Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2014

Пептична язвена болест

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Искрен А. Коцев
Клиника по гастроентерология, УМБАЛ „Св. Марина” – гр. Варна


Ерозиите на стомашно-чревния тракт представляват дефект на лигавицата (tunica mucosa), докато язвите са лигавичен дефект, преминаващ в дълбочина през мускулния слой на лигавицата (tunica muscularis mucosae). Обикновено са продукт на пептичната мощ на стомашния сок (пепсин и солна киселина), откъдето и наименованието – пептична язвена болест, ПЯБ (peptic ulcer disease). Основните етиологични фактори са два: Helicobacter pylori (Hp) и нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС). ПЯБ протича с язва в стомаха (СЯ) или дванадесетопръстника(ДЯ) при обострянията, с тенденция към спонтанно оздравяване и рецидивиране, в част от случаите и с усложнения, ако не се лекува. Стомашната и дуоденалната язва се различават в някои аспекти на своята патогенеза, етиология, прогноза. Рядко (под 1%) се наблюдава съчетание на стомашна и дуоденална язва у един пациент. Най-честата локализация на стомашната язва (80%) е в antrum, по малка кривина, около angulus ventriculi, а дуоденалната язва в 95-98% е в bulbus duodeni. Три велики открития в последния половин век революционизираха подхода към ПЯБ, а именно – въвеждането на фиброоптичната ендоскопия, откритието на J. R. Warren и B. J. Marshall за ролята на Нр при гастродуоденалната патология и въвеждането на антисекреторите (хистамин 2-рецепторните антагонисти и инхибиторите на протонната помпа) в клиничната практика.

Епидемиология

Рискът за развитие на ПЯБ през целия живот се изчислява на 5-10% в общата популация и 10-20% сред Нр-позитивните лица, заболеваемостта е от 0.1-0.3%, а болестността е 0.15-1.5% (данните са от края на ХХ-ти век). С настъпването на новия милениум драматично намалява честотата на ПЯБ като в по-голяма степен намаля ДЯ, отколкото стомашната. Едновременно с това се увеличи честотата на ГЕРБ, на езофагита, хранопроводния и стомашно-кардиачния аденокарцином. Тези промени могат да се обяснят с:

  • Намаляващата честота на инфекцията с Нр поради по-добрата хигиена и по-добрите социално-икономически условия.
  • Усилията на лекарите за ерадикация на Нр.
  • Повишената употреба на НСПВС (по-възрастно население, разширени индикации, вкл. без рецепта).
  • Понижаващата се честота на пушачите поради глобалната здравословна политика.

Съществуват много регионални и географски различия по отношение на честотата на ПЯБ, съотношението ДЯ/СЯ и честотата на Нр инфекция. Съотношението между мъже:жени у нас достига 3-4:1. ДЯ се среща 2-4 пъти по-често от СЯ.

Етиология на ПЯБ

Helicobacter pylori е главният и най-често срещан етиологичен агент на ПЯБ. Нр е спираловиден, микроаерофиличен, грам негативен бактерий с размери 3.5 х 0.5 µm.Той колонизира стомашната лигавица, където намира добри условия за своето развитие. Инфекцията с Нр представлява най-честата хронична човешка инфекция – вероятно 50% от цялото човечество е инфектирано с Нр. Съществуват африкански страни със 100% инфекция на популацията. В развиващите се страни инфекцията става още в детска възраст и достига до 80% от населението в зряла възраст, докато в развитите страни инфекцията постоянно се увеличава с възрастта (след 10-годишна възраст) и достига до 40-50% от населението в зряла възраст. Рискът за инфектиране съответства на ниския социално-икономически статус, пренаселеността и липсата на водопровод. Инфекцията няма склонност към самоизлекуване, персистира и може да доведе или да не доведе до гастродуоденална болест. Трансмисията се извършва по фекално-орален или оро-орален път. Инфектиране може да настъпи при използване на контаминирана вода, термично необработени зеленчуци, басейни. Нр е открит у примати, домашни котки и овче мляко. Ятрогенна инфекция чрез не добре извършена дезинфекция на ендоскопски уреди също е възможна.

Нр засяга редица аспекти на стомашната и дуоденалната лигавична анатомия и физиология, като променя солно-киселата стомашна секреция, води до хронично възпаление, атрофия, стомашна метаплазия, имунен отговор и нарушена лигавична защита.

Диагностиката на инфекцията с Нр се извършва по неинвазивен (серология, дихателен уреен тест, фекален антигенен тест, полимеразно-верижна реакция  PCR, слюнчен тест със серология и PCR) и инвазивен път (ендоскопска биопсия с уреазен тест, хистологично и цитологично изследване на ендоскопски взет биоптат, бактериално култивиране с антибиограма). Обикновено се правят най-малко два теста. Потвърждение на постигнатата ерадикация на Нр се прави най-малко 1 месец след спиране на проведеното лечение с антибиотици, инхибитори на протонната помпа (ИПП) и бисмутови препарати, тъй като те могат да доведат до фалшиво-отрицателни резултати. Серологичното изследване не е подходящо за мониторинг на успеха на ерадикацията, тъй като много пациенти и след ерадикация на Нр продължават да имат напрегнат титър на антитела срещу Нр още месеци и дори години. Най-често за тази цел се използват фекалният антигенен тест и дихателният тест за Нр. При неуспешна ерадикация е желателно да се направи гастроскопия с биопсия и микробиологично културелно изследване с антибиограма.

В някои случаи е трудно да се диагностицира наличната или клинично подозирана инфекция с Нр. Фалшиво-негативни резултати се получават най-малко при 10% от инфектираните. Дължат се най-често на огнищна локализация на инфекцията (при ендоскопска биопсия), неспазване на изискванията на съответния тест, ограничените възможности на тестовете, възможни грешки при изследването, както и употреба на антибиотици, ИПП и/или бисмутови препарати през последния месец.

Кого да тестваме за Нр?

Всички болни с диспепсия, гастрит, ПЯБ, анамнеза за язва в миналото, кървене от горния гастроинтестинален тракт, стомашен рак, стомашен MALT-лимфом, желязодефицитна анемия.

Инфекцията с Нр се свързва етиологично освен с ДЯ и СЯ като прояви на ПЯБ и с остър гастрит, хроничен гастрит, стомашна атрофия, стомашен аденокарцином, стомашен MALT-лимфом, желязодефицитна анемия, тромбоцитопенична пурпура, розацея.

Ре-инфекцията с Нр след успешно лечение е рядка – под 2% годишно, сравнима с честотата на инфекцията de novo. По-добрата имунна защита и придобитият специфичен имунитет спрямо Нр след ерадикацията вероятно обуславят у възрастните този нисък темп на реинфекция.

НСПВС, вкл. аспирин са вторият главен етиологичен фактор за ПЯБ. Употребата им се свързва с приблизително 5% риск за развитие на клинично значими гастродуоденални увреждания – ерозии, язви, кървене, перфорация и дори обструкция на пилора. Дори Aspirin в дози от 75 до 375 mg дневно повишава риска за кървене от горния и долния ГИТ два до три пъти.

НСПВС чрез потискане на ензима циклооксигеназата инхибират синтеза на защитните простагландини, бикарбонати, слуз, нарушават лигавичния кръвен ток и целостта на стомашната лигавична бариера.

