Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2014

Препоръчителните ваксини – защита за най-уязвимите от ранна възраст

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Нина Гачева



Имунизационен календар – имунологични и епидемиологични принципи  
 
Ваксинопрофилактиката, като метод за защита срещу тежки и широко разпространени инфекции чрез създаване на активен изкуствен имунитет, е доказала своето значение в медицинската практика и общественото здравеопазване от времето на Е. Дженер и Л. Пастьор до наши дни. Съвместяването на нарастващия брой необходими ваксини налага въвеждането на „имунизационен календар” – хронологична схема на плановите имунизации и реимунизации, от раждането до най-късна възраст, основаваща се на съвременните научни познания в областта на инфекциозната имунология и епидемиологията.  
Най-общо, принципите, по които се изгражда имунизационният календар, се подчиняват на изискването, да се осигури възможно ранното приложение на дадена ваксина, изпреварващо срещата на индивида с естествената инфекция (епидемиологичен принцип), и същевременно, определената имунизационна възраст да гарантира адекватен имунен отговор (имунологичен принцип).  
 
България е една от страните с изградени традиции в защитата чрез имунизации. Въведеният още през 50-те години на миналия век Национален имунизационен календар непрекъснато се обновява в съответствие със световните и европейски стандарти. Наред със задължителните имунизации, изцяло финансирани от държавата, в Наредба №15 на МЗ от 12.05.2005 г. са предвидени и т.нар. препоръчителни имунизации, с които се цели защита на отделни групи от населението, уязвими по отношение на определени инфекции поради специфични възрастови, медицински, професионални или социални показания[6]. С напредъка на медицинската наука и разкриване на инфекциозната етиология на редица заболявания, вкл. онкологични (рак на черния дроб, рак на маточната шийка), както и в резултат от усъвършенстване на технологиите за получаване на ваксини, спектърът на препоръчителните имунизации непрекъснато се разширява. От друга страна, периодичното актуализиране на имунизационния календар е свързано с преминаване на част от препоръчителните имунизации, които са лично задължение, към групата на тези с осигурено държавно финансиране и така те стават общодостъпни.  
 
Видове ваксини за препоръчителните имунизации и реимунизации  
 
Според последната актуализация на Наредба 15 на МЗ за имунизациите в Република България, в сила от 28 май 2013 г., ваксините, които се прилагат за препоръчителни имунизации и реимунизации, принадлежат към следните няколко категории[6]:  
•   Ваксини от групата на задължителните, когато се прилагат на възрастови групи, различни от разпоредените в календара. При допуснати по различни причини пропуски в плановото им приложение, а за по-новите ваксини и при родени преди въвеждане на имунизацията (преди 1991 г. за триваксината морбили-паротит-рубеола и преди 1992 г. за хепатит В ваксина), те могат да се прилагат като препоръчителни;  
•   Ваксини от групата на целевите (срещу бяс, кримска-конго хеморагична треска и коремен тиф), когато се прилагат на лица, извън посочените в календара случаи[6];  
•   Ваксини, които са разрешени за употреба в страната, но на този етап не са включени в групата на задължителните. Част от тях се отнасят само за неголеми групи лица с медицински показания за профилактична имунизация срещу определена инфекция, а други са предназначени да защитават особено уязвими спрямо дадената инфекция възрастови групи от населението. Тук могат да се разглеждат и групата ваксини, които се прилагат за защита от екзотични за страната инфекции при международни пътувания, но на тях е посветена публикуваната неотдавна подробна информация[3,7].  
 
 
Ваксини за препоръчителни имунизации на уязвими възрастови групи  
 
Особен интерес представляват ваксините срещу три широко разпространени вирусни инфекции (ротавирусна, папиломавирусна и грип), чието рутинно приложение СЗО категорично препоръчва и които вече са с държавно финансиране в редица европейски страни, САЩ, Канада и Австралия[10].  
 
