Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2013

Синдром на дразнимото черво

виж като PDF
Текст A
Д-р М. Проданова



Синдромът на дразнимото черво (СДЧ) е функционално нарушение с повтарящи се симптоми от страна на долен гастроинтестинален тракт с неясна етиология. При него се преплитат нарушен мотилитет, абнормна висцерална чувствителност и психо-социални фактори, водещи до коремна болка, запек или диария, подуване на корема, флатулентност и патологични включвания – слуз към фекалиите.  
 
Епидемиология  
Честотата на разпространение сред населението варира от 10 до 20% според различните автори, като зависи от културно-историческите и икономически условия на живот на различните популации, сред които се правят проучванията. Засяга предимно млада възраст, а съотношението жени:мъже в развитите общества е 2:1. Заболяването се наблюдава и в детска възраст с еквивалент рецидивираща коремна болка. При пациентите с дразнимо черво често се наблюдават и други функционални заболявания както на храносмилателната система, така и на други системи като функционална диспепсия, ГЕРБ, мигрена и др.  
Въпреки че състоянието не води до сериозни усложнения или повишена смъртност, поради хроничния дискомфорт на пациентите с намалена работоспособност, както и значимите медицински разходи за периодични посещения при лекар и множество изследвания, заболяването има социално-икономическа значимост.  
 
Основа за поставяне на диагнозата СДЧ (IBS) са приетите от експертна група още през 1988 г. в Рим критерии, които са осъвременени през 2006 г. и международно признати.  
Критерии Рим III за диагностициране:  
1. Рецидивираща или постоянна болка и/или дискомфорт поне през 3 дни в месеца през последните 3 месеца, които:  
•   се облекчават след дефекация;  
•   са свързани с промяна в ритъма/ честотата на дефекация;  
•   са свързани с промяна във формата и консистенцията на изпражненията.  
 
2. Два или повече от следните симптоми през поне 25% от времето:  
•   промяна в честотата на изхожданията;  
•   промяна във формата на изпражненията (твърди, кашави, течни или неоформени);  
•   промяна в акта на дефекация (императивни позиви или чувство за недоизхождане);  
•   слуз в изпражненията;  
•   чувство за подуване на корема;  
 
Патофизиология  
Синдромът на дразнимото черво се обуславя от две групи фактори:  
1. Основни фактори, свързани с индивидуалните особености на храносмилателния тракт на пациентите:  
•   Абнормната моторна активност на колона, като хиперактивността, е неспецифична и не зависи от вида на стимула. Различната контрактилна активност на храносмилателния тракт води до различия в транзиторното време на колона: забавеното транзиторно време води до обстипация, а ускореното - до диария.  
•   Промененото възприятие за болка с висцерална хиперсензитивност. Около 80% процента от пациентите с IBS имат чувствителност по хода на сигмоидното черво, като се отчита и по-нисък праг на болка.  
•   Мозъчно-ентералните връзки. Важна роля играе взаимодействието на централната нервна система и ентералната нервна система, които заедно обуславят мотилитета и висцералната чувствителност.  
 
2. Външни фактори, които повлияват основните. Това са диета, микробиота, възпаления, активиране на имунната система, нарушен лигавичен пермеабилитет, психо-социален стрес/дистрес.  
Повече от половината от пациентите имат депресивно и/или тревожно разстройство, нарушения в настроението, соматизация. Колон иритабиле не е психиатрично заболяване, но психическият стрес и психичното състояние на пациентите са фактори, които взаимодействат с моторната хиперактивност и висцералната хиперсензитивност и обуславят по-ниския праг на болка.  
 
 
Диагноза  
Диагнозата дразнимо черво се поставя въз основа на:  
 
1. Наличие на симптоми, основаващи се на общоприетите Римски критерии (III).  
2. Изключване на други заболявания на червата.  
 
