Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2013

Остър среден отит при българските деца

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Д. Вичева



Под остър отит се разбира инфекция на средното ухо с остро начало, признаци на възпаление и наличие на излив. Това е една от най-честите диагнози, която се поставя при децата, особено от 6-месечна до 2-годишна възраст. От него боледуват пациенти от всички възрастови групи, но на практика клиницистите често го хипердиагностицират.  
 
Острият среден отит (ОСО) се счита за рецидивиращ, когато са налице 3 епизода в рамките на 6 месеца или 4 и повече епизода в рамките на 1 година. Затова познаването на заболяването и правилното му лечение имат важно значение за изхода, следователно и за съдбата на детето.  
 
Епидемиология  
Около 2/3 от всички деца са имали поне един епизод на ОСО преди едногодишна възраст, а 80% са имали такъв до 3 години. Тази предразположеност на най-малките към заболяването се определя от имунологични особености (периода на физиологично ниското производство на собствени имуноглобулини и липса на антитела срещу S. pneumoniae) и анатомични фактори (къса и по-широка евстахиева тръба, която излиза под по-малък ъгъл).  
 
Въпреки напредъка в общественото здравеопазване и медицински грижи, заболеваемостта от ОСО нарасна през последните 10-20 години. Растат и разходите, свързани с неговото лечение.  
 
Заболяването се наблюдава предимно през зимните месеци.  
 
Етиология  
Познаването на причинителите на ОСО има важно значение за избора на антибиотик. Безспорно най-голямо е значението на бактериите, които се доказват в 70 до 93% от случаите. Ролята на вирусите е ограничена, като най-често от тях се доказва RSV. Изолатите показват, че само 4.4% и 4.5% се дължат на базата на вируси. В немалък дял от случаите микробиологичните и вирусологичните изследвания остават отрицателни.  
 
Данните за нашата страна показват ролята на следните бактериални агенти в етиологията на ОСО:  
•   S. pneumoniae – 36%.  
•   H. influenzae – 22%.  
•   S. aureus – 18%.  
•   M. catarrhalis – 8%.  
•   Str. β-haemolyticus гр. А – 8%.  
•   E. fecalis – 6%.  
•   H. parainfluenzae – 2%.  
 
При това тези резултати не са по-различни от резултатите, публикувани в много Европейски страни. Основните изолати показват много добра чувствителност на най-често използвания засега в тези случаи антибиотик – Amoxicillin или Amoxicillin/clavulonic acid.  
 
Рискови фактори за развитие на ОСО  
•   Фактори от страна на пациента: недоносени или деца с ниско тегло при раждане; ранна кърмаческа възраст; фамилна обремененост; компрометиран имунитет; кранио-фациални аномалии; нервно-мускулни заболявания; алергична предиспозиция и др.  
•   При кърмачета и деца, които физиологично имат по-къса и широка Евстахиева тръба, особено, когато страдат от упорита хрема и чести инфекции на ГДП, се създават предпоставки за устойчива среда и излив в средното ухо. Патогените в средното ухо най-често се развиват на базата на промяна във флората в назофаринкса.  
•   Фактори на околната среда – експозиция на тютюнев дим, прах и др. замърсители;  
•   Неблагоприятни условия на живот;  
•   Нисък социално-икономически статус;  
•   Есенно-зимен сезон;  
•   Изкуствено хранене и продължителна употреба с бутилка с биберон, както и на биберон-залъгалка.  
 
Патофизиология  
Острото възпаление на средното ухо обикновено възниква като усложнение на предходна вирусна инфекция на ГДП, която води до намалена проходимост на Евстахиевата тръба и нарушена цилиарна активност. Лигавицата на средното ухо абсорбира наличния въздух. Ако той не се аерира поради запушване на Евстахиевата тръба, се получава отрицателно налягане, което води до събиране на интерстициална течност в тръбата и създаване на серозен излив. Той е предпоставка и благоприятна среда за микробен растеж.  
 
Ако този растеж е достатъчно бърз, се получава възпаление на средното ухо, със серозно-катарален, фибринозен, хеморагичен, гноен или некротичен характер. Тъпанчевата мембрана е задебелена и възпалена и често настъпва спонтанен пробив. Причинителите на инфекцията могат да проникнат в cavum tympani още по хематогенен път или през самата тъпанчева мембрана.  
 
