Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2014

Неалкохолна стеатозна болест

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Людмила Матева
УМБАЛ „Св. Иван Рилски” – гр. София


Ключови думи: неалкохолна стеатозна болест, неалкохолен стеатозен хепатит, АЛТ, ехография, метаболитен синдром, физическа активност, диета

  

Какво представлява НАСБ?

Неалкохолната стеатозна болест (НАСБ) е най-честото заболяване на черния дроб както при възрастните, така и при децата. В развитите страни - Северна Америка, Европа, включително и у нас, засяга около 20-30% от населението[1,2,3]. Честотата ѝ непрекъснато нараства успоредно с увеличаване на затлъстяването и захарния диабет (ЗД) тип 2. Среща се във всяка възраст и пол, но все по-често при децата и в млада възраст. В младата възраст преобладава мъжкият пол. Честотата нараства с възрастта. Новорегистрираните случаи в Европа са 3/100 лица годишно, а тези с НАСХ - 2-7% от населението. НАСБ се установява по-често (50-100%) сред лицата с общо или абдоминално затлъстяване, метаболитен синдром (МС), хипертриглицедиемия и захарен диабет тип 2. В Европа НАСБ е по-честа причина за повишени чернодробни ензими от алкохолната стеатоза. Трябва да се има предвид, че и в двата случая около половината от пациентите имат стойности на АСТ и/или АЛТ в референтни стойности.

Тя е сборно понятие. Включва широк спектър от промени. Представлява натрупване на масти (триглицериди) в поне 5% от хепатоцитите – неалкохолна стеатоза (НАС) самостоятелно или в комбинация с хепатоцелуларно увреждане и възпаление (неалкохолен стеатозен хепатит - НАСХ),със или без фиброзаи цироза. НАСБ се приема при липса на значима алкохолна консумация (<20 g абсолютен алкохол/g за жените и <30 g – за мъжете и изключена друга причина за чернодробно заболяване. Диагнозата на НАСХ е затруднена поради липсата на специфични неинвазивни диагностични тестове.

Чернодробната стеатоза може да се дължи на различни причини (хранителни, медикаментозни, токсични, вродени метаболитни дефекти и други), но най-често е свързана с инсулинова резистентност, абдоминално затлъстяване и други белези на метаболитен синдром (първична НАСБ). Възниква в резултат на комплексното взаимодействие между генетични фактори и различни фактори на околната среда.

Повечето от лицата с НАС са с доброкачествен, непрогресиращ ход. Прогресия от стеатоза до НАСХ и цироза възниква при съответни стимули за клетъчна смърт, възпаление и фиброза. 

Най-голяма част от случаите с криптогенна цироза също са свързани с НАСБ. Когато НАСБ е комбинирана с друго чернодробно заболяване (напр. хроничен хепатит С и В, алкохолна чернодробна болест, чернодробна цироза), тя задълбочава чернодробното увреждане и засилва прогресията на болестта. Появата на стеатоза след чернодробна трансплантация е свързана с повишен риск за чернодробна дисфункция.

НАСБ индуцира или влошава инсулиновата резистентност и предсказва развитието на разгърнат МС. Той е независим фактор за поява на ЗД тип 2, а при болните с наличен ЗД – влошава гликемичния контрол. НАСБ е свързана с повишен сърдечно-съдов риск – ИБС, сърдечна недостатъчност и мозъчно-съдовата болест. По-чести са сърдечно-съдовите заболявания и сърдечно-съдовата смъртност.

 

Как се поставя диагнозата НАСБ и НАСХ? 

Клинични белези

Повечето болни са без симптоми или с неспецифични оплаквания, като тежест или болка в дясното подребрие, мускулна слабост, лесна умора; фамилна или лична анамнеза за метаболитни нарушения.

При липса на ЧЦ хепатомегалията е единствената физикална находка - в 75% от случаите. Тя е трудно установима при изразено абдоминално затлъстяване.  