1.   СДЧ включва четири клинични подтипа, базирани на доминиращите характеристики на дефекацията:  
 
•   Синдром на дразнимото черво с обстипация – СДЧ-О.  
•   Синдром на дразнимото черво с диария – СДЧ-Д.  
•   Смесен синдром на дразнимото черво – СДЧ-С.  
•   Некласифицируем синдром на дразнимото черво – СДЧ-Н.  
     
При клиничната симптоматика на пациенти със СДЧ коремната болка като основно оплакване варира по своята сила и честота, като може да е постоянна, хронична или рецидивираща, алтернираща се или съпровождаща коремен дискомфорт, подуване и флатулентност. Болката може да се проектира навсякъде по корема, но най-често е в долен ляв квадрант и се съчетава с палпаторна болезненост по хода на сигма от клиничното изследване. Характерен е и ритъмът на оплакванията - почти липсващи в сутрешните часове, засилващи се през деня и след консумация на храна, и облекчаващи се след дефекация.  
 
Често пациентите със синдрома на дразнимото черво имат придружаващи други функционални заболявания на храносмилателната система, с които се припокриват: 30-60% имат функционална диспепсия, 25-50% имат ГЕРБ. Голяма е групата на пациентите с функционални заболявания и симптоми от други системи като мигренозно главоболие, дисменорея, некардиални гръдни болки, фибромиалгия, както и психични промени като депресия и тревожност.  
 
2.   Изключване на други заболявания с подобна симптоматика: възпалителни заболявания на червата, малигнитети, дисбактериоза, Клостридиум дифисиле като причина за диария, чревни паразити, пептична язвена болест, полипи, исхемичен колит, микроскопски колагенен и лимфоцитен колит, лактазна малабсорбция, дивертикулоза и други. Честотата на лактазната малабсорбция при пациенти със СДЧ е по-висока в сравнение с останалата популация. При наличие на запек трябва да се изключи инертен колон или диссинергична дефекация (диссинергизъм на мускулите на тазовото дъно), пролапс или ректоцеле.  
 
Обичайно комбинацията от Римските критерии и липсата на алармиращи симптоми, като загуба на тегло, кръв към фекалиите, употреба на АБ, фамилна анамнеза за колоректален карцином, са достатъчни за насочване на гастроентеролога към диагнозата СДЧ.  
 
Лабораторни и инструментални изследвания  
Съществуват два подхода при назначаване на лабораторни и инструментални изследвания за поставяне на диагнозата:  
1.   Диагноза чрез изключване: назначават се всички възможни тестове, като инфламаторни маркери (СУЕ, С-реактивен протеин), кръвна картина и биохимия, тиреоидни хормони, многобройни фекални тестове за инфекции, паразити, хемокулт тестове, дихателни тестове за въглехидратна малабсорбция и бактериален свръхрастеж на тънко черво и други, и накрая колоноскопия. При негативни изследвания се приема СДЧ. Този подход е свързан с много разходи и загуба на време и не се подкрепя от събраните данни при различните проучвания.  
 
2.   През 2009 г. Американската колегия по гастроентерология даде препоръки, че при пациенти, чиято анамнеза и физикално изследване съвпадат с Римските критерии III и нямат алармиращи симптоми като кръв към изхожданията, нощни дефекации, фамилна анамнеза за колон карцином, данни за възпалително чревно заболяване и възраст над 45 год. изследванията могат да се ограничат съобразно симптоматиката. Изключение се прави при болните с диария, при които се препоръчва лактозотолерантен тест и скрининг за глутенова ентеропатия. От ендоскопските изследвания се препоръчва флексибилната сигмоидоскопия пред тоталната колоноскопия.  
 
При веднъж установена диагноза Синдром на дразнимо черво, протичането е стабилно и няма данни за възникването на органични заболявания на колона.  
 
Лечение  
Основният принцип в лечението на пациентите със СДЧ е доброто взаимоотношение лекар/пациент, което включва изслушване, обучение и разяснения за естеството на заболяването, което въпреки хроничния си ход, подлежи на контрол.  
Лекарят трябва да разясни и голямото значение на начина на живот, като избягване на психостреса, необходимостта от физически упражнения и диета. Скандинавско проучване доказа, че физическото натоварване може да подобри симптоматиката на заболяването.  
 