Ротавирусен гастроентерит – остро инфекциозно заболяване в кърмаческата и ранна детска възраст, протичащо с диария, повръщане и последващо обезводняване на организма, което налага болнично лечение[5]. Заболяването представлява сериозен здравен проблем поради повсеместното си разпространение и голямата честота, с която засяга децата до 5-годишна възраст, независимо от техния социално-икономически статус. Механизмът на предаване е фекално-орален и се осъществява много лесно, като се има предвид интензивното контаминиране на средата с обилно отделящите се от болното дете заразни материи (при честото повръщане и многократни изхождания). Между децата, както и от децата на възрастните и обратно, предаването чрез замърсени ръце има основна роля за лесното разпространение на ротавирусната инфекция в различни детски колективи (ясли, градини, детски отделения на болници) и сред контактните в семействата.  
Неотдавна въведените в практиката ротавирусни ваксини са единственото сигурно средство за предпазване от заболяването, тъй като липсват специфични противовирусни препарати и на практика е невъзможно да се спре разпространението на ротавирусната инфекция с обичайните хигиенни мерки[1]. Ротавирусните ваксини се прилагат перорално и се отличават с много добра поносимост и сигурен профилактичен ефект.  
Рискът от тежко заболяване е най-голям при първата среща с вируса, ето защо възможно най-ранната защита има решаващо значение. С определени предимства в това отношение е двудозовата схема при ваксината Rotarix (жива атенюирана G1P[8] човешка ваксина) срещу тридозовата схема при другата разрешена за употреба ротавирусна ваксина RotaTeq, която съдържа пет човешко-говежди реасортанти РВ (G1, G2, G3, G4 и P1A). Ваксинацията започва от навършени 6 седмици и трябва да завърши, за препоръчване на 16-седмична възраст и задължително на 24-седмична. Благоприятен за ранното приложение на ротавирусните ваксини е фактът, че те са съвместими с плановите ваксини на тази възраст и могат да се дават едновременно с ваксини срещу дифтерия, тетанус и коклюш, Haemophilus influenzae тип b, инактивирана полиомиелитна ваксина, хепатит В ваксина и пневмококова конюгирана ваксина. В своето специално становище от 1 февруари 2013 г. СЗО препоръчва ротавирусните ваксини за планова имунизация във всички страни. Прегледът на данните за Европа показва, че след оценка на проблема за здравните и икономически щети, свързани с разпространението на ротавирусния гастроентерит, масовото приложение на ваксините се възприема като единствено правилен подход и в държавите с високи хигиенни стандарти, като Великобритания, Белгия, Германия, Люксембург, Швеция и Финландия.  
 
Инфекция с човешки папиломен вирус (Нuman papilloma virus/HPV).  
Гениталната HPV инфекция се приема за най-честата полово-предавана вирусна инфекция. На практика, почти всяка жена прекарва една или повече HPV инфекции, обикновено със започване на половата активност, като рискът нараства при по-голям брой партньори, общо и за конкретния период. Освен ефективното предаване, за широкото разпространение допринасят и особеностите на имунитета при HPV инфекциите, които протичат до голяма степен „скрито” от имунната система на макроорганизма, тъй като имат локален характер и остават ограничени на ниво кожен и лигавичен епител. Имунният отговор при естествената инфекция е типово специфичен, но невинаги има протективен характер, т.е. първичната инфекция с HPV не е последвана от изграждане на стабилен имунитет и жената не е предпазена от повторно заразяване със същия или други типове HPV[2,8]. По-голяма част от цервикалните HPV инфекции са транзиторни, без цитологични промени и клинична симптоматика. В около 20% от случаите обаче инфекцията не завършва със спонтанно оздравяване, а персистира и напредва – бавно и стъпаловидно, от ниско- и високо-степенна цервикална лезия към инвазивен карцином. Цервикалният карцином/рак на маточната шийка (РМШ) е едно от най-разпространените онкологични заболявания в световен мащаб, важна причина за ранна заболяемост и смъртност, тъй като засяга сравнително млади жени. В Европейския регион РМШ е втората по честота форма на злокачествено заболяване при жените на 15-44 год., след рака на гърдата. При нелекувани жени периодът между инфектирането и развитието на РМШ се измерва с десетилетия, обикновено 20-30 години. Тъй като, честотата на HPV инфекциите е най-висока на 16-20 год., най-засегнати от РМШ са жените над 40-годишна възраст[2,8].  
 
