Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2014

Гастроезофагеална рефлуксна болест

виж като PDF
Текст A
д-р П. Карагьозов, д-р Ив. Тишков, д-р Кр. Стоянова
Токуда Болница – гр. София


Нарастващата честота на гастроезофагеалната рефлуксна болест и нейното влияние върху качеството на живот и работоспособността на засегнатите с големи директни и индиректни разходи от една страна, и ограничените познания относно естествения ход на заболяването от друга, определят важността на проблема както за науката, така и за клиничната гастроентерология. Към комплекса ГЕРБ принадлежат ерозивната и неерозивна форми, както и Баретовият хранопровод, носещ риск за развитие на аденокарцином. През последните години станаха известни и екстраинтестиналните манифестации на ГЕРБ - хронична кашлица, ларингит, ХОББ, възпаления на средното ухо и др. Водещ симптом на ГЕРБ е парещата ретростернална болка.

Определение

Не съществува ясна дефиниция на ГЕРБ. За гастроезофагеална рефлуксна болест се говори, когато съществува риск за органни компликации в резултат на повишен гастроезофагеален рефлукс и при налично съществено влошаване качеството на живот в резултат на оплаквания, свързани с рефлукс.

Форми:

  • Неерозивна ГЕРБ.
  • Ерозивен езофагит с различна степен на тежест.
  • Баретов хранопровод.
  • Екстраинтестинални прояви.

ГЕРБ без ендоскопски доказани ерозии на хранопровода се определя като ендоскопкси негативна/неерозивна (NERD). Различаването на NERD от GERD не е възможно нито според тежестта на оплакванията и влошаването на качеството на живот, нито на базата на клиничен отговор от провежданата терапия. Към екстраинтестиналните манифестации спадат бронхиалната астма, хроничната кашлица, ларингитът и някои нарушения на съня (Синдром на сънна апнея). За Баретов хранопровод се говори при ендоскопко установяване на типични промени в хранопровода - циркумферентни или лонгитудинални зони с лигавични промени и хистологично доказване на цилиндро-клетъчна метаплазия от специализиран тип (наличие на чашковидни клетки). Доказването на дисплазия значително повишава риска от развитие на езофагеален аденокарцином.

Епидемиология

ГЕРБ е най-честото заболяване на хранопровода, като засяга всички възрасти, двата пола поравно. 20 до 40% от възрастното население съобщава за „парене“ зад гръдната кост, но само в 2% се установяват обективни данни за рефлукс – езофагит. 30-80% от бременните имат пирозис – поради увеличеното интраабдоминално налягане и релаксиращия ефект на прогестерона върху ДЕС. При деца се среща с честота 1/300 до 1/1000. От всички етнически групи кавказката показва най-висока честота на ГЕРБ и езофагеален аденокарцином. В Азиатско-тихоокеанския регион тази патология е най-малко застъпена – като там преобладават по-леки форми на ерозивен езофагит. Честотата на хиаталната херния при болни с ГЕРБ е между 29% и 96% и много по-малка при пациенти без оплаквания, което показва важността на тази находка за патофизиологията на ГЕРБ.


Етиопатогенеза

Причините за ГЕРБ са многобройни.Основната предпоставка е рефлуксът на стомашен сок към хранопровода. При нормални условия той се предотвратява от гастроезофагеалната връзка. Антирефлуксната бариера е анатомична зона, чиято функция се обуславя от вътрешното налягане на долния езофагеален сфинктер (ДЕС), интраабдоминалното разположение на ДЕС и поддържане на остър ъгъл на Хис – ъгълът на навлизане на хранопровода в стомаха. Налягането на сфинктера е най-ниско в периода след нахранване и най-високо през нощта. Покачването на интраабдоминалното налягане, алкохола, хормоните, различни храни и медикаменти могат да повлияят налягането на ДЕС.

При нормални условия 95% от рефлуксното стомашно съдържимо се очиства от перисталтиката на хранопровода и се неутрализира от алкалната слюнчена секреция – нарушението в тези два механизма също може да доведе до прояви на ГЕРБ.