Клинична картина  
Майката съобщава за фебрилитет, болка в ухото, неспокойствие, въртене на главата, оторея и др. На съчетанието повишена температура и остра болка в ухото може да се разчита при деца на възраст над 3 години. При по-малките за ОСО трябва да се мисли винаги при неясно температурно състояние, съпроводено с неспокойствие, повръщане и оталгия. В тези случаи индикациите за отоскопия са разширени. При нея тъпанчевата мембрана обикновено показва признаци на възпаление, като се започне с хиперемия на лигавицата и се стигне до образуването на гноен излив в средното ухо, при липсваща мобилност на мембраната. Обикновено е налице изпъкналост в задния й квадрант. Спонтанната перфорация обикновено настъпва през най-неспокойната нощ и се локализира в задния или долно-задния квадрант на m. tympani. При това пациентът обикновено получава бързо облекчение на оталгията, а майката открива капка гной върху възглавницата на бебето.  
 
Развитие на заболяването  
Рецидивиращите изливи в средното ухо често водят до дефицит на слуха и говорно закъснение в ранната детска възраст.  
 
След един епизод на ОСО около 45% от децата имат серозен излив в средното ухо в продължение на 1 месец, след което този дял намалява с по 10% след 3 месеца от заболяването. Повечето спонтанни перфорации на тъпанчевата мембрана се затварят, но някои от тях остават. Появата на холестеатом с унищожаване на слуховите костици при малките деца е рядко усложнение.  
 
ОСО не се счита, че е основен източник на бактериемия или се последва от менингеално ангажиране, но е възможна изявата на мастоидит.  
 
Диагноза  
Основава се на клиничната картина и данните от отоскопията. Допълнителни сведения могат да бъдат получени с пневматичната отоскопия, тимпанометрията, изследването на слуха (аудиометрия в по-голяма детска възраст). В съмнителните случаи може да се извърши парацентеза. Диагнозата ОСО се приема за сигурна при внезапно начало, със симптоми на възпаление на средното ухо и признаци на наличие на течност в средното ухо.  
 
Диференциалната диагноза не бива да се подценява: otitis externa, булозен менингит, Herpes zoster, ангажиращ външния слухов проход, остър мастоидит.  
 
Булозният менингит в най-чиста форма се проявява 10-14 дни след вирусна инфекция и причинява тежка локализирана оталгия, без излив в средното ухо. Той се диагностицира и разграничаване от ОСО с помощта на пневматичната отоскопия. Обикновено булите съдържат серозна или хеморагична течност и може да се разпространят по външния слухов проход. Болката намалява при пробив на мехурчетата.  
 
Усложнения  
Най-често те настъпват при закъсняла диагноза и неправилно лечение. Наблюдават се отоантрит, тромбоза на sinus cavernosus, менингит, мозъчен абсцес, субдурални абсцеси, остър лабиринтит, периферна пареза на n. facialis, синдром на Gradenigo (съчетание от гнойно възпаление на средното ухо, ретроорбитална болка, дължаща се на ангажиране на очния клон на n. trigeminus и ипсилатерална парализа на n. abducens). Персистиращата перфорация на тъпанчевата мембрана води до хроничен среден отит.  
 
Консервативно лечение  
То се провежда при неусложнено протичане на ОСО при деца на възраст от 2 месеца до 12 години. Това са здрави до момента деца, без съпътстващи заболявания, които могат да променят протичането на ОСО.  
 
Основни цели на консервативното лечение:  
•   Антибиотично лечение, което започва незабавно или до 72 часа от диагнозата.  
•   Повлияване на болката.  
•   Преоценка на диагнозата и назначеното начално лечение, при липса на ефект от него.  
 
Днес има два подхода за лечение на ОСО. Първият от тях, наречен „наблюдение и изчакване”, цели да се ограничи свръхупотребата на антибиотици, като се насърчава рационалната им употреба в условията на увеличаваща се антибиотична резистентност. При втория дори съмнението за ОСО изисква незабавно започване на етиологична терапия. Кой от двата подхода ще бъде приложен зависи от няколко фактора: възраст на детето, сигурност на диагнозата, тежест на протичане и възможност за проследяване на детето.  
 
Изчаквателно поведение се препоръчва само във възрастта над 6 месеца при несигурна диагноза и/или леко протичане. В тези случаи е много важно детето да бъде проследено, за което е необходимо разбиране и съдействие от страна на родителите.  
 
