Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2013

Брадиаритмии в детската възраст

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р М. Цонзарова, д.м.



Брадиаритмиите са рядка патология в детската възраст, но могат да доведат до сериозна клинична изява. Могат да бъдат вродени и придобити, и по-често са свързани с вродена сърдечна малформация, или се наблюдават след сърдечна операция.  
 
Механизмите за възникване на брадиаритмия са депресия на синусовия възел или забавено или липсващо провеждане на синусов импулс към камерите, т.е. атриовентрикуларен блок. Мястото където воже да възникне проводното нарушение може да бъде синусовият възел, атриовентрикуларният възел или системата на Пуркиние.  
 
Поведението към брадиаритмиите зависи от вида и тежестта на нарушението и клиничната изява. За провеждането на адекватно лечение е необходимо да се постави точна диагноза чрез допълнителни изследвания, както и да се търси и отстрани причината, довела до това проводно нарушение. В някои случаи е необходимо детето само да се наблюдава, при други (с по-тежка клинична изява) лечение на основната причина, а при трети случаи - обсъждане на необходимостта от имплантиране на кардиостимулатор.  
 
Честотата и клиничното значение на ритъмно-проводните нарушения (РПН) в детската възраст са различни от тези при възрастните. Макар и рядка патология, те представляват предизвикателство за клинициста, поради факта че изискват бърза диагноза и активно поведение, нерядко в условия на спешност. РПН включват широк клиничен спектър - от доброкачествени и без особено клинично значение, до злокачествени и застрашаващи живота състояния.  
Честотата на РПН е трудно да се установи, тъй като при децата те са случайна находка или протичат с краткотраен пристъп, който рядко се документира.  
 
Честотата на аритмиите през последните години нараства и това се дължи на подобрените диагностични възможности и на нарастналия брой на успешно оперирани деца с вродени сърдечни малформации (ВСМ).  
 
Честотата на РПН след сърдечна операция според различни съобщения варира от 27 до 48%[4], като тя е по-висока в кърмаческа възраст и след операция на цианотични ВСМ. РПН след сърдечна операция се свързват с продължителна екстракорпорална циркулация (ЕКК), интраоперативна увреда на проводната система и на миокарда, електролитни нарушения и др.  
 
При аритмия е нарушена честотата и последователността на сърдечното възбуждение и съкращение, а при блок има забавяне или прекъсване на провеждане на импулсите през проводната система на сърцето.  
 
Брадиаритмия е налице при сърдечна честота под долната граница за възрастта и съставлява едва 6% от ритъмната патология в детската възраст[1,6,7] (Табл. 1).  
 

таблттВъзраст

Стандартна ЕКГ

24-часов ЕКГ запис

Кърмаческа

100

65

Предучилищна

80

45

Училищна

60

45

Юношеска

50

35

 
Табл. 1.  
 
Всеки ритъм, който произхожда от синусовия възел, има две важни характеристики: Р-вълна, която предхожда QRS-комплекса, правилен PR-интервал. Р-вълната е с ос между 0-900, тя е положителна във ІІ и отрицателна в aVR[3].  
 
Брадиаритмиите могат да бъдат вродени и придобити. Вродените са характерни за някои ВСМ, като коригирана транспозиция на големите артерии, атриовентрикуларен септален дефект, при системна колагеноза на майката. Придобитите брадиаритмии най-често се наблюдават след сърдечна операция в областта на предсърдията (операция тип Фонтан, междупредсърден дефект, атриовентрикуларен септален дефект и при операция за пълна транспозиция на големите артерии)[1,4,5]. Други причини за брадиаритмии са хипотиреоидизъм, интоксикация, диселектролитемия, хипоксемия, прием на някои медикаменти и др.  
 
Механизъм на възникване на брадиаритмиите.  
Брадиаритмиите могат да възникнат при забавяне на синусовата честота под съответната норма за възрастта или забавено или липсващо провеждане на синусовия импулс към камерите – АВ-блок[4,5,7]. Мястото, където може да възникне нарушението във формирането или провеждането на импулсите, може да бъде синусовият възел, атриовентрикуларният (АV) възел или бедрата на Пуркиние (Фиг. 1).  
 
І. В групата на брадиаритмии, които се дължат на депресия на синусовия възел, се включват:  
1. Синусова брадикардия.  
2. Синусова аритмия.  
3. Синусова пауза.  
4. Синус арест.  
 
Синусова брадикардия(Фиг. 2). Причини за синусова брадикардия могат да бъдат: повишен вагусов тонус; прием на медикаменти (бета-блокери, калциеви антагонисти, amiodarone, digoxin); миокардна исхемия, ацидоза, хипотиреоидизъм. Синусова брадикардия се наблюдава и при синдрома на болен синус („sick sinus syndrome”), който представлява дегенеративен/фиброзен процес в областта на предсърдието.  
 