Употребата на НСПВС от групата на СОХ-2 инхибиторите намалява малко риска за кървене, но също не го изключва. Едновременната употреба на ИПП с НСПВС, вкл. СОХ-2 инхибитори и аспирин, понижава и минимизира риска за поява на язви и кървене от горния ГИТ, но не го отстранява.

Други рискови фактори за ПЯБ

Пушенето улеснява появата на ПЯБ, забавя оздравяването и улеснява рецидивите. Но ако Нр се изкорени, пушенето престава да е рисков фактор за ПЯБ. При ерадикирани пациенти пушенето не е и рисков фактор за реинфекция. Пушенето и никотинът повишават базалната солно-кисела секреция, водят до съдови спазми и нарушена микроциркулация в стомашната лигавица, засилват лигавичните агресивни фактори и понижават защитните лигавични фактори.

Алкохолът във висока концентрация уврежда стомашната защитна бариера и я прави пропусклива за водородните катийони на солната киселина, като причинява остри ерозии, дори лигавични кръвоизливи. Той стимулира и солно-киселата стомашна секреция.

Други лекарства (освен НСПВС) също са с потенциален улцерогенен ефект. Глюкокортикоидите стимулират киселинната секреция и в съчетание с НСПВС водят до улцерация на стомашната лигавица. Пациентите, употребяващи глюкокортикоиди заедно с НСПВС, имат 4 пъти по-висок риск за поява на ПЯБ, отколкото тези, употребяващи само глюкокортикоиди.

Бифосфонатите са подозирани за поява на стомашни и хранопроводни язви, но по-вероятно значение има съвместната им употреба с НСПВС.

Acetaminophen се обсъжда като улцерогенен медикамент в дневна доза от 2-3 g, особено в съчетание с НСПВС. Clopidogrel е рисков фактор за гастроинтестинално кървене, особено в съчетание с аспирин. Повишен риск за кървене е подозиран и при Ticlopidin. Sirolimus e риск за тънкочревна улцерация при трансплантирани пациенти. Употребата на Spironolactone е свързана с повишен риск за кървене от горния ГИТ, като рискът нараства при високи дози и напреднала възраст.

Употребата на селективни серотонинови реъптейк инхибитори повишава риска за ПЯБ и кървене от горния ГИТ. Едновременната им употреба заедно с антисекретори (ИПП) понижава риска. Язвен процес в стомаха и дуоденума са описани и при употреба на калиев хлорид и Mycophenolate mofetil.

Химиотерапия с 5-fluorouracil през катетър в a. hepatica повишава риска за гастродуоденални ерозии и улцерации. Тирозин киназният инхибитор на рецептора на епидермалния растежен фактор Erlotinib, използван в онкологията, може да предизвика улцерации с кървене или перфорация. Съвместната употреба на НСПВС с антикоагуланти повишава риска от улцерации и усложнения.

Гастриномът е известна, но рядка етиология на ПЯБ. Класическата тетрада при синдрома на Zollinger-Ellison включва не-бета клетъчен панкреасен тумор, водещ до хипергастринемия, повишена киселинна стомашна секреция (с високи и близки по стойност ВАО и МАО) и множествени улцерации. Гастриномът е спорадичен, но понякога се среща при мултипленна ендокринна неоплазия тип 1 (МЕN1) – неоплазия на паращитовидните жлези, предния дял на хипофизата и панкреаса.

Системната мастоцитоза представлява инфилтрация на много тъкани с мастоцити и клинична изява на пристъпно зачервяване, сърбеж, коремна болка и диария. Наличната хиперхистаминемия води до повишена киселинна секреция с диспепсия, дуоденит и ДЯ. Съответното лечение са хистамин 2-рецепторни антагонисти (H2RA).

Карциноидният синдром при някои невроендокринни тумори (НЕТ) чрез ектопичната хистаминова продукция и секреция може да доведе до ПЯБ. Лечението също включва H2RA.

При некроза и разязвяване на гастроинтестинални стромални тумори (ГИСТ), разположени в стомаха и дуоденума, може да наблюдаваме картината на ПЯБ. Наблюдавахме един случай с разязвен ГИСТ в bulbus duodeni, който беше безуспешно лекуван амбулаторно. Взетата биопсия от дуоденалната язва постави диагнозата и беше подложен на хирургическо лечение.

Язвата на Cameron представлява стомашна язва в или на границата на хиаталния сак при пациенти с хиатусова (диафрагмална) херния. Обикновено симптоматиката им се припокрива от тази на хиаталната херния и се открива при гастроскопия. Като етиопатогенетични фактори се обсъждат: механичната травма от респираторните движения на диафрагмата, рефлукса, исхемия, гастростаза, съдова стаза, прием на улцерогенни медикаменти и др. Може да причини остра или хронична инапарентна кръвозагуба и да доведе до развитие на остра или хронична желязодефицитна анемия. Среща се в 5% от случаите с хиатална херния. Честотата се повишава с големината на хиаталния сак.

Постоперативните и постполипектомични язви се срещат след стомашни операции (резекция, bypass стомашна хирургия, фундопликация), след ендоскопска мукозна резекция и след ендоскопска субмукозна дисекция.

Чужди тела също могат да станат причина за ПЯБ. Ние имахме един анекдотичен случай с погрешно погълната голяма монета с коледната баница, при което се развива клиничната картина на ПЯБ, наложила ендоскопия към Великден и излекувана с ендоскопската ѝ екстракция от bulbus duodeni (с престой от 3-4 месеца).

Herpes simlex virus тип І е описан като рядка причина за антрални или препилорични язви, доказана с PCR за HSV-I DNA в биоптат, взет от ръба на язвата. Допуска се ролята на инфектирани с HSV-I ентерални неврони.

Cytomegalovirus се свързва с ПЯБ у имунокомпрометирани пациенти, при които причинява големи и плитки язви на хранопровода и стомаха. Диагнозата се потвърждава с установяване на вътреядрени включвания на CMV-DNA в язвен биоптат.

Много рядко микози, паразитози и микобактериална инфекция могат да предизвикат ПЯБ.

Съдови причини в гастродуоденалните кръвоносни съдове, протичащи със спазъм, стеснение, атеросклероза, възпаление, аневризма и др., могат да доведат до исхемия на лигавицата, респ. до улцерации. Употребата на кокаин и метаанфетамини е рисков фактор за гигантски СЯ и ДЯ с размери над 2-3 cm.

Радиационната абдоминална терапия може да доведе до ДЯ във втората част на дуоденума.

Болестта на Crohn със засягане на стомаха и дуоденума е рядка, но възможна причина за поява на язва и усложнения като фистула, обструкция и кървене.

Саркоидозата засяга най-често стомаха от ГИТ, почти винаги едновременно с белодробно обхващане. Може да се наблюдава разязвяване, което изисква биопсия за потвърждаване на диагнозата.

При еозинофилния гастроентерит са описани случаи с язви, при липсваща друга причина.

При т.нар. идиопатична хиперсекреторна дуоденална язва се наблюдава повишена базална киселинна стомашна секреция (ВАО>15 mmol/h), липса на хипергастринемия и дуоденална язва, несвързана с Нр.

Стрес язви се срещат при пациенти с тежък коморбидитет, лекувани най-често в звена за интензивно лечение (с изгаряния, тежки и множествени травми, операции, шок, механична вентилация за повече от 48 часа, скорошно кървене от ГИТ, бъбречни и чернодробни трансплантации и др.). Установяват се обикновено повърхностни лезии с необилно кървене, освен в случаите с коагулопатия.

ПЯБ се среща и при пациенти с тежък коморбидитет, като хронична бъбречна недостатъчност, чернодробна цироза, хронична обструктивна белодробна болест, захарен диабет, ревматоиден артрит, органна трансплантация и др.

Диетични фактори, като консумация на пържено, лютиви ястия, кафе, газирани напитки води понякога до диспептични оплаквания, но няма убедителни данни, че причинява, поддържа и екзацербира хода на ПЯБ. Кафето, чрез съдържащия се в него кофеин, е мощен стимулант на солно-киселата стомашна секреция и засилва проявите на гастроезофагеален рефлукс. Високата консумация на плодове, зеленчуци, влакнини и витамин А се свързва с понижен риск за улцерация. Прясното мляко стимулира силно киселинната стомашна секреция поради високото си съдържание на калций и млечни белтъци. В крайна сметка млякото стимулира киселинната секреция повече, отколкото я буферира със своята алкална реакция, затова не е добър антиацид. Няма доказателства, че съветваната в миналото щадяща диета и чест прием на храна ускоряват оздравяването. Честият прием на малки количества храна може да доведе до по-продължителна стимулация на киселата стомашна секреция. Приетата преди лягане храна повишава нощната киселинна секреция.

Генетичните фактори бяха изследвани и показаха по-голяма честота на дуоденална язва (ДЯ) сред роднините от първа линия на пациенти с ДЯ и по-голяма честота на стомашната язва (СЯ) сред роднините от първа линия на пациенти със СЯ. Част от тези фактори предразполагат към инфекция с Helicobacter pylori (Hp), а друга част благоприятстват развитието на ДЯ или стомашен рак при инфектираните пациенти. IL-1β има цитопротективен ефект и носителите на TGFB1+869 C/C генотип са с редуциран риск за развитие на ДЯ. Генетичният полиморфизъм относно циклооксигеназа-1 и простагландиновата продукция модифицира отговора спрямо приемащите нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Изследване сред моно- и дизиготни близнаци показа, че генетично обусловената предиспозиция за пептична язва е независима от тази за инфекция с Нр. По-нови проучвания не доказаха повишен риск за развитие на пептична язва сред пациенти с кръвна група 0 и А. Най-вероятно множество генетично унаследени фактори взаимодействат с множество бактериални фактори, при което трудно се разграничава ролята на едните от въздействието на другите.

Психологическите фактори вероятно са от значение при част от болните с дуоденална язва. Психологическият стрес е трудно измерим и това поставя методологични трудности пред изследователите. Лошо толерираният стрес и депресивният синдром са риск за развитие на ПЯБ в следващите 10-15 години. Психологическият дистрес може да се смята като предиктор за поява или рецидив на язва. Тревожността, стресът и депресията могат да се разглеждат като фактори, затрудняващи оздравяването на язвата или водещи до релапс.

Сезонните фактори са добре известни – у нас обострянията на ПЯБ най-често ставаха през пролетта и есента. Възможни обяснения са смяната на менюто, температурните промени, сезонните промени в начина на живот и др. Категорично обяснение с подлежащите патофизиологични механизми липсва.

Патогенеза на ПЯБ

Нр се среща в близо 80% от случаите с ДЯ и в 70% от случаите със СЯ. Гастритът, обусловен от Нр при ДЯ е антрален, а при СЯ е антрален+корпусен, на практика пангастрит. Това са двата най-чести типа гастрит, свързани с Нр. Антралният тип предразполага към развитие на хипергастринемия, хиперхлорхидрия, стомашна метаплазия на началната част на дуоденума, колонизация на дуоденалната лигавица и поява на ДЯ. Пангастритът, свързан с Нр, води до атрофия на стомашната лигавица, хипохлорхидрия, повишен риск за СЯ и стомашен рак.

ДЯ и Нр

Нр чрез различни механизми води до образуване на ДЯ и със съучастието на други кофактори. Нр повишава стомашната киселинна секреция, води до стомашна метаплазия на дуоденума, уврежда лигавичната защита и предизвиква имунен отговор на равнището на лигавицата. Острата Нр инфекция води до краткотраен период на хипохлорхидрия, но при хронична инфекция, каквато е налице при хроничен антрален гастрит, киселинната стомашна секреция се повишава и се развива хиперхлорхидрия. Смята се, че инфекцията с Нр води до постоянна стимулация на G клетките, разположени в антрума, което води до хипергастринемия. Гастринът от своя страна има трофично въздействие върху париеталните клетки и хистамин секретиращите ентерохроматиноподобни клетки, като стимулира париеталните клетки чрез освобождаване на хистамин. Сомастанинът е мощен инхибитор на гастриновата продукция и секреция и неговата концентрация е понижена при пациентите с Нр инфекция, което също допринася за наличната хиперхлорхидрия. Вероятно болните с ДЯ имат повишена чувствителност към гастрина, защото при инфектирани пациенти с Нр, но без ДЯ, не се наблюдава хиперхлорхидрия. Съществува хипотеза, която предполага, че първичната проява е подтискане на сомастинина, а хипергастринемията е вторична при пациентите с Нр инфекция и дуоденална язва. След ерадикация на Нр, всички описани промени се връщат към нормата. Възможно е болните с ДЯ да имат изначална хиперпериетализация.

Изливането на силно кисело стомашно съдържимо в дванадесетопръстника с pH под 2.5 и намалената дуоденална бикарбонатна секреция, предизвикана от Нр, водят до стомашна защитна метаплазия в началната част на дуоденума. Нр се възползва от новосъздадените благоприятни условия и инфекцията „пропълзява“ пред пилора и колонизира дванадесетопръстника с поява на дуоденит, ерозии и при задълбочаване на промените - язва. Пациенти, инфектирани с Нр щам и наличен цитотоксин свързан ген (cytotoxin-associated gene – CagA), обикновено имат по-изразен възпалителен отговор и повишен риск от развитие на ПЯБ или стомашен рак. CagA+ щамове на Нр се срещат с висока честота при дуоденална язва, което вероятно допринася за патогенезата ѝ. Стомашната метаплазия на дуоденума отслабва защитните механизми на дуоденаланата лигавица и я прави чувствителна към пептичното улцерогенно действие на солната киселина.

Нр стимулира мощен възпалителен и имунен отговор, който също играе роля в появата на ДЯ. Възпалителният отговор включва повишена продукция на възпалителни цитокини – интерлевкинте IL-C1, IL-C6, IL-8 и TNF-α.

Лигавичните защитни фактори – EGF (епидермален растежен фактор) и TGF-α (трансформиращ растежен фактор-α) са с понижена секреция при Нр инфектирани пациенти с ДЯ, а те имат мощен подтискащ ефект върху киселинната секреция и стимулират лигавичната защита и растеж. При пациенти с ДЯ се отчита понижена проксимална лигавична бикарбонатна продукция, възможно предшестваща инфекцията с Нр, което благоприятства улцерегенезата. Самият бактерий Нр освобождава ензими – уреаза и протеази, които разграждат защитните гликопротеини на покривната лигавична слуз.

Специфичен за Нр ген dupA, изглежда, предразполага към развитието на дуоденална язва. Инфектираните с този щам пациенти развиват силно антрално възпаление, високо равнище на IL 8, по-слабо изразена стомашна атрофия и интестинална метаплазия. Едно проучване установява, че dupA генът на Нр, който включва jhp0917 и jhp0918 е свързан с повишен риск от ДЯ и защита срещу стомашен рак, което беше известно преди от широката клинична практика.

Различни генетични фактори допринасят за улцерогенезата при ДЯ – възприемчивост към инфекция с Нр, хиперпариетилизация и повишена чувствителност към гастрин. Можем да добавим и някои фактори от средата, като пушене, употреба на НСПВС и аспирин, които повишават риска за поява на ДЯ при пациенти с Нр. Инфектираните пациенти с Нр, употребяващи НСПВС, имат 60 пъти по-висок риск за развитие на ПЯБ, отколкото неинфектираните и неупотребяващи НСПВС.

Нр и СЯ

СЯ се развива на фона на Нр обусловен пангастрит, който най-често води до атрофия и увреждане защитната бариера на стомашната лигавица. При СЯ липсва разрастване на париеталните клетки, напротив може да се наблюдава хипопариетализация, респективно хипохлорхидрия. Обикновено при СЯ се наблюдава нормо- или хипо-хлорхидрия. Вакуолизиращият цитотоксин А (VacA), произвеждан от Нр, причинява масивна клетъчна вакуолизация in vitro и стомашна тъканна увреда in vivo, водеща до стомашни язви. СЯ възниква, поради локално увреждане на стомашния епител, предизвикано от възкачващата се инфекция на Нр, отделените бактериални ензими, токсини и секрецията на проинфламаторни цитокини. Поради наличната атрофия е увредена секрецията на елементите от защитната бариера на стомашната лигавица - гликопротеини, слуз и бикарбонати. Увредената локална защита дава път за въздействие върху лигавицата на пептичните фактори  солна киселина и пепсин, които заедно с Нр водят до поява на стомашна язва. Пушене, употреба на улцереногенни медикаменти, налична атрофия или исхемия на лигавицата могат да допринесат за улцереногезата.

НСПВС

НСПВС и аспирин имат системен и топичен ефект върху гастродуоденалната лигавица. Аспиринът и много от НСПВС са карбоксилни киселини, поради което не се йонизират в киселата стомашна среда и затова могат да се резорбират през стомашната лигавица. Веднъж попаднали в рН-неутралната лигавица те се йонизират и могат пряко да увредят епителните клетки на гастродуоденалната мукоза. По-важен за увреждащото им въздействие върху гастроинтестиналната лигавица е техният системен ефект, настъпващ след резорбцията им и изразяващ се в инхибиране на ензима циклооксигеназа. Поради това НСПВС могат да увредят стомашната и дуоденалната лигавица и при парентералното им приложение.

Простагландините играят важна защитна роля в лигавичната бариера срещу пептичното действие на солната киселина и пепсина. Фосфолипидите от клетъчната мембрана са изходният продукт за получаване на ненаситената мастна арахидонова киселина, от която с помощта на ензима циклооксигеназа (СОХ) се достига до синтеза на простагландини Е2 (PgE2) и тромбоксан А2 (TxA2). PgE2 оказват силен протективен ефект на стомашната лигавица. Съществуват две функционални форми на СОХ – СОХ1 и СОХ2. СОХ1 е ензим с широка експресия в повечето човешки клетки, докато СОХ2 се експресира в клетките под влияние на ендотоксини, проинфламаторни цитокини (TNFα, IL1b) или растежни фактори. Гастродуоденалната лигавица при нормални условия се възползва от СОХ1 за продукция на мукозо-протективни PgE2. Много НСПВС блокират неселективно СОХ1 и СОХ2, приблизително по равно (Indometacin, Ibuprofen, Naproxen). Тези, които селективно инхибират повече СОХ2, отколкото СОХ1, оказват по-слаб потискащ ефект върху синтеза на защитни простагландини (Celecoxib, Etodolac). Независимо от очакванията, оказа се, че и СОХ2 в терапевтични дози могат да блокират и СОХ1 и да причинят стомашни и дуоденални увреждания.

Простагландините намаляват в лека степен солно-киселата секреция, но основният им предпазващ ефект е т.нар. цитопротекция. Той се изразява в стимулиране на продукция и секреция на гликопротеини, слуз, бикарбонати и фосфолипиди от епителните клетки. Простагландините повишават лигавичния кръвен ток, подобряват кислородната доставка до епителните клетки чрез локална вазодилатация, повишават клетъчната миграция към жлезния лумен, засилват реституцията на увредените клетки и пролиферацията на епитела. Когато тези защитни механизми не работят, напр. при употреба на НСПВС, пътят за пептичните фактори към стомашната и дуоденална лигавица е открит, което може да доведе до поява на локален оток, еритема, ерозии и язви в стомаха и дуоденума с вероятност за съответните усложнения. Образуването на азотен окис също е ключов фактор за цитопротекцията. Аспирин инхибира както СОХ1, така и СОХ2. Дори в ниски дози той може да причини гастродуоденални лезии. Активността на СОХ1 след спиране приема на аспирин се възстановява за 3-5 дни, тъй като аспирин ацетилира СОХ необратимо. При ерозивно-язвените увреждания на стомаха от НСПВС по-важна е ролята на силно понижената лигавична защита, докато за същите увреждания в дуоденума водеща е ролята на пептичните фактори и по-специално солната киселина. Употребата на втори НСПВС или налична Нр инфекция потенцират риска за гастродуоденални увреди. Рисков фактор за поява на усложнения при употреба на НСПВС и аспирин са продължителната им употреба, високата доза, напредналата възраст, анамнеза за язва в миналото, съвместен прием с глюкокортикоиди, антикоагуланти, клопидогрел, бифосфонати и др.

Агресивните фактори спрямо стомашната и дуоденалната лигавица са: Нр, солна киселина, пепсин, жлъчни киселини (при дуоденогастрален рефлукс), никотин, алкохол, НСПВС, глюкокортикоиди и глюкокортикоидните хормони на надбъбрека при постоянен стрес.

Защитните фактори на лигавична бариера включват: интактна лигавица; изправна микроциркулация; запазена регенераторна способност; стомашен мукус с алкална реакция, съдържащ мукопротеини, сиалова киселина, бикарбонати, фукоза и хепарин; запазен синтез на защитни простагландини, мукус и бикарбонати; буферната способност на храната; физиологичната регулация на стомашната секреция; овариалните хормони и минералнортикоидите на надбъбрека.

В нормални условия, защитните фактори преобладават над агресивните, което протектира стомашната и дуоденалната лигавица от поява на язва. Смята се, че при нарушаване на този баланс (теория за везните на Bоckus) се създават условия за улцерогенеза. При повишени агресивни фактори се стига до дуоденална язва, при понижени защитни фактори се стига до стомашна язва. Излекуването на ПЯБ включва възстановяването на този баланс.

