Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2013

Персистираща диария

виж като PDF
Текст A
д-р Пенка Янева



Най-често острата диария се овладява до 7 дни, много рядко персистира до 14 дни. Персистираща или хронична диария дефинираме, когато диаричните изхождания продължават повече от две седмици. В икономически развитите страни епизодите на остра диария в кърмаческа и ранна детска възраст се изчисляват на една за година, докато в развиващите се страни са от 2.5 до 20 епизода. При някои пациенти (0-5% в развитите страни, 8-16% в развиващите се) диарията продължава повече от 14 дни, заплашва здравето и живота на детето.  
Персистираща диария е тази, която започва по всяко време след раждането, персистира повече от две седмици и количеството на изпражненията е повече от 10 ml/kg т.м./ден за кърмачета и малки деца или повече от 200 g/дневно за по-големите деца. При нея се изисква не само промяна в хранителния режим, но също така понякога и тотално парентерално хранене.  
 
 
 
Често хроничните диарии с неинфекциозна етиология от вродени или придобити заболявания на гастроинтестиналния тракт имат незабелязано начало и трябва да се отдиференцират от персистиращата диария след остра стомашно-чревна инфекция или алергична реакция към храни. В тези случаи са необходими освен обичайните биохимични и микробиологични изследвания да се направят имунологични и хистологични изследвания, с които да се уточни етиологията на хроничните диарии като:  
 
І. Ненормален имунен отговор:  
1.   Целиакия.  
2.   Автоимунна ентеропатия.  
3.   IBD.  
4.   Микроскопски колагенов колит.  
5.   Еозинофилна гастроентеропатия.  
 
 
ІІ. Имунен дефицит.  
 
ІІІ. Лошо храносмилане на мастите:
 
1.   Муковисцидоза.  
2.   Други причини за панкреасна недостатъчност.  
 
ІV. Гастроинтестинална загуба на протеини:  
1. Заболявания на чревната лигавица.  
2. Лимфна обструкция.  
 
V. Наследствени болести на храносмилателния тракт:  
1. Вродена хлорна диария.  
2. Вродена натриева диария.  
3. Заболявания на микровилозния апарат.  
4. Тъфтинг ентеропатия.        
5. Захараза-изомалтазен дефицит.  
6. А-беталипопротеинемия.  
7. Акродерматитис ентеропатика.  
 
VІ. Обструкция на червото:  
1. Hirschsrung disease.  
2. Чревна псевдообструкция.              
 
VІІ. Невроендокринни тумори.  
 
ПАТОГЕНЕЗА НА ПЕРСИСТИРАЩАТА ДИАРИЯ
 
Съществуват много причини за преминаване на острата диария в персистираща. Често се набляга на ролята на възрастта. Кърмачетата по-често развиват персистираща диария. Този фактор има основно значение в развиващите се страни, предполагайки ранно излагане на все още незрялата имунна система на патогенни микробни агенти. За хронифицирането на диарията допринасят както честите чревни инфекции, така и системното недохранване – малнутрицията.  
Патогенезата на тази диария е свързана с персистиращото увреждане на тънкочревната лигавица след остра чревна инфекция, хронично възпаление и намаляване на храносмилателния капацитет, а понякога и последваща сенсибилизация към хранителни протеини – схема 1. Персистиращите инфекти, като ентеропатогенните коли, се адхезират към повърхността на тънкочревния епител и с цитокините си увреждат целостта на гликокаликсния слой на микровилозния край на ентероцитите. Нарушава се абсорбционната функция, най-много на дизахаридите, в частност на лактозата. Малабсорбцията на лактоза предизвиква осмотична диария. Цитокините задействат и аденилатциклазата, увеличавайки секрецията й към лумена на червото. Тънкочревната биопсия при деца с протрахирана диария след остра чревна инфекция показва ентеропатия с ясно доказателство за инфекция. По повърхността на ентероцитите се откриват бактерии, адхезирани към нарушения микровилозен край. Настъпват и имунологични нарушения. Най-честото от тях е хипо IgA дефицит - локален или системен, установяващ се в 5% от случаите. Нарушенията в локалния имунитет предразполагат към хронифициране на инфекцията от една страна, а от друга улесняват проникването и сенсибилизацията към хранителни протеини.  
     
