Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2013

Заболявания на периферната автономна нервна система

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р И. Велчева, д-р П. Дамянов



Автономните нарушения при увреждане на пе¬риферните отдели на автономната нервна система (АНС) се означават като автономни невропатии (АН). Тъй като автономните влакна инервират всички органи и системи, проявите на дисавтономия са многообразни.  
 
АН са наследствени или придобити. При някои от тях автономната дисфункция може да бъде субклинична, а при други е добре проявена клинично. Често те се съчетават със соматична невропатия.  
 
Класификация на автономните невропатии  
1. Остри/подостри  
•   Панавтономна.  
•   Паранеопластична.  
•   При синдрома на Guiilain-Barre, ботулизъм, порфирия.  
2. Хронични  
•   Дистални симпатикови.  
•   С комбинирано симпатиково и парасимпатиково увреждане:
     
  1.    Амилоидна.  
  2.    Наследствена.  
  3.    Диабетна.
 
 
1. Остри автономни невропатии  
Остра панавтономна невропатия (остра автоимунна ганглиопатия).
Характеризира се с остро или подостро нача¬ло и силно изразено дифузно симпатиково и парасимпатиково разстройство при относително запа¬зени соматични нервни функции. Предполага се, че заболяването е имуномедиирано и при по-голяма част от пациентите се откриват антитела срещу ацетилхолиновите рецептори в автономните ганглии. Сред клиничните прояви се открояват ортостатична хипотония, тахикардия, сухота на кожата и лигавиците, анхидроза, ретенция на урината, импотентност, абдоминална болка, гадене, колики, повръщане, диария или запек и нарушена зенична реакция на акомодация.  
 
Електромиографското изследване е в норма. Автономните тестове разкриват широко разпрост¬ранено симпатиково и парасимпатиково увреждане, в резултат от периферна, предимно постганглионарна автономна лезия. Ликворното изследване показва повишени протеин и енолаза. Плазмените концентрации на норадреналин са ниски и не се покачват при ортостатизъм.  
 
Автономните нарушения могат да продължат 4-5 години, с подобрение при 1/3 от болните и остатъчен дефицит при друга 1/3.  
 
Лечението е симптоматично, основно с пов¬лияване на тазоворезервоарните нарушения и ортостатичната хипотония. Препоръчват се и имуносупресивни и имуномодулиращи средства: кортикостероиди, плазмафереза и имуноглобулини.  
 
Остра/подостра паранеопластична невропатия. Тя протича основно като панавтономна и по-рядко като ентерална невропатия. Паранеопластичната автономна невропатия е ранен признак на основното заболяване. Най-често се среща при дребноклетъчен белодробен карцином и по-рядко при тимоми, лимфоми, карциноми на овариите и млечните жлези.  
 
Патогенезата на паранеопластичната автономна невропатия е автоимунна. Лечението на автономните прояви включва антихолинестеразни и имуносупресивни сред¬ства.  
 
Ентералната невропатия се представя се с кли¬нична картина на гастропареза и интестинална псевдообструкция, гадене, повръщане, загуба на апетити, абдоминална болка, метеоризъм, запек, диария, съпътствана от ортостатична хипотония, наруше¬ния в потентността и потоотделянето.  
 
Доказването на паранеопластична невропатия налага търсене на основния патологичен туморен процес с помощта на КТ, МРТ, ПЕТ на глава и тяло и с туморни маркери.  
 
В периода на разгръщане на остро възникналата полирадикулоневропатия при синдрома на Guillain-Barré може да се появят ортостатична хипотония, анхидроза, тахикардия, а понякога - гастроинтестинална атония и иридоплегия. Редки, но тревожни са епизодите на автономна хиперактивност с ексцесивна акрална хиперхидроза и вазоконстрикция, пароксизмална и флуктуираща артериална хипертония, тахиаритмии и брадиаритмии.  
 
Автономните нарушения при ботулизъм са с характера на холинергична невропатия: анхидроза, сухота на лигавиците, паралитичен илеус и ретенция на урината.  
 
Дисавтономията се среща често при остра интермитентна порфирия. Преобладават проявите на повишена симпатикова активност: абдоминална колика, артериална хипертония, такикардия. Наблюдават се още абдоминална болка, гадене и повръщане, запек, диария, атония на пикочния мехур, анхидроза или хиперхидроза. По време на пристъпите в урината на болните се откриват порфобилиноген и делта-аминолевулинова киселина. Лечението е с инфузия на Hematin 1-4 mg/kg дневно за 3 до 14 дни.  
 