Във всички случаи на ПЯБ, роля за появата персистирането, рецидивирането и усложненията играят роля пептичните фактори – пепсин и солна киселина. Нр и НСПВС проправят пътя на пептичните фактори към незащитената в патологични условия стомашна и дуоденална лигавица, което води до улцерация. Затова и наименованието на нозологичната единица остава пептична язвена болест. Неслучайно дълги години лечебната парадигма гласеше: „Няма киселина, няма язва“ („No pH, no ulcer”). В последните години с оглед честата етиологична роля на Нр, парадигмата придоби следния вид: „Няма Нр, няма язва“ („No Hp, no ulcer”).

Генетично предопределената хиперпариетализация у дадени лица може да представлява предразполагащ фактор за развитие на ПЯБ при наличие на съответни етиологични агенти. В напреднала възраст локалните съдови фактори могат чрез исхемията да модифицират риска за развитие или затруднено лечение на случаите с ПЯБ.

Клинична картина

ПЯБ се изявява клинично по три начина: чрез болка със съответната характеристика, чрез диспептични оплаквания или безсимптомно. Понякога първата ѝ клинична изява може да е перфорация или кървене. Най-характерният симптом за ПЯБ е пареща болка в епигастриума, с висцерален характер, преминаваща от храна, антиациди или антисекретори. Приетата храна има буфериращ ефект върху солната киселина и това намалява болката. Стомахът се изпразва за 2-5 часа, а стомашната солно-кисела секреция продължава, поради което и болката се появява 2-5 часа след храна, на гладно или нощем, когато е налице физиологичен пик в секрецията на солна киселина. Тази болка се появява ежедневно, докато язвата е активна и обикновено има сезонен рецидивиращ характер, ако не се лекува етиологично.

Диспептичните оплаквания при ПЯБ са локализирани в горната коремна половина и се изразяват в епигастрален дискомфорт, пълнота и раздуване, тежест, оригване, бързо засищане, гадене и повръщане, парене зад гръдната кост и регургитация.

Повече от половината болни с кървяща ПЯБ протичат без симптоматика до кървенето. Болните с НСПВС етиология по-често са безсимптомни до появата на кървене или перфорация поради централния аналгетичен ефект на НСПВС.

В някои случаи с ПЯБ се срещат констипация и симптоматика, наподобяваща синдрома на раздразненото черво. Приблизително половината от пациентите с ПЯБ имат прояви на ГЕРБ.

Видове язви при ПЯБ

В зависимост от комбинирането на двата основни етиологични фактора (Нр и НСПВС) в патогенезата на ПЯБ можем да разграничим четири типа язви:

  • Helicobacter pylori (+)
  • НСПВС (+)
  • Нelicobacter рylori (+) + НСПВС (+)
  • Нelicobacter рylori (-), НСПВС (-) (идиопатични язви)

Идиопатичнитe стомашни и дуоденални язви (НР /-/, НСПВС /-/) най-често се дължат на: болест на Crohn, постоперативни язви, синдром на Zollinger-Ellison, хиперкалциемия, лимфом, карциноид, лейомиом, HIV-инфекция, аденокарцином на стомах/дуоденум/панкреас с пенетрация, захарен диабет, чернодробна цироза, ХБН, полицитемия, системна мастоцитоза и др. Изясняването на въпроса към коя група принадлежи язвата на съответния болен води и до индивидуализиране и прецизиране на терапията.

Атипични язви

Гигантските язви са с размер над 2 сm, усложняват се с перфорация и кървене по-често, свързани са по-често с употреба на НСПВС, оздравяват по-бавно и релапсират по-често. Клиничният подход при тях включва спиране употребата на НСПВС, ерадикация на Нр, ако е наличен, категорично изключване на малигнен процес (особено при СЯ), упорито и продължително лечение с ИПП, контролни гастроскопии с биопсии.

Язвите на пилорния канал водят до по-бърза поява на болка след хранене поради пилорната дисфункция, по-слабо повлияване от антиациди и повръщане поради пилорен спазъм. Тези язви изискват активно и навременно лечение поради риска от по-бързо развитие на обструкция на стомашния изход.

Постбулбарните язви се срещат рядко (0.3%), но изискват гастроскопски оглед на максимална дълбочина в дуоденума. Язви, разположени след втората част на дуоденума и в проксималния йеюнум, са характерни за гастрином. При постбулбарните язви по-често се срещат усложнения. Диференциалната диагноза включва дуоденален дивертикул, сраствания, ануларен панкреас, дуоденален и панкреасен карцином.

Множествените язви се срещат в 5% от случаите с ПЯБ„Целуващите се язви“ са две язви, разположени една срещу друга в bulbus duodeni. Те заемат по-голяма площ и по този начин създават условия за по-чести усложнения и по-трудно оздравяване. Мултиплените дуоденални язви се срещат по-често при мъже, при пушачи, при по-възрастни и при пациенти с деформиран bulbus duodeni. При множествени язви винаги трябва да имаме предвид възможността за етиология, свързана с НСПВС и гастрином.

Диагноза

Точно снетата анамнеза може да ни насочи бързо към диагнозата. Важно е уточняването приема на аспирин и НСПВС, както и анамнезата за миналото здравословно състояние с налични епизоди на епигастрална болка, диспепсия, кървене или анемия. Физикалното изследване при неусложнени форми няма голяма стойност. Метод на избор за диагностика е гастродуоденоскопията с биопсии. Биопсиите трябва да са поне 10 при стомашна язва (от ръба, дъното и околността), за да се направи точно разграничение от стомашния разязвен рак. Биопсията от стомашната лигавица – антрум и корпус, съдейства за хистологичната диагноза на съпътстващия антрален или корпусен гастрит, за установяване на стомашна атрофия и интестинална метаплазия, както и за диагностиката на Нр инфекция.

Ендоскопски бенингнената язва е с гладки, правилно очертани ръбове, с окръглена форма, с плоско, хлътнало и гладко дъно, покрито с белезникав ексудат и фибрин. Ендоскопската характеристика на малигнената язва включва: разязвеният участък се вдава в стомашния лумен, ръбовете на язвата са надигнати, неравни и задебелени, околните лигавични гънки са с възлеста неравна повърхност, ригидни, с отслабена или липсваща перисталтика в засегнатия участък, при вземане на биопсия от съседната инфилтрирана лигавица се наблюдава откъсване на биоптата, а не нормалното му разтягане и увличане. Разбира се, всички тези белези имат насочващ характер, а окончателната диагноза се поставя с хистологичното изследване.

Диагностичното значение на рентгено-контрастното изследване на стомаха и дуоденума е във визуализирането на язвена ниша. Поради множеството фалшиво-отрицателни резултати, то почти е изоставено. Използва се при обструкция на изхода на стомаха за проследяване евакуацията на контрастната материя. Язвената ниша може да се визуализира и с абдоминална ехография в условията на хидрогастрична ехография.

В диагностичния комплекс се включват и всички известни методи за доказване на Нр инфекцията.

Диференциална диагноза

Тя включва разграничаването от хроничен гастрит и дуоденит, функционална диспепсия, стомашен рак, MALT-лимфом, стомашен лейомиосарком, стомашен или дуоденален невроендокринен тумор, ГИСТ, хипертрофичен гастрит при болест на Ménétrier, гастроинтестинална саркоидоза, болест на Crohn, дуоденален карцином. В съображение влизат и някои други състояния, протичащи с болка и диспепсия като хроничен панкреатит, панкреасен рак, ГЕРБ, ИБС със стенокардна симптоматика. С клиниката на ПЯБ могат да протичат и чуждо тяло в стомаха/дуоденума и стомашни безоари. ПЯБ лесно се доказва с ендоскопското изследване и биопсия.

С оглед онкологичната ни бдителност, особено внимание изискват възрастта над 50 години и алармиращите симптоми, които императивно задължават извършването на ендоскопия и биопсия - кървене с хематемеза и мелена, загуба на тегло, анемия, дисфагия, одинфагия, палпираща се туморна формация в корема, повръщане, необясним железен дефицит, жълтеница, обременена фамилна анамнеза за гастроинтестинален рак, предшестваща стомашна операция.

Усложнения

Усложненията на ПЯБ са кървяща язва, перфорация, пенетрация и обструкция на стомашния изход.

Кървенето при ПЯБ се изявява с хематемеза, мелена, колапс и прояви на остра хеморагична анемия. При обилен кръвоизлив може да се наблюдава и хематохезия поради лаксативния ефект на кръвта, респ. бързия пасаж и невъзможността на желязото от хемоглобина да се свърже със сероводород от червата, образувайки железен сулфид с черен цвят, даващ цвета на меланозните фекалии. Класификацията по Forrest определя ендоскопски активността на кървенето:

І. Активно кървене:

Ia – артериално кървене (струйно, пулсиращо)

Ib – капилярно кървене (сълзене)

ІІ. Белези за кървене:

IIa – съдов чукан

IIb – съсирек (покриващ язвата)

IIc – хематинов налеп (покриващ язвата)

ІІІ. Без данни за кървене: вижда се предполагаем източник на кървене – язви, ерозии.

Високорискови за рецидив на кървенето са FIa, FIIa, FIIb. При всички болни с кървене се извършва хоспитализация, спешна ендоскопия, ендоскопска терапия (електрокоагулация, ендоскопско инжектиране на склерозиращи и хемостатични медикаменти, клипсиране, аргонплазмена коагулация) и интравенозно лечение с кръвозаместващи разтвори, кръвопреливане, ИПП (80 mg болус и по 8 mg/час), хемостатици и съдовоактивна терапия (Terlipressin 6 x 1-2 mg i.v., Somatostatin 2 x 3 mg i. v., Octreotide 50 mg s.c.). Алтернативно лечение при неповлияващи се случаи са: нов опит за ендоскопска хемостаза, ангиография с емболизация на кървящия съд или при неповлияно артериално кървене (Forrest Ia) – хирургическо лечение.

Пенетрацията на ПЯБ подозираме, когато характерът на болката се промени и тя стане постоянна, по-силна, трудно повлияваща се. Това се дължи на въвличане в патологичния възпалителен процес на съседни структури като панкреас, жлъчни пътища, дебело черво, кръвоносни съдове, оментум, черен дроб, мезоколон. Антралните и дуоденалните язви най-често пенетрират към панкреаса, като може да се изяви с болка и хиперамилаземия. Пенетрацията на ПЯБ към предната стена на стомаха и дуоденума завършва с перфорация. Понякога при налични сраствания на стомаха с колона може да се появи гастроколична фистула, проявяваща се с отслабване на тегло, засилваща се болка, диария и фекулентно повръщане. Ние диагностицирахме три случая с гастроколична фистула, два от които бяха с предшестваща стомашна операция. Наличието на дебелочревна хистология при гастроскопия потвърди диагнозата. Ендоскопията, иригографията и КТ решиха диагностичния въпрос, а лечението беше хирургично от опитен екип. Пенетриращите форми на ПЯБ се лекуват по принципите на лечение на рефрактерните и рецидивиращи форми на ПЯБ.

При перфорация болните получават внезапна „кинжална“ коремна болка с бързо развитие на перитонит и остър хирургически корем, ригидност и мускулна защита на коремната стена, гръдно дишане, щадящо корема положение, тахикардия, колапс, напредваща интоксикация. Диагнозата се потвърждава от наличието на свободен газ под диафрагмата, установено с обзорна рентгенография на корема. При т.нар. „покрита“ перфорация може да е от полза рентгеново изследване на стомаха с течен контраст. При отрицателен резултат от горните изследвания и персистиращо съмнение за перфорация, е необходимо извършването на компютърна томография (КТ) на корема. Понякога само с КТ може да се открият промени в стомашната стена, прилежащо възпаление, минимално количество газ или течност като доказателство за перфорацията. С КТ се откриват и някои последствия на перфорацията в областта на срастванията като флегмон и субфреничен абсцес. Лечението започва с интравенозни ИПП (80 mg болус и по 8 mg/час), антибиотици (цефалоспорини, метронидазол, карбапенеми) и незабавно хирургическо лечение. Алтернатива е ендоскопският клипсинг, заедно с ИПП и антибиотици.

Обструкция на изхода на стомаха в следствие на хронично рецидивираща форма на ПЯБ се подозира при засилваща се коремна болка, гадене, повръщане на храна от предните дни, отслабване на тегло, безапетитие, бързо засищане, подуване на корема и клинично установено плискане. Запушването при ПЯБ се дължи на рецидивиращия язвен процес в пилора или дуоденума, възпалителния процес, колатералния оток, насложен спазъм, дисмотилитет на сегмента, цикатрикси, фиброза и стомашна атония поради продължителна обструкция. Честотата на обструкцията, причинена от ПЯБ е показател за ефективността на здравната система на дадена страна. Окуражително е, че честотата на това усложнение при ПЯБ намалява в последните 20 години у нас.

Не трябва да забравяме, че най-честата причина за стомашна обструкция си остава карциномна инфилтрация на стомашния изход. Само 5% от всички клинично установени обструкции на стомашния изход се дължат на ПЯБ, 5% се дължат на други редки причини и останалите 90% са свързани с малигнен процес. Диагнозата се потвърждава с гастроскопия и биопсия след стомашна промивка. Допълнителни данни могат да ни предоставят абдоминалната ехография, контрастното рентгеново изследване на стомаха, както и КТ на корема.

Пълната диференциална диагноза на обструкцията на изхода на стомаха включва (подредени в низходящ ред по честота): стомашен карцином, панкреасен карцином, стомашен лимфом, дуоденален карцином, холангиокарцином, метастатичен карцином, ПЯБ, болест на Crohn с дуоденална или стомашна локализация, панкреатит, панкреасна псевдокиста, каустично изгаряне, голям стомашен полип, стомашен безоар, стомашна туберкулоза, стомашен волвулус, постоперативни усложнения, еозинофилен гастроентерит, ануларен панкреас, стомашна атония и синдром на Bouveret (гастро- или дуоденобилиарна фистула със заклещен жлъчен камък в пилора или дуоденума).