 
 
ДИАГНОЗАТА НА ПЕРСИСТИРАЩАТА ДИАРИЯ СЕ ОСНОВАВА НА СЛЕДНИТЕ ОПОРНИ ТОЧКИ  
 
І. АНАМНЕЗА
     
       
  1. Начало, свързано с фебрилитет и многократни воднисти изхождания.  
       
  2. Начало свързано с въвеждане на протеини на кравето мляко.  
       
  3. След прием на мляко е с коремни болки, куркане, пенливи и воднисти изпражнения (дизахаридазна непоносимост).
 
 
ІІ. ОБЕКТИВНО СЪСТОЯНИЕ  
1.   Клинични критерии:
     
       
  1. Метеоризъм.  
       
  2. Оживена чревна перисталтика (да не се пропуска чревна обструкция?).  
       
  3. Отоци (протеингубеща ентеропатия?).  
       
  4. Дехидратация (намален тургор е налице и при малнутриция, без дехидратация) определяне влажността на лигавиците и намалената периферна перфузия.
 
2.   Физическо развитие.  
 
ІІІ. ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРИ ПЕРСИСТИРАЩА ДИАРИЯ
 
 
 
Лечението на персистиращата диария включва:  
1.   Орална рехидратационна терапия.  
 
2.   Адекватен белтъчно-енергиен прием
     
       
  1. Кърмата е най-добрата храна за бебетата, има нисък осмолалитет; антимикробни, ензимни, хормонални и растежни фактори.  
       
  2. Хиполактозно мляко при изкуствено хранените.  
       
  3. Белтъчни хидролизати при сенсибилизация.  
       
  4. Поливъглехидрати - ориз, картофи, хляб.  
       
  5. Отстраняване на дизахаридите и мазните храни.
 
 
3.    Лечение на предполагаемите механизми:
     
       
  1. Антибактериална терапия при тънкочревен бактериален свръхрастеж.  
       
  2. Пробиотици.  
       
  3. Допълнително приложение на цинк - 2 mg/kg т.м./дневно.  
       
  4. Loperamide (0.5 mg/kg т.м.) - високи дози опасност от илеус.  
       
  5. Антисекреторна терапия - аналози на соматостатина (Ocreotide, Sandostatin), значително намаляват секреторната диария при нервноендокринните тумори.
 
 
 
Библиография
 
1.   Alfredo Guarino, Giulio De Marco, Persistent diarrhea, Pediatric Gastrointesinal Disease, 2004, 180-193.  
2.   Catassi, C., Fabiani, E. Spagnuolo, M.Severe and protracted diarrhea: results of the 3-year SIGER multicenter survey., J Pediatr Gastroenterol Nutr, 29, 1999, 63-68.  
3.   Gregory J., Rupal Trivedi, Evaluation of Chronic diarrhea, Am Fam Physician. 2011, Nov, 1119-1126.  
4.   Guarino, A.; Spagnuolo,M I; Russo. S.; Albano, F. Etiology and risk factors of severe and protracted diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 20, 1995, 173-178.  
5.   Guarino A., De Marco G., Natural history of intestinal failure, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2003, 37, 136-41.  
6.   Stefano Guandalini, Prolonged diarrhea: Etiology and Pathogenesis. In Diarrheal disease, Nestle Nutrition Workshop Series, Volume 38, pp 153-170.  
7.   Nataro JP, Sears JLw Infectious causes of persistent diarrhea, Pediatr. Infect. Dis., 2001, 20, 195-6.  
8.   Catassi, C. Fabiani, E. Spagnuolo, M.Severe and protracted diarrhea: results of the 3-year SIGER multicenter survey. Working group of the Italian Society of Pediatric Gastroenterology and Hepatology *SIGEP*, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 29, 1999, 63-68.  
9.   Kobayashi, A. Parenteral and enteral nutrition for severe and protracted diarrhea in infancy. Japanese Journal of Clinical Medicine, 59 ,2001, 796-799.