Вторичен ГЕРБ се наблюдава при:

  • Заболявания с обструкция на изхода на стомаха или дуоденума (язвена болест, Са и др.), нарушено, забавено изпразване на стомаха.
  • Процеси в коремната кухина, водещи до повишено интраабдоминално налягане (бременност, Ту процеси, кисти, асцит, затлъстяване).
  • Киселинна хиперсекреция – синдром на Zollinger-Ellison
  • След операции на хранопровода и стомаха.
  • Хиатална херния.
  • Системни заболявания на съединителната тъкан (слеродермия).

 

Рефлуксът на стомашно съдържимо в хранопровода може да се раздели на:

Физиологичен гастроезофагеален релукс:

  • Киселото стомашно съдържимо навлиза в хранопровода, но бързо се евакуира обратно, благодарение на нормалната очистваща перисталтика на езофага.
  • Рефлуксните епизоди са кратки, стомашното съдържимо не достига фаринкса и устната кухина.
  • Физиологичен ГЕРБ по време или след хранене.
  • Честотата на спонтанните релаксации на долния езофагеален сфинктер (ДЕС) ~10-30 х дневно.

 Патологичен гастроезофагеален рефлукс:

  • Наличие на чести (>50 х) рефлуксни епизоди в денонощието.
  • Или рН в езофага <4 за повече от 1 час.

 

Клиника

ГЕРБ се свързва с появата на типични (от страна на хранопровода) и атипични симптоми. 10-15% от пациентите са асимптомни. Към първата група симптоми се отнасят чувство за пареща болка зад гръдната кост (т.нар. heartburn), регургитация, дисфагия, oдинофагия. Heartburn е най-честият симптом на ГЕРБ, среща се при 75% от болните. Усеща се като ретростернално парене или дискомфорт, което обичайно се появява след хранене, при навеждане или лягане по гръб. Провокира се от прием на мазни храни, алкохол, кафе, цитрусови плодове. Нощни симптоми на рефлукс има само при малка част от болните, по-често при наличие на диафрагмална херния. Дисфагия настъпва приблизително при една трета от болните. Пациенти с дисфагия изпитват усещане, че храната е заседнала ретростернално. Тя може да бъде късен симптом, да се дължи на подлежащо първично мотилитетно разстройство на хранопровода или образуване на стриктури. При напреднал езофагит е особено затруднено преглъщането на твърда храна. Одинофагията е рядък симптом. Появата му е свързана с усложнения на ГЕРБ. Епигастрални болки и парене се срещат в 30% от болните. Има и други неспецифични прояви на ГЕРБ, като оригване (при около 60%), поглъщане на въздух, метеоризъм, флатуленция. При напреднал рефлукс-езофагит може да се установи желязодефицитна анемия вследствие на кървене и загуба на тегло. В допълнение на споменатите типични симптоми ГЕРБ може да предизвика нетипични (eкстраезофагеални) симптоми, като например кашлица, болки в гърдите, увреждане на белите дробове - пневмония, астма, идиопатична белодробна фиброза, фарингити, промени по езика, синуити, апнея по време на сън и затруднено дишане. Кашлица и/или хрипове са респираторни симптоми в резултат на аспирацията на стомашно съдържимо в трахеобронхиалното дърво или на вагусова рефлексна дъга, водеща до бронхоспазъм.

Усложнения

Пациенти с ГЕРБ могат да получат значителни усложнения, свързани с болестта: езофагит, стриктура на хранопровода и хранопровод на Barrett. Приблизително 50% от пациентите със стомашен рефлукс развиват езофагит. Той може да бъде диагностициран ендоскопски, въпреки че 50% от симптоматичните пациенти с ГЕРБ не демонстрират никакви доказателства за езофагит на ендоскопия.

Фиг. 1. Синдром на Barrett.



