Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2014

Тахиаритмии в детската възраст

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Анна Кънева-Ненчева, дм



Резюме
 
Тахиаритмиите, най-честите ритъмно-проводни нарушения в детската възраст, се делят на две основни групи в зависимост от ширината на камерния комплекс – тахикардии с тесен и с широк камерен комплекс. Според локализацията на огнището биват надкамерни и камерни. Срещат се както при сърдечно здрави, така и при деца със структурни кардиопатии, възпалителни сърдечни заболявания, сърдечна недостатъчност и др.  
Основните механизми за възникване на тахиаритмии са повишен автоматизъм, кръгово движение (риентри) и тригерна активност. За поставяне на точна диагноза са необходими прецизна анамнеза, преморбидна ЕКГ, ЕКГ в пристъп, 24-часов ЕКГ запис, често ехокардиографско изследване.  
Лечението цели нормализиране на сърдечната честота и функция и зависи от вида на тахиаритмията – от отстраняване на подлежаща причина при синусова тахикардия, през антиритъмни медикаменти или радиофраквентна аблация при рецидивираща пароксизмална надкамерна тахикардия, до имплантация на кардиовертер дефибрилатор при злокачествени животозастрашаващи камерни тахикардии.  
 
Ритъмните нарушения в детската възраст са значително по-редки от тези при възрастни. В ретроспективно проучване на причините за посещение на деца в спешно отделение Sacchetti и кол. намират аритмии при 0.5/1000, като клинично значимите аритмии, водещи до хемодинамична нестабилност, са 0.2/1000. Най-чести са тахикардиите-синусова тахикардия (СТ) – 50%, надкамерна тахикардия (НКТ) – 13%, предсърдно мъждене (ПМ) – 4.3%[1].  
Тахикардия е абнормно бърза сърдечна дейност, която за възрастни е над 100 уд./мин. В детството сърдечната честота търпи възрастови промени (Табл. 1) и затова тахикардия има при сърдечна честота (СЧ) над горната граница на нормата[2,3,4].  
 
Табл. 1. Нормални стойности на сърдечна честота в покой.  

Възраст

Средно (от-до)

Новородено

145 (90-180)

6 мес.

145 (106-185)

1 год.

132 (105-170)

2 год.

120 (90-150)

4 год.

108 (72-135)

6 год.

100 (65-135)

10 год.

90 (65-130)

14 год.

85 (60-120)

  
Основа на точната диагноза е подробната анамнеза, клиничната изява с оценка на хемодинамичната стабилност, 12-каналната ЕКГ по време на пристъп и извън него и допълнителните изследвания – 24-часов ЕКГ запис и ехокардиорафия. Ключът за ефективно поведение зависи от установяване на подлежащия електрофизиологичен механизъм повишен автоматизъм на нормален водач или патологично огнище; кръгово движение (риентри) (възвратна тахикардия) и тригерна активност[5].  
Нормалната сърдечна активност започва от синусовия възел, който спонтанно генерира импулси с определена честота. