Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2013

Остър коронарен синдром – препоръки за поведение

виж като PDF
Текст A
Д-р С. Сардовски, д-р В. Гелев, д-р Ив. Желева, д-р Р. Парапунова



Исхемичната болест на сърцето (ИБС) е една от водещите причини за смърт в световен мащаб. Световните регистри за САЩ сочат, че 1 200 000 души средно годишно преживяват нов или повторен коронарен инцидент, което като финансов ресурс възлиза на над $300 млрд.  
 
 
 
Рисковите фактори за ИБС са тютюнопушене, артериална хипертония, захарен диабет, дислипидемия - нисък HDL<40 и/или висок LDL холестерол и триглицериди, фамилна обремененост, възраст над 45 год. за мъже и над 55 год. за жени, хронична бъбречна недостатъчност, заседнал начин на живот, затлъстяване, неправилно хранене.  
 
Определение и диагноза  
Острият коронарен синдром (ОКС, ACS ) в различните си форми е най- честата изява на ИБС. Той включва ОКС с елевация на ST-сегмента, ОКС без елевация на ST-сегмента и нестабилната ангина, които всъщност са различна клинична изява на един общ подлежащ патофизиологичен субстрат, а именно: руптура или ерозия на атеросклеротична плака с последваща различна по степен тромбоза на коронарен съд с дистална емболизация (Фиг. 1).  
 
 
 
Диагнозaта се поставя при наличие на поне два от следните критерии:  
•   Ангинозна болка (типична, атипична).  
•   ЕКГ промени (липсата не изключва ОКС).  
•   Позитивиране на сърдечните маркери (не трябва да се чака резултат при STEMI, за да се започне реперфузионна терапия).  
 
Водещият симптом, който слага начало на диагностичната и терапевтична каскада, е продължителна (>20 мин.) гръдна болка, но класификацията на пациентите се основава главно на електрокардиограмата (ЕКГ). Могат да се обособят две категории пациенти:  
1.   Пациенти с ОКС и персистираща елевация на ST-сегмента, което обикновено се дължи на остра пълна оклузия на коронарна артерия. Повечето от тези пациенти ще развият впоследствие миокарден инфаркт (МИ) с ST-елевация (STEMI). Терапевтичната цел е постигане на бърза, пълна и трайна реперфузия чрез първична ангиопластика или фибринолитична терапия.  
2.    Пациенти с ОКС, но без персистираща елевация на ST-сегмента, което се дължи на непълна оклузия на коронарна артерия (NSTEMI). Те имат персистираща или преходна ST-депресия или негативиране на Т-вълната, плоски Т-вълни, псевдонормализация на Т-вълните или са без промени в ЕКГ при първия преглед. При изходната оценка работната диагноза е ОКС без ST-елевация, като на базата на изследването на тропонина по-нататък може да бъде определена като миокарден инфаркт без ST-eлевация при повишен тропонин или нестабилна ангина пекторис (НАП) при негативен тропонин.  
 
Клинични изяви на ОКС  
На Табл. 1 са показани основните характеристики и ЕКГ промени на трите клинични форми на ОКС.  
 
Табл. 1.  

Unstable Angina

Non-ST-Segment Elevation MI (NSTEMI)

ST-Segment Elevation MI (STEMI)

Подобна патофизиология

Подобна клинична картина и сходна стратегия

STEMI ранна оценка
Бърза реперфузия

Unstable Angina

  • Неоклузивен тромб
  • Неспецифични ЕКГ промени
  • Нормални сърдечни ензими

NSTEMI

  • Субоклузивен тромб, достатъчен до причини тъканна увреда, умерена миокардна некроза
  • ST-депресия +/- инверсия на Т-вълната в ЕКГ
  • Раздвижени сърдечни ензими

STEMI

  • Пълна тромботична оклузия
  • ST-елевация в ЕКГ или новопоявил се се ЛББ
  • Повишени миокардни ензими
  • Изразена симптоматика
  • ST-елевация в ЕКГ или новопоявил се се ЛББ – STEMI
  • ST-депресия или динамични промени на Т-вълната – NSTEMI
  • Неспецифични промени в ЕКГ - Unstable Angina

 

 

 
 
Диагнозата ОКС е изключително клинична, основен симптом е болката с характер на ретростернален натиск или тежест (ангина) с ирадиация към лявата ръка, шията или челюстта, с интермитентен характер или персистираща.  
 