Диета  
Тя е индивидуална и включва ограничаване не само на един вид храна. Напоследък се засилва интересът към свободна от глутен диета и нисковъглехидратните храни при болните от СДЧ с диария.  
Роля на фибрите – това са несмилаеми полизахариди от растения и биват два вида:  
1.   Неразтворими фибри, които не се променят в храносмилателната тръба, като люспи, семки от плодове и зеленчуци и др. Те могат да влошат симптоматиката и трябва да се избягват.  
2.   Разтворими, меки фибри, като ечемик, лен, овес, някои плодове и зеленчуци, които могат да подобрят симптоматиката при СДЧ със запек.  
 
Поведенческа терапия или психотерапия  
Тя е нужна при голяма част от пациентите. Провежда се от психолог и подобрява главните симптоми на заболяването.  
 
Медикаментозно лечение  
Пациентите с депресивен и/или тревожен синдром трябва да се консултират и с психиатър. Включването на антидепресанти намалява оплакванията. Използват се трициклични антидепресанти главно при СДЧ с диария поради запичащия им ефект, а при СДЧ със запек се предпочитат селективни серотонинови инхибитори, като циталопрам.  
 
Спазмолитици  
Тези лекарства отпускат гладката мускулатура чрез различни механизми на действие, при което облекчават болката и спазмите.  
•   Холинолитици, които са неселективни и блокират мускариновите рецептори, но имат множество странични реакции, като сухота в устата, тахикардия, световъртеж, неясно виждане, микционни проблеми и др.  
•   Папаверин и деривати, които потискат ензима фосфодиестераза. Поради неселективното си действие, те също са с много странични действия.  
•   Отилониум бромид – има комплексен механизъм на действие локално на ниво черва, като блокира Са-канали на чревната гладко-мускулна клетка, облекчавайки спазъма и нормализирайки чревния мотилитет. Едновременно с това антагонизира тахикинин NK2 рецепторите в аферентните нервни окончания, блокирайки предаването на болковия импулс.  
•   Мебеверин хидрохлорид – действа също директно върху гладката мускулатура на гастроинтестиналния тракт на клетъчно ниво, като премахва спазмите, но въздейства и на мускулната хипотония. Препаратът има добро действие както при болни със запек, така и при диария.  
 
Лаксативи  
Въпреки че тези препарати се използват масово от пациентите със СДЧ със запек, било по тяхно усмотрение или предписани от лекар, има малък на брой проучвания за ефекта им върху симптоматиката. Те повлияват основно честотата на изхожданията, но не и болковите и диспептични усещания, които в много случаи се засилват. Някои лаксативи, като сена, бизакодил, магнезиево мляко, значимо влошават болковия синдром и предизвикват зависимост, поради което не се препоръчват в терапевтичната схема.  
 
Прокинетици  
Прокинетичните медикаменти имат ефект върху гастроинтестиналния мотилитет и имат допълнително значение за лечението на заболяването.  
 
Просекреторни агенти  
Тези медикаменти увеличават хлорната секреция в интестиналния лумен, въздействайки върху хлорните канали на апикалната повърхност на ентероцитите, като по този начин влияят ефективно върху запека.  
Такива са: Лубипростон – действащ директно върху хлорните канали тип 2. Скорошно проучване в продължение на една година показва едновременно ефикасност на действие и безопасност по отношение на странични ефекти.  
Линаклотид (Constella) е агонист на рецептора за гуанилат циклаза-C (GC-C) с висцерално аналгетично и секреторно действие и Плеканатид, който е в процес на клинични изпитания. Обсъжда се действието на жлъчните киселини върху колона, които стимулират мотилитета и увеличават секрецията.  
Предвид недостатъчно изяснената етиопатогенеза на състоянието, лечението на Синдрома на дразнимото черво трябва да бъде комплексно, свързано с усилия както от страна на лекаря, така и на пациента.