Медикаментни автономни невропатии могат да възникнат при употреба на Vincristine, Cisplatin, Carboplatin, Taxol, Suramin, Amiodaron, Pyridoxine, Perhexiline, а токсични – при контакт с тежки метали (талий, арсен, живак) или органични разтворители (акриламид).  
 
2.Хронични автономни невропатии  
Дистална невропатия на бавнопровеждащите влакна.
Тя е вид хронична дистална симпатикова невропатия. Проявява се с оплаквания от парене, изтръпване, болка и студенина в дисталните отдели на крайниците, придружени от хипер- или хипохидроза, бледост на кожата, редува¬ща се със зачервяване. Заболяването може да се ограничи с тези кли-нични прояви или да прерасне в дифузна автоном¬на дисфункция с поява на ортостатична хипотония, кардиоваскуларни, генитоуринарни и гастроинтестинални нарушения. Когато патологичният процес заангажира големите нервни влакна, се прибавят симптоми на сензорна и моторна невропатия.  
 
Различни причини могат да доведат до разви¬тие на дистална невропатия на бавнопровеждащите влакна. Най-често срещани са захарният диабет, първичната системна амилоидоза, HIV инфекция, синдром на Sjögren, злоупот¬ребата с алкохол и интоксикации. Дисталната нев¬ропатия на бавнопровеждащите нервни влакна е основна проява при някои наследствени сетивни и автономни невропатии, при болестите на Tangier и Fabry. Описана е и идиопатична форма.  
 
От наследствените невропатии с автономни прояви най-чести са наследствената сетивна и автономна невропатия (НСАН тип 1) и фамилната дисавтономия (НСАН тип III), които се срещат в детска възраст.  
 
НСАН тип I се наследява доминантно. Клиничните прояви са разнообразни, с преобладаващо снижение на болковия и температурния усет и на потната секреция в долните крайници. С нап¬редване на заболяването се появяват кожни разязвявания, дистална мускулна хипотрофия и слабост. Биопсията на нерв показва преоблада¬ваща загуба на немиелинизирани нервни влакна.  
 
Един от основните клинични симптоми на фа¬милната дисавтономия (синдром на Riley-Day) е липсата на усет за болка и температура, което води до лесно из¬лагане на травми, изгаряния и инфекции. Това се съпътства от прояви на генерализирано автоном¬но разстройство: дисфагия, гастроинтестинален рефлукс, пристъпно повръщане, лабилно артериално налягане, ортостатична хипотония, вазомоторна и судомоторна дисфунк¬ция. Те могат да се проявят под формата на автономни кризи. Унаследява се автозомно-рецисивно при еврейски фамилии.  
 
Амилоидна невропатия. Амилоидната невропатия спада към невропатиите с комбинирана симпатикова и парасимпатикова дисфункция. Заболяването е свързано с от¬лагане на абнормен протеин-амилоид в периферните нерви, придру¬жено от загуба на малки миелинизирани и немиелинизирани влакна и аксонна дегенерация.  
 
Разграничават се три разновидности на ами¬лоидната невропатия: спорадична системна амилоидна невропатия, амилоидна невропатия при множествен миелом и фамилна амилоидна невро¬патия. Спорадичната форма протича със смутен усет за болка и температура, загуба на тегло, генерализирано автономно разстройство, кардиомиопатия. Генетичният дефект при фамилната форма е свързан с мутация на гена, кодиращ прекурсорния протеин на амилоида – транстиретин на 18-та хромозома. Заболяването протича с прогресивно влошаване.  
 
Диабетна автономна невропатия (ДАН). Разновидност на диабетната невропатия, при която основна проява е автономната дисфункция с кардиоваскуларни, гастроинтестинални, генитоуринарни, терморегулаторни и зенични нарушения.  
 
В основата на ДАН лежи автономна симпатикова и парасимпатикова денервация на раз¬лични органи и тъкани. Симпатиковата денервация на гладките мускули в стените на кръвоснабдяващите ги артерии задълбочава автономните разстройства.  
 