Белези на МС – затлъстяване или наднормено тегло, повишена коремна обиколка, артериална хипертония.

 

Лабораторни промени – неспецифични, не корелират с хистологичните промени.

Чести.

Компоненти на МС, инсулинова резистентност (HOMA - IR>2, инсулин по време ОГТТ>100 mU/l).

Повишение на АЛТ със или без повишение на АСТ (АЛТ>АСТ). Серумните аминотрансферази обикновено флуктуират с регистриране на нормални стойности в 80% от случаите в даден момент. Нормалните чернодробни ензими не изключват значимо чернодробно увреждане, вкл. цироза. Отношението АСТ/АЛТ е >1 и нараства с напредване на фиброзата. В голяма част от случаите е повишен и ГГТ.

Може да се наблюдава повишение на възпалителните белтъци – серумен фибриноген, С-реактивен протеин, феритин. По-рядко се откриват ниски титри на антинуклеарни и антигладкомускулни автоантитела.


Изобразителни методи

Конвенционална ехография (специфичен образ при  стеатоза >30% от хепатоцитите) – основно средство за диагнозата НАСБ – ехографски базирана НАСБ.

Ехография, КТ и МРТ - нечувствителни по отношение на възпаление, фиброза, балонна дегенерация. Липсва корелация между хистологичната находка и резултатите от изобразителните методи. Не могат да разграничат НАС от НАСХ или друго хронично чернодробно заболяване. Диагнозата НАСХ се подозира при  установяване на стеатоза от изобразителните изследвания и повишени чернодробни ензими.

 

Чернодробна биопсия и хистология

Чернодробната биопсия с хистологично изследване е златен стандарт за диагнозата НАСХ и дава възможност за оценка на стеатозата, степента на възпаление и стадия на фиброза, съответно еволюцията на заболяването[4]. Изключва  други причини за чернодробното заболяване.  

 

Неинвазивни методи за диагноза на НАС и НАСХ

Въпреки оценката на различни рискови фактори и показатели за предсказване на НАС, НАСХ и фиброза досега няма сигурно утвърдени методи за неинвазивна диагноза[5,6]. Най-голяма стойност има т.нар. FIBROMAX. Той се оценява на базата на 10 показателя – възраст, пол, височина, тегло, α-2-макроглобулин, хапатоглобин, аполипопротеин А1, ГГТ, общ билирубин, АЛТ, АСТ, холестерол, триглицериди и глюкоза на гладно. Изчислява се по формула и оценява степента на стеатоза, активност и фиброза. Еластографията, която отразява повишена ригидност на черния дроб - маркер за фиброза, е с ограничено приложение при болните с НАСБ поради ограничения от тежка стеатоза, изразено затлъстяване и повишени чернодробни ензими.  

 

Какво е лечението на НАСБ?

Специфично лечение[7,8,9]. Загубата на телесна маса (диета и физическа активност) са в основата на профилактиката и успешното лечение на НАСБ. Използват се средства за повишаване на инсулиновата чувствителност (напр. метформин), провежда се лечение на ЗД и артериалната хипертония, а при индикации – и статини. В случаите с НАСХ със и без фиброза могат да се добавят и т.нар. антиоксиданти и хепатопротектори.  

Особеност в лечението на НАСБ е индивидуалният подход с корекция на променените параметри.

Корекцията на начина на живот. Препоръчва се консумацията на алкохол да не надвишава 20 g абсолютен алкохол за жените и 30 g за мъжете дневно. Трябва да се знае, че билките и хранителните добавки при стеатоза могат да доведат до токсично увреждане на черния дроб и трябва да бъдат ограничени. Необходимо е внимателно следене на теглото. Бързото му намаляване влошава чернодробната функция. Трябва да става постепенно – под 1 600 g/седмично. Загубата на тегло и повишената физическа активност подобряват затлъстяването и инсулиновата резистентност. Може да редуцират чернодробните ензими и стеатозата.