Диагноза

Задължителните изследвания включват горна ендоскопия и манометрия. Ендоскопското изследване допринася за диагнозата на рефлукса чрез демонстриране на споменатите по-горе усложнения (езофагит, стриктури, Баретов хранопровод) и може да помогне при оценка на анатомията (напр. хиатална херния, стриктури). Манометрията помага при определяне на налягането на долния езофагеален сфинктер (LES) и установяване на евентуални нарушения в мотилитета на хранопровода.

Допълнителни изследвания са 24-часова рН-метрия и рентгено-контрастно изследване на горния храносмилателен тракт. 24-часовата рН-метрия подпомага диагнозата при пациенти, при които анамнезата не дава категорични данни за рефлукс, атипичните симптоми преобладават в клиничната картина или ендоскопското изследване не показва никакви усложнения на рефлукса. Рентгено-контрастното изследване на горния храносмилателен тракт може да се препоръча допълнително за изясняване на анатомията. Хиаталните хернии могат да бъдат оценени (размер) и да се демонстрира рефлукса. В допълнение може да бъде оценено изпразването на стомаха.


Ендоскопско изследване

Езофагогастродуоденоскопията (EGD) показва анатомията и идентифицира наличието и тежестта на усложненията на рефлуксната болест. Рефлуксезофагитът е ендоскопска диагноза. Анамнезата на пациента и хистологичното изследване на биопсия, взета по време на ендоскопия, дават основание да се постави диагноза ГЕРБ. EGD изключва наличието на други заболявания (напр. пептична язва), които могат да протичат подобно на ГЕРБ.

Най-актуална е класификацията по Los Angeles за описване на стадиите на рефлукс-езофагита (Фиг. 1):

 

 
Степен А - едно или повече лигавични нарушения <5 mm върху една лонгитудинална лигавична гънка на хранопровода. 


Степен В - едно или повече лигавични нарушения над 5 mm върху една лигавична гънка, без да се разпростират върху две лигавични гънки. 


Степен С - едно или повече лигавични нарушения, разпростиращи се между две или повече лонгитудинални лигавични гънки, но заемащи по-малко от 75% от циркумференцията на хранопровода. 


Степен D - лигавични увреди включващи повече от 75% от циркумференцията на хранопровода.


Езофагеална манометрия

Езофагеалната манометрия определя функцията на LES и на тялото на хранопровода (перисталтиката). От съществено значение е за правилното позициониране на сондата за наблюдение при рН-метрията. Показанията за езофагеална манометрия и продължително мониториране на рН включват следното: персистиране на симптомите, въпреки приема на адекватни дози антисекреторни медикаменти; повторната поява на симптомите след прекратяване на лечението; наличие на атипични симптоми, като болка в гърдите или астма при пациенти без езофагит, потвърждение на диагнозата при подготовка за aнтирефлуксна хирургия.


24-часова рН-метрия

Амбулаторното 24-часово мониториране на рН е стандартен критерий при поставяне на диагнозата ГЕРБ, с чувствителност 96% и специфичност 95%. Оценява рефлукса количествено. От диагностично значение е връзката с клиничните симптоми на рефлукс. Пациенти с ендоскопски потвърден езофагит не се нуждаят от мониториране на рН, за да се постави диагноза ГЕРБ.


Образни изследвания:
Обикновените рентгенографски изследвания не са полезни при диагностицирането на ГЕРБ, но са от полза при оценяването на белодробния статус и анатомичните характеристики - особено рентгено-контрастното изследване на хранопровод.


Измерване на интралуминалния електричен импеданс на хранопровода (EEI)

Това е по-нов тест, полезен за откриване както на киселинния, така и на некиселинния рефлукс. Осъществява се чрез измерване на ретроградния поток в хранопровода. Могат да бъдат измерени гастроезофагеални рефлуксни епизоди до 15 секунди. При възрастни болни измервания на импеданса са били използвани във връзка с 24-часова рН-метрия, за да се изгради по-пълна картина на движението на съдържимото в хранопровода. EEI не е напълно валидирана, а в педиатричната възрастова група нормалните стойности не са определени.