Лечението на обструкцията на стомашния изход като усложнение на ПЯБ включва стомашна сонда с интермитентна аспирация за 5-7 дни, парентерално хранене, интравенозни ИПП и при отпушване – последваща ерадикация при налична Нр инфекция. При неуспех от всичко това може да се опита трансендоскопска пилорна балонна дилатация. При неуспех се пристъпва към хирургическо лечение след корекция на малнутрицията и дефицитите. Само с медикаментозната и ендоскопската терапия се постига успех при 75% от случаите по наши данни.

Лечение

При лечение на ПЯБ винаги трябва да действаме в посока на отстраняване на двата най-важни етиологични фактора – Нр и НСПВС. При болни с Нр инфекция провеждаме ерадикация, а при НСПВС-обусловени язви спираме приема на Аспирин и НСПВС. Всички болни с ПЯБ несъмнено трябва да получат антисекреторна терапия. Исторически първите антисекретори бяха H2RA (Cimetidine, Ranitidine, Nizatidine, Famotidine), но днес те са заместени почти напълно от ИПП – Оmeprazole, Esomeprazole, Pantoprazole, Lansoprazole, Rabeprazole, Tenatoprazole, Dexlansoprazole.

Цитопротективните лекарства (Sucralfate 4 x 1 g, колоидален бисмутов субцитрат – De Nol 4 x 125 mg, синтетичен аналог на PgE – Misoprostol 4 x 100-200 µg) могат да се използват при увредени защитни фактори на стомашната лигавична бариера, при СЯ, при НСПВС обусловена ПЯБ. Синтетичният цитопротективен PgE (Misoprostol), създаден за патогенетична реституция на защитните стомашни простагландини при профилактиката и лечението на НСПВС обусловените язви, не получи широко распространение поради страничните си ефекти (диария, утеротоничен), ефективност, непревишаваща ИПП и високата си цена.

Лечението на идиопатичните язви се извършва с антисекретори. При тези случаи е добре да се подобри хранителният статус, да се лекуват съответните подлежащи болести, да се третира исхемията, ако е налице.

При всички случаи с ПЯБ е необходимо да се спри тютюнопушенето и употребата на алкохол. Особени диетични рестрикции не са необходими. Спират се храни, които водят до поява и засилване на наличните симптоми. Дуоденалната язва оздравява средно за 2-4 седмици, докато стомашната - за 6-8 седмици.

Ерадикацията на Нр извършваме за 10 дни с комбинацията: ИПП 2 пъти дневно + Clarithromycin 2 x 500 mg + Amoxicillin 2 x 1 g (или Metronidazole 2 x 500 mg) + Пробиотик 2 х 1 дневно (Lactacare, Enterol, Biogaia, Lactoflor, Lacto 4, Linex и др.). ИПП – кларитромицин съдържащата тройна терапия без предходно тестуване за чувствителност трябва да се изостави, когато нивото на кларитромициновата резистентност в региона е повече от 15-20%. Съгласно консенсуса Maastricht IV, в страни с висока резистентност към Clarithromycin и Metronidazole (каквато е вече и България), е по-добре ерадикацията да се проведе с четворна (конкомитантна) комбинация или с последователна (секвенциална) схема на лечение. Четворната ерадикационна терапия включва: ИПП 2х дневно+ Clarithromycin 2 x 500 mg+ Amoxicillin 2 x 1 g + Metronidazole 2 x 500 mg (Tinnidazole 2 x 500 mg) за 10 дни. Алтернатива на четворната ерадикация е бисмут-съдържащата схема: ИПП 2 х дневно + колоидален бисмутов субцитрат (De Nol) + Amoxicillin 2 x 1 g + Clarithromycin 2 x 500 mg. Секвенциалната терапия се провежда за 10 дни, като първите 5 дни се приемат ИПП 2 х дневно + Amoxicillin 2 x 1 g, а следващите 5 дни – ИПП 2 х дневно + Clarithromycin 2 x 500 mg + Metronidazole 2 x 500 mg (Tinnidazole 2 x 500 mg). Всички тези режими се използват днес като първа линия ерадикация без да се извършва културелно изследване и определяне на чувствителността на Нр към антибиотици.

При неуспех от първа линия лечение се прилага втора линия режими за 10-14 дни: бисмут-съдържаща четворна комбинация или Levofloxacin-базирана тройна терапия ИПП 2 х дневно + Levofloxacin 2 x 500 mg + Clarithromycin 2 x 500 mg (или Amoxicillin 2 x 500 mg). Всички показани досега схеми се прилагат съвместно с пробиотик.

При неуспех от втора линия терапия се прави културелно изследване на Нр с установяване на чувствителност към определени антибактериални средства и едва тогава съгласно получените данни се провежда ерадикационен курс.

За по-добри резултати при ерадикацията на Нр ИПП се предписват задължително два пъти дневно. Използваните за целта на Нр ерадикацията антибактериални средства са: Amoxicillin 2 x 1 g, Clarithromycin 2 x 500 mg, Metronidazole 2 x 500 mg, Tinnidazole 2 x 500 mg, Levofloxacin 2 x 500 mg, De Nol 4 х 125 mg, Azithromycin 500 mg, Tetracyclin 4 x 500 mg (Doxycyclin 100 mg), Furazolidon 2 x 100 mg, Rifabutin 2 x 150 mg. Furazolidon и Rifabutin се използват най-често като спасителна терапия при два пъти неуспешна ерадикация.

Антисекреторното лечение продължава до 1 месец при неусложнените форми на ДЯ и до 2-3 месеца при усложнени форми на ДЯ и при СЯ. Смята се, че при неусложнена форма на ПЯБ и 7-10 дневен курс на ерадикация без последваща ИПП терапия е достатъчен за окончателно излекуване. 1 месец след спиране на всякаква терапия се проверява за резултата от ерадикацията. Всички форми на СЯ се проследяват с гастроскопия и биопсия всеки месец до пълно оздравяване и отхвърляне на възможността за наличие на ракова язва.

Лечението на установена по време на бременност ПЯБ включва антисекреторно лечение с ИПП, които имат нисък риск за вътреутробно увреждане на плода. Misoprostol е абсолютно забранен, тъй като може да предизвика аборт. Ако се установи Нр инфекция, обикновено ерадикацията се отлага за след раждането. Ако все пак се налага, по-добре е да се направи с Amoxicillin и Clarithromycin (бисмут, Tetracyclin и Metronidazole не се използват по време на бременност).

Най-честите причини за рефрактерни и рецидивни язви са: неизпълнение на предписаното лечение, персистираща Нр инфекция, резистентни щамове на Нр, неадекватен ерадикационен режим, продължаваща употреба на аспирин и НСПВС, лош отговор на лечение с ИПП, продължаващо пушене, гигантска язва, бързи метаболизатори на ИПП, тежък и хроничен психо-емоционален стрес, гастрином, хипергастринемия, идиопатична хиперхлорхидрия, уремия, цироза, многоорганна недостатъчност, прием на глюкокортикоиди и цитостатици, болест на Crohn, улцерогенни инфекции, неоплазия, еозинофилен гастродуоденит и др. Лечението на рефрактерни случаи включва прецизна диагностика, по-продължително и в двойна доза антисекреторно лечение, ерадикация на Нр след антибиограма и изисква повишена онкологична бдителност при стомашните язви.