Тези оплаквания могат да бъдат свързани с други симптоми, като изпотяване, гадене, абдоминална болка, диспнея или синкоп. Атипичната клинична картина не е рядкост. Тя включва епигастрална болка, нововъзникнала диспнея, пронизваща гръдна болка, гръдна болка с плеврален характер или нарастваща диспнея. Атипични оплаквания се срещат по-често при по-млади (25-40 години) или по-възрастни (над 75 години) пациенти, при жени или при пациенти с диабет, хронична бъбречна недостатъчност или деменция.  
 
Съществува определен алгоритъм на поведение при наличие на гръдна болка, както и широка гама от диференциално-диагностичен спектър на различни групи заболявания (Табл. 2).  
 
Табл. 2.  

Незабавна оценка в първите 10 минути

Първоначални лабораторни тестове

Поведение

History & Physical

12-ЕКГ отв.
Миок. ензими
Електролити
Липиди, урея, креат. захар, хемостаза

Венозен достъп
ЕКГ-мониториране
О2 лечение
Aspirin
Нитрат

Потвърдена диагноза
Разчитане на ЕКГ
Определяне на усложненията
Оценка за реперфузия

 
 
Диференциалната диагноза на ОКС включва  
-   Сърдечни заболявания: миокардит, перикардит, кардиомиопатия, клапни заболявания, апикално балониране на ЛК (Тако- Цубо синдром).  
-   Белодробни заболявания: белодробна тромбемболия, белодробен инфаркт, пневмония, плеврит, пневмоторакс.  
-   Хематологични: сърповидно-клетъчна анемия.  
-   Съдови: аортна дисекация, аортна аневризма, аортна коарктация.  
-   Мозъчно-съдови заболявания.  
-   Гастроентерологични: езофагеален спазъм, езофагит, пептична язва, панкреатит, холецистит.  
-   Ортопедични: цервикална дископатия, фрактура на ребро, мускулно увреждане/възпаление, костохондрит.  
 
При поставяне на диагноза ОКС има три главни задачи:  
•    Първоначална оценка и стабилизация.  
•    Стратификация на риска.  
•    Специфично лечение.  
 
Първоначална оценка и стабилизация  
1. Обездвижване и транспорт без активни движения на пациента.  
2. Възможност за незабавна дефибрилация и ЕКГ мониториране по време на транспорта.  
3. Обезболяване чрез интравенозни опиати (напр. 4 до 8 mg Morphine) с допълнителни дози от 2 mg през интервал от 5 мин. С успех се използват синтетични опиати, като Fentanyl 1 ml=0.01 mg, 1-2 пъти през 5-10 мин.  
4. Назално или чрез лицева маска подаване на О2 2-4 l/мин. - при наличие на задух или сърдечна недостатъчност.  
5. Ако пациентът не е с хипотония, се дава Nitroglycerin като таблети 0.5 mg сублингвално или като спрей, който може да се повтори след 5-10 мин., като се следи систолното АН да е над 90-100 mmHg.  
6. Аспирин 250-500 mg (неентеросолвентната форма) при липса на противопоказания.  
7. Бензодиазепините (Diazepam 2-3 mg и.в.) могат да бъдат от полза за овладяване на тревожността.  
8. Бета-блокери се препоръчват при липса на противопоказания (хипотония, брадикардия, II и III ст. AV-блок, тежък бронхоспазъм) при пациенти с тахикардия и хипертония.  
 
Стратификация на риска с последваща терапевтична стратегия  
1. Пациентите с STEMI са с висок коронарен риск и според препоръките на ACC/AHA подлежат на незабавна реперфузионна терапия с цел реканализация на тромботично оклудираната коронарна артерия с пълно и трайно възстановяване на кръвотока в нея (Фиг. 3).  
 
 
Фиг. 3. ОКС с ST-елевация - STEMI  
 
Понастоящем има два метода за реканализация:  
•   Инвазивен с ППКИ (първична перкутанна коронарна интервенция) и най-често с имплантиране на стент.  
•   Неинвазивен с фибринолитична терапия (по възможност с фибрин - специфичен агент: алтеплазе, тенектеплазе).  
 