S. pneumoniae е най-честият причинител на ОСО. Т.нар. инвазивни пневмококови инфекции се наблюдават у деца от всички възрастови групи, но най-вече до 5 години. Касае се за Gram+ диплокок с над 90 серотипa (класифицирани въз основа на полизахаридните им антигени), значението на които варира за различните възрастови групи и географски региони. Пневмококовите инфекции са отговорни за най-малко половината епизоди на ОСО. Серотипове 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19Е и 23F причиняват най-инвазивните пневмококови заболявания, а от ушни аспирати са изолирани серотипове 19 (23%), 23 (12.5%) , 6 (12%), 14 (10%), 3 (8.5%) и 18 (6%). Поливалентната пневмококова ваксина дава имунитет срещу около 85% от тези серотипове, отговорни за ОСО. До скоро S. pneumoniae беше чувствителен на почти всички познати антибиотици, включително penicillin G, Еrythromycin, дори и сулфонамиди. Напоследък се наблюдава резистентност към β-лактамoвите антибиотици, макролиди и сулфонамиди. Серотипове 6B, 9V, 14, 19а, 19е и 23F имат най-висока резистентност към пеницилин. Ceftriaxone, Cefotaxime, Rifampin и Vancomycin изглежда все още имат терапевтична ефективност, но се препоръчва и имунизация с поливалентна пневмококова ваксина с цел превенция. Тя предоставя дългосрочна устойчивост срещу най-честите и агресивни щамове.  
 
H. influenzae е вторият най-често изолиран бактерий, отговорен за около 20% от епизодите на ОСО в предучилищна възраст. Традиционно той е признат причинител за най-инвазивни заболявания (менингит, епиглотит и септицемия). Представлява Gram- неподвижна плочковидна бактерия, с 6 подтипа - A, B, C, D, E, F. Проучвания сочат следните данни: 17% от рецидивиращите и пролонгирани епизоди на ОСО, в сравнение с първични атаки – 8%.  
 
M. catarrhalis е основен микроорганизъм и важен патоген при ОСО. В някои проучвания се посочва, че над 26% от децата са носители на този причинител. M. catarrhalis е Gram-отрицателен диплокок и се счита за част от нормалната флора на ГДП.  
 
За България данните от 2006 гoд. на системата на Националния надзор на етиологичната структура на инфекциите, антибиотичната резистентност и антибиотичната консумация (BulSTAR) дават следните препоръки за начална антимикробна терапия:  
•   При деца на възраст под 6 месеца, дори само при съмнение за ОСО незабавно се започва антибиотично лечение, поради риска от тежко и усложнено протичане.  
•   Във възрастта между 6 месеца и 2 години антибиотичното лечение се започва само при сигурна диагноза или тежко протичане на заболяването.  
•   Във възрастта над 2 години лечението се започва само при сигурна диагноза и тежко протичане.  
 
При вземане на решение за антибиотично лечение на ОСО трябва да се съобразим със следните препоръки (Табл. 1; Табл. 2 и Табл. 3).  
 
Табл. 1. Препоръки за начална антимикробна терапия или „наблюдение и изчакване” при деца с ОСO  

Възраст

Сигурна диагноза

Несигурна диагноза

<6 месеца

Антимикробна терапия

Антимикробна терапия

6 месеца до 2 години

Антимикробна терапия

Антимикробна терапия при тежко протичане;
Подход “наблюдение и изчакване” при нетежко протичане

≥2 години

Антимикробна терапия при тежко протичане;
Подход „наблюдение и изчакване” при нетежко протичане

Подход „наблюдение и изчакване” при нетежко протичане

 
 
Табл. 2. Препоръки за антимикробна терапия на ОВСУ при липса на свръхчувствителност към пеницилини  

Температура ≥390С и/или силно изразена болка в ухото

Начална антимикробна терапия, започната веднага след диагностициране на заболяването

При клиничен неуспех
на 48-72-ри час след прилагане на подхода „наблюдение и изчакване”

При клиничен неуспех на 48-72-ри час след прилагане на начална антимикробна терапия

Не

Amoxicillin*, 80-90 mg/kg/ден, разделен на две дози през 12 часа

Amoxicillin*, 80-90 mg/kg/ден, разделен на две дози през 12 часа

Amoxicillin/ клавуланова киселина, 90 mg/kg/ден amoxicillin с 6.4 mg/kg/ден клавуланова киселина, разделен на две дози през 12 часа