Сърдечно-съдовите нарушения при ДАН се дължат на частична и рядко на пълна сърдечна денервация. Проявява се с ускорена при покой, а в някои случаи фиксирана сърдечна честота, с отсъствие на вариации при различни външни и вътрешни въздействия. Ортостатичната хипотония (ОХ) е важна клинична проява на ДАН. Свързана е основно с нарушена вазоконстрикция на спланхниковите мезентериални съдове. Гастроинтестиналната невропатия е често автономно разстройство при захарен диабет с па¬тологични прояви от страна на хранопровода, стомаха, тънките и дебелите черва. Забавена е перисталтиката и е забавено изпразването на хранопровода. Стомахът е атоничен, с ретенция на стомашно съдържимо. Гастропарезата се проявява с гадене, бързо насищане при хранене, подува¬не на стомаха и дифузна епигастрална болка. Най-често срещаният симптом на гастроинтестиналната диабетна невропатия е диабетната диа¬рия, която се явява интермитентно, настъпва бързо и често, особено нощем и протича с незадръжка на воднисти изпражнения. Често се наблюдава и запек.  
Диабетната цистопатия е свързана с атония на пикочния мехур, развила се вследствие на сму¬тено усещане за неговото напълване. Уринирането е затруднено, количеството на остатъчната урина е повишено. Често се развиват вторични инфекции.  
 
Импотенцията е ранен белег на ДАН. На¬стъпва в резултат от нарушение на автономната парасимпатикова инервация на пенисните арте¬рии, които са засегнати едновременно и от диабет¬на ангиопатия. Смутената ерекция понякога се придружава от ретроградна еякулация.  
 
Нарушенията на потната секреция и на кожната микроциркулация са едни от ранните клинични прояви на ДАН. Те са в насока на снижено или повишено потоотделяне. Анхидрозата може да бъде с различна локализация: дистална, сегментна, фокална, глобална, регионална и смесена. Наблюдават се и профузни нощни изпотявания.  
 
ДАН може да протича асимптомно в около 20% от болните със захарен диабет. Най-информативно изследване при асимптомна ДАН е оценката на вариабилността на сърдечната честота. Лечението на ДАН е насочено към повлиява¬не на ортостатичната хипотония, диарията, гастропарезата и импотенцията. Благоприятен ефект при ортостатичната хипотония имат простагландиновите инхибитори (Ibuprofen, Indomethacin). Може да се прилагат още Midodrine и Octreotide. За повлияване на гастроинтестиналните сим¬птоми най-често се използват холинергични агонисти: Metoclopramid 30 mg и допаминовият антагонист Domperidone 20-40 mg дневно. Препоръчва се хранене на малки порции. За смущенията в микцията се препоръчва създаване на режим на уриниране, интермитентно катетеризиране, приложение на Betanechol и на адренергични антагонисти – Prazosin. При неповлияване се при¬бягва до трансуретрална резекция на простатата. Сексуалните дисфункции се лекуват със Sildenafil 20-100 mg, с интракорпорално инжектиране на Papaverine 60 mg или Prostaglandin Е1 20 μg.  
 
Терапевтичното повлияване на автономните симпоми е успешно при ефективно лечение на основното заболяване – захарният диабет.  
 
Към заболяванията, свързани с увреждане на периферните отдели на АНС, се отнасят и групата на пароксизмалните или интермитентни акрални или генерализирани вазомоторни и судомоторни дисавтономии. Това са:  
•   Пароксизмална хиперхидроза и хипохидроза;  
•   Синдром на Raynaud;  
•   Еритромелалгия.  
•   Комплексен регионален болков синдром  
 
Хиперхидроза. Тя е състояние на ексцесивно повишена секреция на екринните потни жлези.  
 
Вторичната локална хиперхидроза е свързана с лезии на централните или периферните автоном¬ни симпатикови еферентни влакна.  
 
Лечението на хиперхидрозата изис¬ква добра хигиена, удобни дрехи и обувки. Локал¬ното приложение на 20% Aluminium chloride hexahydrate в етилов алкохол облекчава състоянието. Препоръчват се галванична вана на китките и ходилата, релаксационни процедури и биофидбек. При неповлияване се прибягва до локална ексцизия на потните жлези или ендоскопска торакална симпатикотомия с резекция на Т2-Т4 ганглии. През последните години се използва ботулинов токсин – 50 - 100 mU интрадермално, чийто ефект може за продължи от 3 до 12 месеца.  
 