Публикациите от поне 23 проведени рандомизирани проучвания сочат, че ППКИ превъзхожда фибринолизата, като води до по-малко случаи на смърт, голямо или животозастрашаващо кървене, реинфаркт и инсулт (Фиг. 5 и 6).  
 
2. При пациентите с NSTEMI поведението за инвазивна или неинвазивна стратегия е въз основа определяне също на риска.  
 
Пациентите с междинен и висок риск са показани за ПКИ, тъй като е доказано, че ПКИ спрямо консервативната терапия подобрява прогнозата, като при пациентите с висок риск ПКИ трябва да се осъществи до 2-ри час, а при тези с междинен риск – до 12-24-ти час. Пациентите с нисък риск подлежат на стрес-тест, като при тези с положителен за исхемия тест се провежда коронарография, а пациентите с негативен тест остават на медикаментозна терапия.  
 
Медикаментозна терапия при ОКС (Табл. 3 и 4)  
Основната медикаментозна терапия при ОКС е:  
1.   Антитромбоцитна  
-   Аспирин
- обикновено 250 mg (ако пациентът не е приемал медикамента като амбулаторно лечение), последван от 75-100 mg/ден за поне 12 мес.  
 
плюс един от следните антиагреганти:  
 
-   Ticagrelor – превъзхождащ по ефективност clopidogrel, без ексцес на животозастрашаващи кръвоизливи. Насищащата доза е 180 mg (2 т.), последван от 90 mg, два пъти дневно при всички пациенти с ОКС и повишен тропонин, независимо дали са подложени на ПКИ с имплантиране на стент или са оставени на медикаментозна терапия.  
-   Prasugrel – превъзхождащ clopidogrel, но с по-голяма честота на големи кръвоизливи. Насищащата доза е 60 mg, последван от 10 mg/ден за 12 мес. само при пациенти с имплантиран стент; противопоказан е при тегло под 60 кg, възраст над 75 год., анамнеза за мозъчен инсулт или транзиторна атака.  
-   Clopidogrel - 300-600 mg насищаща доза, последван от 75 mg/ден за 12 мес. при всички пациенти, подложени на инвазивна стратегия, когато не могат да се приложат Ticagrelor и Prasugrel.  
 
Ticagrelor или Clopidogrel трябва също да се приложат възможно най-рано след аорто-коронарен байпас, тъй като доказано намаляват общатата и сърдечно-съдовата смъртност след операцията.  
 
2.   Антикоагулантна терапия: нефракциониран хепарин или нискомолекулярни хепарини  
3.   Придружаваща терапия
(според известните показания, които не са обект на настоящата статия): бета-блокер, АСЕ или АРБ инхибитори, липидопонижаваща терапия.  
Табл. 3.  

Перипроцедурна антитромбоцитна медикация при първична ПКИ

Препоръки за антитромбоцитна терапия

Клас*

Ниво**

ASA перорално или интравенозно (при невъзможност за поглъщане)

1

В

АДФ-рецепторен инхибитор, добавен към ASA
Опциите са:

1

А

Тикагрелор
Prasugrel при clopidogrel наивни пациенти, без анамнеза за предшестващ инсулт/ТИА, възраст <75 год.
Clopidogrel, за предпочитане когато тикагрелор или prasugrel не са налични или противопоказани

1
1

1

В
В

С

 
 
Табл. 4.  

ESC 2012 ръководство за орална антитромбоцитна
терапия при пациенти с ОКС

Антитромбоцитни средства

STEMI

NSTEMI

 

*Клас

**Ниво

*Клас

**Ниво

Тикагрелор

1

В

1

В

ASA

1

В

1

А

Clopidogrel

1

С

1

С

Prasugrel

1

В

1

В

 
 
*Клас 1 признава доказателства илиобщи постановки, че даденото лечение или процедура е полезна, оправдана и ефективна терапевтична възможност за първа линия на терапия при тези пациенти.  
Крас 2а показва тежестта на доказателства и мнения в полза на полезност/ефективност.  
**Ниво А се основава на данни от множество рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи. Ниво В се основава на данни от единични рандомизирани клинични проучвания или големи не-рандомизирани проучвания. Ниво С се основава ва консенсусно мнение на експерти ири малки проучвания, ретроспективни проучвания, регистри.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation (2012).  
2. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation (2011).