Да

Amoxicillin/клавуланова киселина, 90 mg/kg/ден amoxicillin с 6.4 mg/kg/ден клавуланова киселина, разделен на две дози през 12 часа

Amoxicillin/клавуланова киселина, 90 mg/kg/ден amoxicillin с 6.4 mg/kg/ден клавуланова киселина, разделен на две дози през 12 часа

Ceftriaxone, 50 mg/kg/ден IM, за 3 дни

 
 
Като препоръки за употреба на амоксицилин българските оториноларинголози отчитат много добър резултат с антибиотика DUOMOX 125, 250, 375, 500, 750, 1 000 mg. Използването на лекарствената форма Амоксицилин/клавуланова киселина (FORCID 250/62.5; 500/125; 875/125 solutab) се основава на съдържанието на достатъчно, макар и малко количество клавулонова киселина, което разширява бактериалния спектър на амоксицилина и подтиска растежа на лактамаза продуциращите щамове H. influenzae и M. catarrhalis.  
 
Табл. 3. Препоръки за антимикробна терапия на ОВСУ при свръхчувствителност към пеницилини  

Температура ≥390С
и/или силно изразена
болка в ухото

Начална антимикробна терапия, започната веднага след диагностициране на заболяването

При клиничен неуспех на 48-72-ри час след прилагане на подходанаблюдение и изчакване”

При клиничен неуспех на 48-72-ри час след прилагане на начална антимикробна терапия

Не

Тип I алергична реакция:
Azithromycin* (10 mg/kg/ден на ден, 1.5 mg/kg/ден за 2-5 дни или 10 mg/kg/ден за 3 дни, или 30 mg/kg/ден за 1 ден)
Clarithromycin* (15 mg/kg/ден, разделени на две дози през 12 часа);

Различен от тип I алергична реакция:
Cefuroxime axetil (30 mg/kg/ден, разделен на две дози през 12 часа), Cefprozil (15 mg/kg/ден, разделен на две дози през 12 часа)

Тип I алергична реакция:
Azithromycin* (10 mg/kg/ден на ден, 1.5 mg/kg/ден за 2-5 дни или 10 mg/kg/ден за 3 дни, или 30 mg/kg/ден за 1 ден)
Clarithromycin* (15 mg/kg/ден, разделени на две дози през 12 часа);

Различен от тип I алергична реакция:
Cefuroxime axetil (30 mg/kg/ден, разделен на две дози през 12 часа), Cefprozil (15 mg/kg/ден, разделен на две дози през 12 часа)

Тип I алергична реакция:
Clindamycin** (20-30 mg/kg/ден, разделен на 4 дози през 6 часа);

Различен от тип I алергична реакция:
Ceftrixone (50 mg/kg/ден IM, за 3 дни)

Да

Ceftrixone (50 mg/kg/ден IM, за 1 или 3 дни)

Ceftrixone (50 mg/kg/ден IM, за 1 или 3 дни)

Тимпаноцентеза,
Clindamycin** (20-30 mg/kg/ден, разделен на 4 дози през 6 часа)

 
 
Оптималната продължителност на АБ лечение при деца с ОСО на възраст до 5 години, както и деца с тежко протичане на заболяването, независимо от възрастта им, е 10 дни, а при по-големите и при леко протичащо заболяване – 5-7 дни.  
 
Оперативно лечение  
Хирургичните методи на лечение на ОСО могат да се разделят на 3 процедури: тимпаноцентеза, миринготомия и миринготомия с поставяне на вентилационна тръба.  
Тимпаноцентезата най-често е диагностична и обикновено разрезът от игла върху тъпанчевата мембрана е достатъчно малък, за да се позволи излекуване в рамките на 1-2 дни.  
 
При миринготомията се прави разрез и канализация на тъпанчето с нож, което позволява на събралата се течност да се излее в ушния канал. В зависимост от размера на разреза и метода, който е използван, тъпанчевата мембрана обикновено се връща към нормалното си състояние за няколко дни до няколко седмици.  
 