Промяна в заседналия начин на живот и корекция на храненето се препоръчват за продължително време. Първата оценка на тяхната ефективност се извършва след 6 месеца. Показани са при всички форми на НАСБ, независимо от тежестта на чернодробното заболяване. Препоръчва се редукция на телесната маса с повече от 10%, особено в случаите на затлъстяване. Има данни, че намаляването на индекса на телесната маса (ИТМ) и коремната обиколка спира прогресията на фиброзата.

Приемът на наситени мазнини засилва стеатозата, а на въглехидрати – и възпалението. Консумацията на полуфабрикати не е препоръчителна. Промишлената обработка на храната води до превръщане на ненаситените мастни киселини в токсични за черния дроб. Желателно е намаляване на приема на животинските мазнини (месо). Консумацията на безалкохолни напитки има връзка с НАСБ, дори при липса на традиционни рискови фактори. Фруктозата в безалкохолните напитки индуцира инсулинова резистентност в черния дроб и повишава синтеза на мастни киселини. В допълнение тя повишава пропускливостта през тънкото черво на ендотоксини. Препоръчва се повишен прием на фибри под формата на пресни плодове и зеленчуци.

Физическата активност сама по себе си е от полза при всички болни с НАСБ. Намалява висцералните масти, повишава инсулиновата чувствителност и глюкозната хомеостаза, окислението на липидите и мастните киселини в черния дроб, нараства мускулната маса. Намалява стеатозата, независимо от ИТМ и диетата. Препоръчват се аеробни упражнения с умерена активност (бързо ходене минимум 150 min/седмично) в комбинация с интензивна физическа активност (упражнения два пъти по 75 min/седмично). Ходенето с умерена активност (60 min/дневно) подържа теглото, но не води до неговото намаляване. Упражненията за разтягане (стречинг, каланетика, маратон) намаляват риска за свързаните със затлъстяването заболявания, но също не коригират теглото. Изисква се индивидуален подход-стимулиране на всяко движение над базалното.

Дълготрайното сътрудничество на пациентите в промяната на начина на живот е много ниско – до 33%. Най-често посочваните причини за това са умора, намалена кардио-респираторна издръжливост (тренинг), артроза, дископатия, сърдечно-съдово заболяване, психологични фактори и други.

  

Книгопис: 

1. Ratziu V, Bellentani S, Cortez-Pinto H, Day C, Marchesini G. A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference. J Hepatol. 2010;53(2):372-84.
2.American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology, 2002;123:1702-1704.
3. Loria P, Adinolfi LE, Bellentani S, Bugianesi E, Grieco A, Fargion S, et al.Practice guidelines for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease. A decalogue from the Italian Association for the Study of the Liver (AISF) Expert Committee. Dig Liver Dis 2010;42:272-282.
4. Kleiner, D.E. The pathology of steatohepatitis and fatty liver disease. In “Update in treatment of liver disease. Edited by V. Arroyo et al., Ars Medica, Spain, 2005, p. 267-274.
5. Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G. Meta-analysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of noninvasive tests for liver disease severity. Ann Med 2011;43:617-649.
6. Pais R, Pascale A, Fedchuck L, Charlotte F, Poynard T, Ratziu V. Progression from isolated steatosis to steatohepatitis and fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2011;35:23-28.
7. Day, C. P. Mechanisms of progression in nonalcoholic fatty liver disease. In “Update in treatment of liver disease. Edited by V. Arroyo et al., Ars Medica , Spain, 2005, p. 289-294.
8. Lindor, K.D., Adams, L. Targets for therapy and current status of treatment for NAFLD. In “Update in treatment of liver disease. Edited by V. Arroyo et al., Ars Medica , Spain, 2005,  311-314.
9. Maurantonio M, Ballestri S, Odoardi MR, Lonardo A, Loria P. Treatment of  atherogenic liver based on the pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease: a novel approach to reduce cardiovascular risk? Arch Med Res 2011;42:337-353.