При синусова брадикардия сърдечната честота е под долната граница за възрастта; има Р-вълна пред всеки QRS-комплекс. Синусовата брадикардия по същността си е доброкачествена и е честа при атлети и по време на сън.[1,5,9]. Синусовата брадикардия може да се дължи на диселектролитемия, хипоксия, хипотермия, прием на някои медикаменти дигиталис и бета-блокери[7].  
 
Синусова аритмия (Фиг. 3). Пример за синусова аритмия при децата е дихателната аритмия, при която сърдечната честота се ускорява при вдишване и се забавя при издишване, и отразява нормалните взаимодействия между автономната активност на вегетативната нервна система и сърдечната дейност[1,9].  
 
Синусова пауза (Фиг. 4). Характеризира се със загуба на активност на синусовия възел и липса Р-вълна и QRS-комплекс[9].  
 
Синус арест (Фиг. 5). Характеризира се с продължителна загуба на активност на синусовия възел и поява на заместителен ритъм, който произхожда от АV-възела. Причина може да бъде повишен вагусов тонус, хипоксия, дигиталисова интоксикация и синдром на болен синус. Обикновено няма хемодинамично значение[1,9].  
 
Синдром на болен синус (Фиг. 6). Отнася се за дисфункция на синусовия възел, което води до различни аритмии. Най-често се среща след сърдечна операция в областта на предсърдията. Най-сериозната форма е брадитахиаритмия (Фиг. 6), тъй като тежка брадикардия след епизод на тахикардия може да доведе до внезапна смърт[9].   100-2  
 
Апериодична синусова брадикардия (Фиг. 7) – сино-атриален блок, при който има внезапно отпадане на една Р-вълна.  
 
ІІ.Втората група брадиаритмии се дължат на забавено или липсващо провеждане на синусовия импулс към камерите, т.е. атриовентрикуларен блок. Отнася се за нарушение в провеждането на нормалния синусов импулс към камерната мускулатура.  
 
По степен АV-блок е 1-ва, 2-ра и 3-та степен, а по място на възникване на нарушението е супрахисов (над снопа на Хис), в АV-възела и инфрахисов, нарушението е в снопа на Хис или в неговите разклонения (бедра).  
 
При 1-ва ст. АV-блок има само забавяне в провеждането през АV-възела (Фиг. 8) с удължен PR-интервал. Обикновено децата са асимптомни и нямат подлежащо сърдечно заболяване. Това нарушение се среща при здрави деца по време на сън, при тренирани атлети, при инфекция или интоксикация, след сърдечна операция и много рядко при миокардит[1,7] (Фиг. 9).  
 
При 2-ра ст. АV-блок е налице интермитентно непровеждане на синусов импулс (Фиг. 10). Има 2 типа АV-блок 2-ра ст. - единият тип Wenkebaсh (Mobitz I), при който има прогресивно удължаване на PR с отпадане на един камерен комплекс (Фиг. 11). Среща се при здрави деца, след сърдечна операция, миокардит, ВСМ, медикаменти, интоксикация[1,7].  
 
Другият тип е АV-блок 2-ра ст. Mobitz ІІ (Фиг. 12). При нормално провеждане без предварително удължаване изведнъж отпада един камерен комплекс (Фиг. 13). Провеждането е засегнато на ниво снопа на Хис. Камерната честота зависи от броя на проведените импулси. Този тип рядко се среща при здрави деца, най-често при деца с подлежащо сърдечно заболяване, като миокардит, миокардиопатии, ВСМ, лаймска болест и след сърдечна операция.  
 
Характерното за това нарушение е възможността да прогресира до пълен АV-блок, с клинична изява на синкоп и затова тези деца изискват близко проследяване[1,7].  
 
3-та ст. – пълен АV-блок – има пълно прекъсване на провеждането между предсърдия и камери и камерен водач поема воденето на ритъма (Фиг. 14). Р вълните са напълно независими от QRS, но RR-интервалите и PP-интервалите са правилни (Фиг. 15)[7].  
 
Пълният АV-блок може да бъде вроден или придобит. Вроденият се наблюдава при ВСМ, като К-ТГА, системно заболяване на майката[2,3]. Придобитият се свързва със сърдечно заболяване: миокардит, болест на Кавазаки, хипокалциемия, мускулна дистрофия, някои медикаменти, след сърдечна операция[2,7,8]. Кърмачетата с пълен АV блок най-често се представят с картината на тежка сърдечна недостатъчност, а при по-големите деца - нерядко със синкоп. Повечето деца с пълен АV-блок и структурно нормално сърце са родени от майка с Lupus erytrоmatodes[8]. Децата с пълен АVблок са застрашени от внезапна смърт[7].  
 