Профилактичните папиломавирусни ваксини са най-новото постижение на съвременната медицина в контрола на раковите заболявания чрез средствата на имунопрофилактиката. В България са разрешени за приложение и двете HPV ваксини: Cervarix (GSK) и Silgard/Gardasil (MSD). Те са субединични ваксини, получени с рекомбинантна технология – съставени са само от вирусоподобни частици и не съдържат вирусен генетичен материал, следователно не са инфекциозни.  
Прилагат се im в тридозова схема, както при хепатит В имунизацията: 0, 1, 6 месеца (Cervarix) и 0, 2, 6 месеца (Silgard/Gardasil). Данните от целенасочени клинични проучвания, които обхващат десетки хиляди момичета и жени над 9-годишна възраст показват, че и двете ваксини се характеризират с добра поносимост и безвредност за всички възрасти, като най-честите странични реакции са предимно локални (в мястото на инжектиране) и бързопреходни. Главната прицелна точка на ваксините са двата най-чести онкогенни типа HPV16 и HPV18: Cervarix е двувалентна ваксина, а Silgard е четиривалентна ваксина, тъй като включва още два антигена – протеин L1 на ниско рисковите типове HPV 6 и HPV11, причиняващи доброкачествени или нискостепенни лезии на цервикалния епител и аногенитални брадавици. Съществената разлика в състава на ваксините се отнася за вида на използвания адювант – стандартен алуминий-съдържащ адювант във ваксината на Merck (Silgard) и адювантната система 04 (АS04) в състава на Cervarix[9]. HPV ваксините са профилактични ваксини, те нямат терапевтичен ефект върху вече настъпила инфекция или заболяване, ето защо при жените в по-горна възраст (сексуално активни) се очаква по-ниска ефикасност на HPV ваксините. Независимо от това, при тях имунизацията също е оправдана, поради факта че естествената персистираща инфекция и преканцерозите много рядко са свързани с повече от един тип HPV, докато ваксините осигуряват защита срещу два и повече от най-разпространените онкогенни типове. По същата причина експертите не препоръчват предварителен скрининг за определяне на подлежащите за имунизация жени от тази кохорта. У нас през 2012 г. беше разработена и одобрена от Министерски съвет Национална програма за първична профилактика на РМШ, според която основната целева група за имунизация са момичетата преди началото на полова активност – за нашите условия беше прието, че това са 12-годишните. Чрез уреденото реимбурсиране от НЗОК може да се постигне пълното им ежегодно обхващане през 5-годишния период на Националната програма и както при останалите ваксино-предотвратими заболявания, да започне формиране на свободни от HPV инфекция и РМШ поколения от бъдещи съпруги и майки в тази страна.  

Грип  
Грипната инфекция се предава по капков и аерогенен път и това е причина за експлозивния характер на разпространение, обикновено през зимния период, като в зависимост от нивото на колективния имунитет и природата на циркулиращите вируси, се наблюдават спорадични случаи или епидемии. С непрекъснатите промени в повърхностните антигени на грипните вируси, означавани като антигенен дрейф (при тип А и В) и антигенен шифт (при тип А), се обяснява периодичното възникване на грипните епидемии и пандемии, свързани с огромни медицински и икономически загуби за страните в световен мащаб. В резултат от по-малките изменения при антигенния дрейф, наблюдаван ежегодно или през няколко години, се появяват нови епидемични щамове, които могат да преодолеят бариерата на имунната прослойка, създадена при предходната епидемия. По тази причина се налага промяна в състава на грипните ваксини с включване на актуални щамове тип А и В за всеки следващ грипен сезон. При антигенния шифт, настъпващ през големи интервали от време (9-39 год.), се появява нов пандемичен подтип грипен вирус, срещу който няма имунитет сред населението и той бързо придобива пандемично разпространение. Приблизително половината от случаите на грип тип А при възрастните протичат безсимптомно или като „простуда”. Същевременно, по време на грипни епидемии, тежки заболявания и смърт биват причинени от първична вирусна и вторична бактериална пневмония, както и от усложнения при възрастни лица и пациенти с хронични заболявания на сърцето, белите дробове, бъбреците, диабет или при имунокомпрометирани пациенти (Табл. 1).

Табл. 1. Грип – тежест на заболяването и необходимост от ваксинация.  

Грип

Ваксинация срещу грип

  • Ежегодни епидемии – късна есен до ранна пролет;
  • Грип А подтиповете периодично причиняват пандемии, засягащи до 50% от населението; последната през 2009 г. e причинена от пандемичния А Н1N1;
  • Възприемчивостта е висока, контагиозният индекс достига 96-100%;
  • Засяга всички възрасти, с най-висока заболяемост сред децата;
  • Тежко протичане и смъртни случаи предимно сред възрастните ≥65 год., деца под 2 год. и пациенти с хронични заболявания; тежко протичане със смъртен изход е възможно при бременни;
  • Най-честите усложнения са: първични вирусни и вторични бактериални пневмонии, следвани от сърдечно-съдовите и на ЦНС увреждания, вкл. менингити и енцефалити;
  • При пандемичния грип А Н1N1 през 2009 г. се увеличава честотата на усложненията и сред здравото възрастно население на 19-64 год.

 

  • Ежегодната ваксинация с актуалните щамове за сезона е най-ефективна профилактична мярка;
  • Сезонната тривалентна ваксина съдържа инактивирани грипни вируси: по един щам от грипни вируси А (H3 N2), А (Н1N1) и грип В;
  • Ваксината е инактивирана и следователно не може да причини заразяване, прилага се след навършване на 6-месечна възраст;
  • Ваксината се получава на кокоши ембриони и затова най-значимото противопоказание за приложение е свръхчувствителност към яйца;
  • Постваксиналните реакции са леки и бързопреходни, предимно местни;
  • Изработване на защитни антитела се постига за 2-3 седмици, по тази причина може да се очаква ефект и от закъсняла имунизация през ноември-декември;
  • Антивирусните препарати са само допълнение към ваксинацията и са ефективни като лечебно средство или за химиопрофилактика на контактните.