Ако допуснем да се стигне до хирургическо лечение на ПЯБ, това трябва да смятаме за грешка на лечебното изкуство днес. Но хирургическото лечение не е загубило своето място и днес при: перфорирала ПЯБ, кървяща язва при неповлияване от другите методи на лечение, обструкция на стомашния изход, неповлияна от приложеното лечение, съмнение за малигнена язва (неоздравяваща след тримесечно лечение), рефрактерна на медикаментозно лечение ПЯБ. Хирургическите подходи са: сутура при перфорация, ваготомия, пилоропластика, гастройейюностомия и частична гастректомия.

Профилактика

Добрата лична и комунална хигиена, както и по-добрите условия за живот и работа, са несъмнени профилактични мерки. Ваксинацията, върху която все още се работи, би била идеално средство на избор за профилактика на Нр обусловените болести. Разширяващата се употреба на аспирин и НСПВС трябва да се индицира точно и да е профилактирана и контролирана. При предстоящо продължително лечение с НСПВС, аспирин или други улцерогенни медикаменти, добре е да се извърши предварителна ерадикация на налична Нр инфекция и лечението да бъде придружено от прием на ИПП. В съображение е използването на СОХ2 инхибитори при необходимост със същите предпазни мерки. Използването на СОХ1 и СОХ2 инхибитори винаги крие риск за гастроинтестинални хеморагии и тромбокардиачни усложнения. Рисковите фактори за кървяща НСПВС ПЯБ са: язвена анамнеза, употреба на комбинация от 2 НСПВС или аспирин, висока доза НСПВС, възраст над 70 години, Нр инфекция, съвместен прием с антикоагуланти и глюкокортикоиди.

Кого да ерадикираме? Задължително болните с всички форми на ПЯБ, с MALT-лимфом, атрофичен гастрит, след операция за стомашен рак, родственици I ст. на лица със стомашен карцином, болни с необяснима желязодефицитна анемия, идиопатична тромбоцитопенична пурпура, пациенти с продължителна употреба на НСПВС, а и по желание на пациента.

При млади пациенти с диспепсия изследването и лечението на Hp е предпочитана стратегия пред простото изписване на протонен инхибитор, когато болестността от Hр е ≥20% („Изследвай за Нр и лекувай“). В тези случаи дихателният и фекалният тест са приемливи неинвазивни диагностични проби.

Инициативата на ЕSGE и EAGEN, изразена от Petter Malfertheiner: “Gesunde Magen – lange Leben” („Здрав стомах – дълъг живот“) включва изследване на пепсиноген и Нр, и при нужда - гастроскопия, което също е отлична профилактична мярка. Освен всичко друго, като ерадикираме Нр, собено у младите, ние извършваме и онкологична профилактика по отношение на стомаха.

Значително намалява стационарният прием на болни с ПЯБ, особено с ДЯ. ПЯБ след дълги векове и години на трудно повлияване и лечение се превърна в сравнително лесно лечима болест в амбулаторни условия.

Дали обаче ПЯБ изчезна? Значително намаля, но не изчезна. Увеличиха се макар и незначително идиопатичните форми, поддържа се почти същото равнище на язвите, свързани с НСПВС-етиология и персистира честотата на кървящите язви. Проблемни са трудно повлияващите се стомашни язви, рефрактерните случаи и рецидивите. И днес ПЯБ и нейните усложнения са предизвикателство пред общопрактикуващи лекари, гастроентеролози, интернисти, хирурзи, реаниматори, патолози и други клинични специалности.

Книгопис:

  • Диагностика и лечение на инфекцията с Helicobacter pyloti. Диагностичен и терапевтичен алгоритъм. Българска хепатогастроентерология, 11-15; кн. 2, 2010.
  • Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;1:1310-1314
  • Laine L, Yang H, Chang SC, Datto C. Trends for incidence of hospitalization and death due to GI complications in the United States from 2001 to 2009. Am J Gastroenterol 2012; 107:1190.
  • Malfertheiner, Peter , Francis Megraud, Colm A O'Morain, John Atherton, Anthony T R Axon, Franco Bazzoli, Gian Franco Gensini, Javier P Gisbert, David Y Graham, Theodore Rokkas, Emad M El-Omar, Ernst J Kuipers, The European Helicobacter Study Group (EHSG). Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht IV/ Florence Consensus Report . Gut 2012;61:646-664.
  • Gisbert JP, Calvet X. Review article: Helicobacter pylori-negative duodenal ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30:791.
  • Tomb J-F, White O, Kerlavage AR, et al. The complete sequence of the gastric pathogen Helicobacter pylori. Nature 1997;388:539-547
  • Soll, Andrew H, and Nimish B Vakil. Unusual causes of peptic ulcer disease. UpToDate, June, 2014
  • Sonnenberg A. Time trends of ulcer mortality in Europe. Gastroenterology 2007; 132:2320.
  • Graham DY. Changing patterns of peptic ulcer, gastro-oesophageal reflux disease and Helicobacter pylori: a unifying hypothesis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15:571.
  • Soll , Andrew H, Nimish B Vakil. Peptic ulcer disease: Genetic, nvironmental, and psychological risk factors and pathogenesisUpToDate, Dec, 2012
  • Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1502.
  • AKIHIRO FUJIKAWA, DAISUKE SHIRASAKA, SHOICHI YAMAMOTO, HIROYOSHI OTA, KINNOSUKE YAHIRO, MASAHIDE FUKADA, TAKAFUMI SHINTANI, AKIHIRO WADA, NOBUO AOYAMA, TOSHIYA HIRAYAMA, HIROSHI FUKAMACHI, MASAHARU NODA.MICE DEFICIENT IN PROTEIN TYROSINE PHOSPHATASE RECEPTOR TYPE Z ARE RESISTANT TO GASTRIC ULCER INDUCTION BY VACA OF HELICOBACTER PYLORI. NATURE GENETICS - 33, 375 - 381 (2003)
  • NIMISH VAKIL. PEPTIC ULCER DISEASE . IN: GASTROINESTINAL AND LIVER DISEASE. SAUNDERS-ELSEVIER. 861-868, 2010
  • Laine L, Curtis SP, Cryer B, et al. Risk factors for NSAID-associated upper GI clinical events in a long-term prospective study of 34 701 arthritis patients. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32:1240.
  • Crowe, Sheila E. Management of duodenal ulcers in patients infected with Helicobacter pylori. UpToDate, Nov, 2013.
  • Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc 2012; 75:1132.
  • Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2012; 107:345.
  • Lanza FL, Chan FK, Quigley EM, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol 2009; 104:728.
  • Feldman Mark,Shounak Das. NSAIDs (including aspirin): Primary prevention of gastroduodenal toxicity. UpToDate, Apr, 2014
  • Kapadia, Samir, Sophia Jagroop and Atul Kumar. Cameron ulcers & an atypical source for a massive upper gastrointestinal bleed. World J Gastroent, Sep, 2012; 18 (35): 4959-4961.
  • Wong GL, Wong VW, Chan Y, et al. High incidence of mortality and recurrent bleeding in patients with Helicobacter pylori-negative idiopathic bleeding ulcers. Gastroenterology 2009; 137:525