Поведение  
При първа степен АV-блок е необходимо децата да се наблюдават с оглед възможността блокът да напредне. При 2-ра ст. се търси и лекува причината, довела до това проводно нарушение. При 3-та ст.блок се преценяват индикациите за имплантация на електрокардиостимулатор[4,8,10].  
 
Клас І-ви индикации влючват:  
1. Високостепенен ІІ/ІІІ ст. АV-блок със симптоматична брадикардия, сърдечна недостатъчност или нисък сърдечен дебит.  
2. Следоперативен високостепенен ІІ/ІІІ ст. АV-блок, който персистира повече от 7-14 дни. след сърдечна операция.  
3. Вроден пълен АV-блок с широк камерен комплекс или камерна дисфункция.  
4. Вроден пълен АV-блок при новородени с камерна честота под 50-55 уд./мин. или с ВСМ и камерна честота под 70 уд./мин.  
5. Епизоди на брадизависима камерна тахикардия със или без удължен QT-интервал.  
 
При деца с пейсмейкър е необходимо да се спазват някои ограничения като контактни спортове (футбол, борба, баскетбол); да се спазват принципите на профилактика на инфекциозен ендокардит. Освен това, при тези деца е контраиндикация извъшването на някои изследвания, като ядреномагнитен резонанс, метален детектор на аерогара. Клетъчен телефон трябва да се използва на контралатералната страна на генератора.  
Децата с РПН нерядко изискват бързо поставяне на диагнозата и бързи действия в условия на спешност. Ето защо е важно да се направи ЕКГ запис и оценка на сърдечната структура и функция. Поведението зависи от това дали се отнася за здраво дете или дете със структурно сърдечно заболяване. Всяко дете с рецидивираща аритмия, както и всяко дете със синкоп, изискват допълнителни изследвания и консултация с детски кардиолог.  
 
КНИГОПИС:
 
1. P.J.Kannankeril,F.A.Fish. Management of common arrhythmias and conduction sbnormalities. Progress in Pediatric Cardiology 17 (2003), 41-52.  
2. O'Connor M., McDaniel N., Brady W. J.:The pediatric electrocardiogram Part II: Dysrhythmias. American Journal of Emergency Medicine 2008; 26: 348–358.  
3. M.K.,Park: Cardiac Arrhythmias in: Pediatric Cardiology for Practictioners, 4th ed., Copyright ©2002, Mosby, 333-335.  
4. St. J. Doniger, Gh. Q. Sharieff. Pediatric Dysrrhythmias. Pediatr Clin N Am 53 (2006), 85-105.  
5. J.Kaltman,M.Shah. Evalution of the Child with an arrhythmia. Pediatr Clin N Am 51 (2004),1537-1551.  
6. M.K.,Park.,Disturbances of atrioventricular conduction In: Pediatric Cardiology for Practictioners, 4th ed., Copyright ©2002, Mosby,349- 351.  
7. Sharieff G. Q., Rao S. O.:ThePediatric ECG.EmergMedClin N Am2006; 24: 195–208.  
8. O’Connor M,Mc Daniel N., Brady W. J.: The Pediatric electrocardiogram Part III: Congenital heart disease and other cardiac syndrome.American Journal of Emergency Medicine 2008;26:497-503  
9. C. L. Case.Diagnosis and Treatment of Pediatric Arrhythmias.Pediatric Cardiology in Pediatric Clinic of North America. 46 (1999), 2, 347-354  
10. Gregatorus,G. et al.ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemaker and antiarrhythmia devices. J. Am. Coll. Cardiol., 31, 1998, 1175-1209.
 
 
 
Фиг. 1  
 
 
Фиг. 2. Синусова брадикардия  
 
     
Фиг. 3. Дихателна аритмия  
 
 
Фиг. 4. Синусова брадикардия ® синус арест ® бавен заместителен ритъм с ретроградни Р вълни  
 
 
Фиг. 5. Синусов ритъм→синусова брадикардия→синус арест→заместителен камерен ритъм→асистолия  
 
 
Фиг. 6. Sick Sinus syndrom - тахикардия-брадикардия форма  
 
 
Фиг. 7. Синоатриален блок  
 
 
Фиг.8. АV блок 1-ва ст.  
 
 
Фиг. 9. АV блок 1-ва ст.  
 
 
Фиг. 10. АV блок 2-ра ст. Weckebach  
 
 
Фиг.11. ЕКГ – АV блок 2-ра ст.  
 
 
Фиг.12. АV блок 2-ра ст. - тип Mobitz  
 
 
Фиг.13. ЕКГ 2-ра ст. Mobitz  
 
 
Фиг.14. Пълен АV блок  
 
 
Фиг.15. ЕКГ – пълен АV блок