Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2014

Спонтанни аборти

виж като PDF
Текст A
д-р М. Панова



Забременяването, протичането на бременността и раждането е най-сложният биологичен процес в природата, затова и неуспехите са чести.  
 
Класификация  
Основното делене на аборт е спонтанен и изкуствен аборт. При спонтанния аборт най-опростените класификации приемат пет вида: заплашващ аборт, неизбежен аборт, инкомплетен и комплетен аборт, missed abortion и хабитуален аборт. И като усложнение – септичен аборт. В повечето страни за спонтанния аборт се приема делението на ранен спонтанен и късен спонтанен аборт, ние също приемаме това деление. Ранният аборт, най-общо казано е аборт на дефектното плодно яйце. Късният аборт е аборт предимно на маточна патология. Рязка граница в етиологията между тях няма, но за нашия терапевтичен подход, тя е съществена.  
 
Ранен спонтанен аборт  
Ранният спонтанен аборт е едноетапен аборт. Честотата на спонтанния аборт е около 15%, но като се приеме и предклиничният аборт, т.нар. „химическа” бременност, честотата му достига до 50%. Обикновено 80% от спонтанните аборти стават в I-ия триместър.  
Неговата честота намалява с увеличаването на гестационната възраст (г.в.) на плода, но се увеличава с паритета и майчината възраст. Обикновено причинните фактори се групират на ембрионални, майчини, бащини и от околната среда.  
 
Анеуплоиден плод  
50-60% от спонтанните аборти са свързани с хромозомни аномалии на плода. Те биват бройни и структурни хромозомни аберации. По видове и честота те се разделят на:  
a)   Монозомия 45 ХТ (18%) – това е най-честата единична хромозомна аномалия. В 95% при нея абортът става до 6 г.с.  
a)   Автозомни тризомии (50%) – най-чести са тризомия 13, 16, 21, 22.  
b)   Полиплоидия (20-25%) – най-често се среща триплоидия, свързана с кухо яйце или частична мола.  
c)   Мозаицизъм (под 5%)  
d)   Структурни аномалии (под 5%) – транслокация, инверсия и делеция.  
 
Обикновено по гестационна възраст хромозомните аномалии се срещат в I-во тримесечие – 70%, във II-ро – 20-30% и в III-то – 5-10%.  
 
Еуплоиден плод  
Среща се в около 40-50% при спонтанния аборт, в по-късна гестационна възраст и при жени над 35 г. Причини: инфекции (морбили, херпес, цитомегаловирус, генитална микоплазма, рубеола, паротит); тютюнопушене – някои изследвания показват, че при пушене на над 14 цигари дневно или присъствие в среда с тютюнев дим един час и повече дневно; коефеин – при поемане на кафе до 125 mg дневно има несигнификантно увеличение на броя на спонтанните аборти, но при по-голяма ежедневна консумация значително се увеличава процентът им; алкохол – данните за връзките на алкохола със спонтанния аборт са противоречиви; токсини от обкръжаващата среда – за доказано се счита, абортивното действие на арсена, формалдехида, бензола и др.; радиации – засега се отрича вредното действие на видеотерминали, както и на къси вълни и ултразвук при диагностично облъчване. За рентгеновото облъчване не е определена точно границата. Посочва се за тератогенно действие на облъчване от 5-10 рада.  
 
Друга причина е храненето – хиперемезис гравидарум (чести повръщания по време на бременност) не води до спонтанен аборт.  
Причини от страна на майката: неконтролираният диабет и изразеният хипертиреоидизъм могат да причинят спонтанен аборт.  
Причина от страна на бащата: сигурно хромозомни транслокации в сперматозоидите. Епидемиологични проучвания установяват връзка на спонтанния аборт с наличие на вредности в бащината професия, като живак и антестезионни газове и непостоянна връзка с олово, някой пестициди, органични разтворители.  
Двата главни анамнестични симптома на спонтанния аборт са кръвотечението и болката. Кръвотечението е белег на заплашващ аборт, но не всяко кръвотечение означава аборт. При наличие на жив плод в 95-97% бременността се използва. Причините за това са главно две: наличие на физиологично кръвотечение по време на овулация или менструация, когато вероятно има физиологичен спад на хормоните и е следствие на недостатъчната хормонална подкрепа на децидуата през тези периоди. Втората най-честа причина са уврежданията на ендометриума (травматични, възпалителни).  
Болката е по-късен белег и нейната поява влошава прогнозата на аборт. Това са болки ниско в кръста или над симфизата. Отначало са слаби постоянни и по-късно с коликообразен характер.  
 