Хипохидроза или анхидроза се наблюдава при различни дисавтономии, най-често при дегенеративни и наследствени невропатии. Това състояние не изисква специфично медикаментозно лечение, а спазване на режим с добра хидратация, избягване на алкохол и високи темпертури.  
 
Феномен на Raynaud. Характеризира се с епизодично двустранно побеляване, последвано от посиняване и зачервяване на кожата на пръстите на крайниците, които се провокират от студови или емоционални въздействия. Разграничават се първичен, идиопатичен феномен на Raynaud, известен още като болест на Raynaud и вторичен, свързан с различни заболявания, интоксикации, професионални травми.  
 
Патогенезата на заболяването е комплексна, с участие на съдови, неврални и интраваскуларни механизми. Доказано е участие на ендотела, периферните нервни окончания и периваскуларните нервни влакна, локално продуциране на вазоактивни медиатори и невропептиди.  
 
Болестта на Raynaud се среща в 3-4% от населе¬нието и преобладава при жени на възраст 20-40 години. Заболяването засяга симетрично предимно пръстите на ръцете. Често промените в цвета на кожата са съпроводени от изтръпване и болка. Дълготрайната прогноза е добра, с отзву¬чаване на клиничните прояви в 46% от болните. Установяват се нормално СУЕ и нормални стойности на серумните имуноглобулини, липсват антинуклеарни антитела. Капиляроскопията на нокътната гънка е с функционални промени, а лазерната доплерова флоуметрия показва снижена кожна перфузия и вазомоторна хиперреактивност.  
 
Синдромът на Raynaud може да настъпи след употреба на медикаменти: бета-блокери, ерготаминови производни, химиотерапевтици, вазоконстриктори, инхибитори на обратния захват на серотонина, контрацептивни средства. Наблюдава се при някои колагенози: склеродермия, полимиозит, дерматомиозит, ревматоиден артрит, смесена съединително-тъканна болест, антифосфолипиден синдром. Свързан е с професиона¬лен травматизъм при работа в условия на вибрационно или студово въздействие: миньори, дървосекачи, полировачи, трактористи, багеристи, шивачи, машинописци, пи¬анисти и др.,  
 
Оформят се следните характеристики на син¬дрома на Raynaud: начало в късна възраст, предим¬но при мъже, болезнени асиметрични пристъпи, данни за тъканна некроза, анамнеза за професи¬онално заболяване, колагеноза или употреба на определени медикаменти, засилване на проявите при опреде¬лено положение на крайниците. При силен и по-продължителен съдов спазъм могат да настъпят локална исхемия и трофични язви.  
 
При син¬дрома на Raynaud капиляроскопията показва нагънати, дилатирани капиляри и аваскуларни зони, а лазерната доплерова флоуметрия – снижена кожна перфузия, вазомоторна хипореактивност или ареактивност. Провеждат се и голям брой изследвания за изясняване на първичното заболяване: ПКК, СУЕ, ANA, ACL, С-реактивен протеин, вискозитет на серума, ревматоиден фактор, криоглобулини, растежен и тиреостимулиращ хормон, катехоламини, коагулаторни фактори и други.  
 
Лечение. Поради добрата прогноза при болес¬тта и синдрома на Raynaud се прилага консерватив¬но лечение. Препоръчва се носене на свободни и топли дрехи, преустановяване на тютюнопушенето, ограничаване на работата с вибриращи инстру¬менти. Честотата на пристъпите може да се реду¬цира с автогенен тренинг и биофидбек. Въпреки че не съществува медикамент, селективен дилататор на дигиталните съдове, в лечението на синдрома на Raynaud са намерили приложение калциеви антагонисти, алфа-адренергични блокери, реологичноактивни средства (Pentoxyphylline, Vinpocetine, Nicergoline), инхибитори на обратния захват на серотонина (Fluoxetine), антиагреганти, витамини, както и лечение на основното заболяване.  
 
При неповлияване се прибягва до плазмафереза, цервикална, лумбална или дигитална симпатикотомия.  
 