 

 

У нас имунизацията срещу грип е препоръчителна за всички лица, навършили 65 год., за тези с хронични заболявания и имуносупресивни състояния, за живеещите в организирани колективи и групите с повишен професионален риск от заразяване или имащи тесен контакт с рискови пациенти. Към последните две категории принадлежи и персоналът на лечебните, здравни и социални заведения. Съвременната наука и практика несъмнено доказват, че имунопрофилактиката с грипни ваксини представлява сигурна и високоефективна мярка за защита от заболяването и свързаните с него усложнения. Ето защо, прогресът на националните програми за ваксинация срещу грип е предмет на наблюдение и оценка от страна на СЗО[11]. Отчита се, че въпреки съществуващите конкретни препоръки за имунизиране на възрастните и рискови групи с определени хронични заболявания, реимбурсиране чрез национални и социални фондове е осигурено само в някои от страните. Имунизацията срещу грип на медицинските специалисти е основен елемент в системата за защита на пациента и предпазване на персонала и следователно представлява тяхна лична и на здравното заведение отговорност, в професионален и етичен план. Досегашният опит на САЩ, където има най-стабилни постижения в това отношение потвърждава, че е необходимо регламентиране на изискването за ваксинация срещу грип на медицинския персонал, вкл. като условие за постъпване на работа.  
В Европа, според препоръките на Съвета на ЕС от 22 декември 2009 г., относно ваксинацията срещу сезонен грип:  
“Държавите-членки се насърчават да приемат и прилагат национални, регионални или местни планове за действие или политики, чиято цел е повишаване на ваксиналния обхват срещу сезонния грип, така че да се достигне възможно най-скоро, за предпочитане най-късно до зимния сезон на 2014-2015 г., обхват на ваксиниране 75% сред „хората в напреднала възраст“, а при възможност и сред другите рискови групи. Държавите-членки се насърчават да подобряват ваксиналния обхват сред здравните работници.”  
 
В заключение, поредният преглед на съвременната информация за ваксинопрофилактиката на представените три масово разпространени инфекции убедително показва, че препоръчителните ваксини и имунизации са надеждно средство за защита на най-уязвимите възрастови групи и същевременно, за реално снижение на инфекциозната заболяемост и смъртност. За съжаление, те все още се пренебрегват от обществото и медицинските специалисти, особено у нас, за което говорят последните статистически данни – продължава да се отчита много нисък обхват не само с грипни ваксини (под 5%), незадоволително остава и покритието на дванадесетгодишните момичета (14% към февруари 2013 г.), целевата група за ваксинация по Националната програма за първична профилактика на РМШ[4]. В това отношение, определено перспективна се явява предложената неотдавна идея за възприемане на ваксинопрофилактиката като цялостен подход за осигуряване на здраве в семейството[4]. Обединяването около тази идея на всички участници в процеса е обещаваща насока за по-нататъшни успехи в превенцията на ваксинопредотвратимите инфекции.  
 


Книгопис:

1.   Гачева Н. Ротавирусният гастроентерит: една нова ваксинопредотвратима инфекция. Педиатрия, 2008, 3, 43-46.  
2.   Гачева Н. Ракът на маточната шийка е ваксинопредотвратимо заболяване. МЕДИНФО, 2012, 12 (10):35-38.  
3.   Гачева Н. Ваксинопрофилактика за защита от инфекции при международни пътувания. Наука Пулмология, 2013, 8(2):11-15.  
4.   Киров Л. Ваксинопрофилактика при възрастни – предизвикателство пред обществото на XXI век. Наука Пулмология, 2013, 8(2):6-10.  
5.   Корсун Н., З. Младенова, Ц. Геонова. Клинични и епидемиологични особености на ротавирусните инфекции в България през 2006-2007 г. Практическа педиатрия 2008, 3:18-20.  
6.   Наредба № 15 от 12.05.2005 г. за имунизациите в Република България. Издадена от Министъра на здравеопазването, обн.: Държавен вестник бр. 47 от 28.05.2013 г.  
7.   Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при ваксинопрофилактика. Раздел II4. Ваксинопофилактика при пътуващи в чужбина. „Медицинa” София, 2011: 51-55.  
8.   Cervical cancer, human papillomavirus (HPV), and HPV vaccines – Key points for policy- makers and health professionals.WHO 2007.  
9.   Einstein MH, M Baron, MJ Levin, et al. Comparison of the immunogenicity and safety of Cervarix and Gardasil human papillomavirus (HPV) cervical cancer vaccines in healthy women aged 18-45 years. Human Vaccines 2009; 5(10): 1-15.  
10.   Rotavirus Vaccines. WHO position paper.Weekly Epidemiological Records, 88, 2013; 5: 49 -64.  
11.   WHO. Influenza Vaccines. WHO position paper. Weekly Epidemiological Record 33; 19 August 2005.