Заплашващ аборт (abortus incipiens)  
Силата на кръвотечението и болката може да се засилят, същественото е промяната в шийката.  
 
Аборт в ход (abortus progrediens)  
При него кръвотечението и болката са най-силни. Промените в шийката са вече съществени.  
 
Инкомплетен аборт (abortus incompletus)  
Болките и кръвотечението са позатихнали. Части от плодното яйце са изпаднали навън или във влагалището.  
 
Комплетен аборт (abortus completus)  
Кървенето е слабо, болката е преминала, цервикалният канал е затворен, матката не отговаря на срока на бременността. Цялото плодно яйце е изхвърлено навън.  

Диагноза. Основа за диагнозата е наличието на жив плод и състоянието на маточната шийка. Съвременната диагноза се осигурява, чрез ултразвуково изследване, количествена оценка на бета-субединицата на ЧХГ и серумния прогестерон.  
Лечението на спонтанния аборт до стадия на започващ аборт е консервативно, a от прогредиентния аборт нататък – оперативно.  
 
Missed abortion. Означава пропуснат аборт (несъстоял се), т.е. задържан аборт. Смъртта на плода е настъпила, но не става изхвърлянето на плодното яйце. Механизмът за това е неясен. Клинично задържаният аборт се изявява с поява или не на оскъдно кафеникаво до ясно червено кръвотечение със слаба най-често липсваща болка.  
Лечение: През I-то тримесечие става с класическия метод – дилатация и кюретаж, или вакуум аспирация. През II-то тримесечие се използват няколко метода – простагландини и балонкатетър с окситоцинова инфузия.  
 
Късен аборт  
Това е аборт тип раждане. В класическия си вид, късният аборт от началото на IV лунарен месец, протича двуетапно, като при раждането – първо изгонване на плода, след това на плацентата.  
Честота: 20% от спонтанните аборти.  
 
Етиология:  
1.   Хромозомни аномалии.  
2.   Маточни фактори.  
a)   Конгенитални аномалии.  
b)   Интраутеринни синехии.  
c)   Миоми.  
3.   Имунологични фактори.  
4.   Инфекциозни фактори.  
a)   Цервицит (цервикална и на долния генитален тракт инфекция).  
b)   Инфекция на органи и системи.  
5.   Идиопатично предтерминно раждане.  
6.   Цервикална недостатъчност.  
 
Клиника: Клиничните изяви зависят от причината, в класическия си вид водещ е болковият синдром.  
Лечение: При болков синдром слабо кръвотечение без изтичане на околоплодните води, лечението е консервативно със спазмолитици, магнезиева или партоситенова токолиза (от 16 г.с.) и евентуално при данни за хориоамнионит и антибиотици. При обилно кръвотечение, изтекли околоплодни води, без разкритие и загинал плод, трябва да се осъществи аборт. Прилагат се: при обилно кръвотечение – окситоцинова инфузия или оперативно извършване на аборт; при изтекли води – балон катетър с окситоцинова инфузия; при предварителна подготовка на шийката с вагинална форма на простагландини; при загинал плод – вагинални супозитории на простагландини, при нужда допълнителна окситоцинова инфузия.  
 
Цервикална недостатъчност  
При цервикалната недостатъчност причината е слабостта на маточната шийка. И понеже нейната етимология е неизяснена, главният проблем е в диагнозата. Същественото е, че тя води до загубата на жив, нормален плод. Честота – 15%.  
Клинична картина на аборта през II-ро тримесечие ¬- тип цервикална недостатъчност е типична. Тя се характеризира с „тихото” разтваряне на цервикалния канал, без болки и без кървене, при което шийката се изглажда, разширява и околоплодният мехур пролабира във влагалището.  
Диагноза: Съществуват три възможности за диагноза: анамнеза, проследяване на цервикалния статус чрез туше и ултразвуково изследване.  
Лечението е хирургично. За серклажа по време на бременността са създадени многобройни модификации и използвани различни средства за шев. На практика се прилагат два вида серклаж на Shirodkar и McDonald. Серклажът не е безобидна процедура и трябва да се спазва техниката при извършването му, времето най-благоприятно като гестационна възраст, най-късно до 26 г.с. (14-18 до 20 г.с.).  
 
Септичен аборт  
Септичният аборт е усложнен с възпалителен процес аборт. Възпалителни усложнения могат да се получат при всеки аборт, но са характерни за криминалните аборти.