Еритромелалгията е рядко периферно пароксизмално вазомоторно разстройство, което се проявява с пареща болка, симетрично зачервяване, повишена кожна температура и оток на ходилата или китките. Може да бъде първична, идиопатична, с начало около 10-годишна възраст, с мутация на хромозомно рамо 2q и предилекция при лица от женски пол. Вторичната еритромелалгия се свързва с миелопролиферативни разстройства, като есенциална тромбоцитемия и полицитемия и често е тяхна първа клинична проява. Различни медикаменти (Bromocriptine, блокери на калциевите канали), заболявания (системен лупус, HIV инфекция, захарен диабет, неоплазми, ревматоиден артрит, подагра) или отравяне с гъби могат да се проявят с еритромелалгия.  
 
Изследванията с лазерна доплерова флоуметрия показват преразпределение на кожния кръвен ток с развитие на кожна хипоксия, която генерира болка. При лица с това заболяване неврофизиологичните изследвания все по-често насочват към наличие на невропатия на малките влакна.  
 
Хистологичното изследване на материал от кожна биопсия при вторична еритромелалгия показва набъбване на ендотелните клетки на артериолите, задебеляване на техните стени поради пролиферация на гладкомускулни клетки и понякога наличие на оклузивни тромби. За разлика от тях при първичната форма се наблюдават основно периваскуларни инфилтрати и задебеляване на базалните съдови мембрани.  
 
Пристъпните прояви от зачервяване и болка са локализирани най-често в долните и по-рядко – в горните крайници. Те се провокират от затопляне и физическо усилие и се облекчават от изстудяване и повдигане на крайниците, а при вторичните - и от прием на аспирин. По време на пристъп засегнатите крайници са топли и зачервени, но със запазени периферни пулсации. Кожната температура в засегнатите участъци е повишена в сравнение с останалите. Наблюдава се оток и снижена потна секреция. При съчетание с миелопролиферативни разстройства са повишени хематокритът и броят на тромбоцитите. Лечението на еритромелалгията е свързано с прилагане на умерено охлаждане на засегнатите крайници, прилагане на локални анестетици, аспирин, средства за лечение на невропатна болка. При вторична еритромелалгия то е насочено към основното заболяване.  
 
Автономните нарушения са неотменна клинична проява на комплексния регионален болков синдром (КРБС), рядко травматично увреждане на крайниците, което се проявява с хронична интензивна пареща болка, оток и кожни промени.  
 
Известни са две разновидности на заболяването: КРБС I тип или рефлексна симпатикова дистрофия (РСД), която настъпва при различни патологични процеси, хирургични интервенции или манипулации в крайниците, както и при някои неврологични и соматични заболявания и КРБС II тип или каузалгия, свързана с травматично увреждане на периферен нерв.  
 
Продължителните патологични импулси от областта на травматичната увреда на крайниците водят до периферна и централна сензитизация с абнормно повишена възбудимост и поява на спонтанна болка. В увредените тъкани на крайника се освобождават невропептиди. Болката се придружава от предимно симпатикови автономни прояви. Тя е постоянната, силна, пареща, засилва се при допир или емоционални въздействия, съчетана е с алодиния и хипералгезия и е придружена от локален оток, зачервяване или бледост на кожата, повишение или понижение на кожната температура и хиперхидроза.  
 
Лечението на КРБС, което изисква мултидисциплинарен подход, включва НСПВ, кортикостероиди, опиоидни аналгетици, антидепресанти, антиконвулсанти, физикална терапия, селективна блокада на симпатиков ганглий, симпатикотомия, психотерапия.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Bradley, W. G., Daroff, R. B., Fenichel, G., J. Jankovic, J. Neurology in Clinical Practice 2-Volume Set Fifth ed. Philadelphia,Butterworth-Heinemann, 2007.  
2.   Lahrmann, H., Cortelli, P., Hilz, M., Mathias, C.J., Struhal, W., Tassini, M. EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension. Eur. J. Neurol., 2006, 13, 930-936.  
3.   Low, Ph. A.. Benarroch,E. Clinical Autonomic Disorders. Third ed. ., Lippincott Williams & Wilkins, 2008.  
4.   Mathias, C.J. Autonomic diseases: clinical features and laboratory evaluation. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2003, 74, suppl. 3, 31-41.  
5.   Mathias, C.J. Autonomic diseases: management. . J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2003, 74, suppl. 3, 42-47.  
6.   Mathias, C.J., Bannister, R. Autonomic failure: a textbook of clinical disorders of the autonomic nervous system (5th Ed.), Oxford University Press, 2012.