. Беше установен генотип 3 на HEV, при всички пациенти с тази инфекция. Тези данни убедително показват, че в България преобладава инфекция с HEV, която няма връзка с хиперендемичните области на Земята.  
 
 
Фиг. 1. Маркери на хепатит Е вирусната инфекция