 

Лечение

Лечениетo на гастроезофагеалната рефлуксна болест се основава на поетапен подход. Целите са да се постигне контрол на симптомите, да се излекува езофагитът и да се предотврати повторната поява на езофагит или други усложнения. Лечението се базира на промяна в начина на живот и контрол на киселинната секрецията чрез медикаментозно лечение с антиациди или инхибитори на протонната помпа; или хирургично лечение с извършване на антирефлуксна операция.

Приблизително 80% от пациентите имат рекурентни симптоми нa непрогресивна форма на ГЕРБ, която се контролира с медикаменти. Определянето на останалите 20%, които имат прогресивнa форма на заболяването е важно, тъй като те може да развият тежки усложнения, като стриктури или Баретов хранопровод.


Промяна в стила на живот

Тук се включва: редукция на телесното тегло (в случай, че е наднормено); избягване на алкохол, шоколад, кафе, лягане поне 3 часа след хранене, да се избягва пушенето и носенето на тесни стягащи дрехи. Няколко проучвания са показали намаление на киселинния рефлукс и симптомите след като са били направени някои от тези промени. Промените в стила на живот са първа линия на избор при бременни жени с ГЕРБ.

Фармакологична терапия

Целите на фармакотерапията са да се предотвратят усложненията и да се намали морбидитетът при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест.

Антиациди

Антиацидите бяха стандартното лечение през 1970 г. и все още са ефективни за контролиране на по-леки симптоми на ГЕРБ. Трябва да се вземат след всяко хранене и преди лягане. Бързо повлияват постпрандиалното парене и епигастрална болка чрез неутрализиране на киселината. Ефектът е симптоматичен.

Инхибитори на протонната помпа

Инхибиторите на протонната помпа са най-мощните налични лекарства за лечение на ГЕРБ. Инхибират секрецията на стомашна киселина чрез инхибиране на ензимната система на Н+/К + ATФ-за в стомашните париентални клетки. Имат малко странични ефекти и се понасят добре при дългосрочно ползване. Въз основа на клас A доказателства е заключено, че инхибиторите на протонната помпа са по-добри от H2-рецепторните антагонисти в повлияването на симптомите на ГЕРБ след 4-седмично приложение, също така и в лечението на езофагита при 8-седмично приемане.

H2-рецепторни антагонисти

H2-рецепторните антагонисти са медикаменти от първа линия при пациенти с леки до умерени симптоми и езофагит I-II-ра степен. Най-често се използват ранитидин, фамотидин и низатидин. H2-рецепторните антагонисти са ефективни за лечение само на леките форми на езофагит при 70-80% от пациентите с ГЕРБ и като поддържаща терапия за предотвратяване на рецидив. Допълнителна терапия с H2-блокер е полезна при пациенти с тежко заболяване (по-специално тези с Баретов хранопровод), които имат nocturnal acid breakthrough.

Прокинетици и рефлуксни инхибитори

Прокинетиците подобряват мотилитета на хранопровода и стомаха и увеличават налягането на долния езофагеален сфинктер (LES) и по този начин помагат за намаляване на рефлукса на стомашно съдържимото. Те също така ускоряват изпразването на стомаха. Прокинетиците до известна степен имат ефект, но само при пациенти с лека форма на болестта. При останалите пациенти обикновено допълнително се налагат медикаменти, потискащи киселинната секреция, каквито са инхибиторите на протонната помпа.

Ендоскопско лечение: включва иновативни подходи за възстановяване и укрепване на бариера между хранопровода и стомаха, както и аблативни техники при Баретов хранопровод с дисплазия, мукозна резекция и субмукозна дисекция на отграничени лезии, дилатация на пептични стриктури и др.

Хирургично лечение – хирургичното лечение включва класически хирургични методи, както и лапароскопска хирургия. Индицирано е главно при диафрагмална херния. Най-добрите резултати от хирургичното лечение на ГЕРБ след 5 години са равни на тези от лечението с ИПП.