Миринготомия с поставяне на тръба се извършва, за да се постигне вентилация на средното ухо и да се позволи в по-дългосрочен план канализация и достъп за лечение или профилактика. При деца с предразполагащи фактори (цепка на небцето, синдром на Down и др.), които имат чести инфекции на ГДП, често се налага рутинно поставяне на полиетиленова тръба в тъпанчевите мембрани за поддържане на добра аерация на средното ухо. В голяма част от децата като честа предпоставка за развитие на остър отит е възпалената и уголемена аденоидна вегетация (трета сливица). Препоръчва се преглед от оториноларинголог и по преценка се извършва аденотомия.  
 
Рисково дете  
Клиницистите трябва да разпознават детето с ОСО, което е рисково за речеви, езикови или учебни проблеми. Те трябва да оценят слуха, речта и езика, както и нуждата от навременна интервенция.  
 
Заключение  
Ранната диагностика на острия среден отит е от съществена важност за запазване на слуха в детската възраст. Трябва да се вземат ранни и своевременни правилни терапевтични мерки в тази насока. При деца с рецидивиращи отити е необходим скрининг и по-чести прегледи при оториноларинголози. Пълните изследвания ще предотвратят евентуални нарушения на слуха и говора при българските деца. По-тясната колаборация между лични лекари, педиатри и оториноларинголози ще спомогне за ранното овладяване на клиничната симптоматика, за правилното лечение и за продължаващата адекватна профилактика.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Българско Сдружение по Оториноларингология, хирургия на глава и шия. Консенсус за лечение на Остър Среден Отит. 2010 г.  
2.   Бенчев Р. Лечение и профилактика на острото възпаление на средното ухо. Медикарт. 2012; 1:8-13.  
3.   Вичева, Д. Пневматична отоскопия, Тимпанометрия и Скрининг на Серозен Отит в Детската Възраст. Детски болести, 2005, 1:3-9.  
4.   Вичева, Д. Съвременни възгледи за хирургичното лечение на серозния отит в детската възраст. Медицински преглед, Vol.XL, 2005, 4: 41-43.  
5.   Карчев Т. Диагностика и лечение на острите средни отити при децата. Мединфо, бр.3; 2006:  
6.   Карчев Т. Възпаление на средното ухо (отит) при децата: как се лекува и предотвратява. Сп. „Кенгуру”, 2009 г.  
7.   Руев П. Среден отит при децата. Интервю с фемина-клуб, 28.07.2011 г.  
8.   Златков Д. Серозен отит. Мединфо, Брой 03/2012, Година XII; 1-2.  
9.   Ценев Ив. Клинико-морфологична отология, 2003г., Акад. Издателство ”Проф. М. Дринов”.  
10.   Ценев Ив., Е. Ценев. "Практически наръчник по оториноларингология", 2011 г.  
11.   American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113(5):1451-65  
12.   Bland RD. Otitis media in the first weeks of life:diagnosis, bacteriology and management. Pediatrics 1972; 49:187 – 197.  
13.   Bluestone CD, Klein JO. Microbiology. In: CD- rom, Otitis media in infants and children.  
14.   Buchem FL van et al. Acute otitis media: a new treatment strategy. Br Med J 1985; 290:1033-1037.  
15.   Hiller K., Li J. Antibiotics – a review of ED use. eMedicine; Emergency Medicine 2009.  
16.   Jensen IP, Ejlertsen T. Reappearance of group A streptococci in acute otitis media. Scand J Infect Dis 1990; 22: 431-435.  
17.   Lee M., Bozzo P., Einarson A. et al. Urinary tract infections in pregnancy. Can Fam Physician 2008; 54: 853–854 .  
18.   Lennon D., Farrell E., Martin D., Stewart J. Once-daily amoxicillin versus twice-daily penicillin V in group A b-haemolytic streptococcal pharyngitis. Arch Dis Child 2008, 93:474-478.  
19.   McColl K. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2010; 362:1597-1604.  
20.   Ramakrishnan K., Sparks R., Berryhill W. Diagnosis and treatment of otits media. Am Fam Physician 2007; 76 (11): 1650-1658.  
21.   The New Outpatient Short-Course Home Oral Therapy for Severe Pneumonia (NO-SHOTS) Study Group. Ambulatory short-course high-dose oral amoxicillin for treatment of severe pneumonia in children: a randomised equivalency trial. Lancet 2008; 371: 49-56.  
22.   Williams J., Aguilar C., Cornell J. et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 2.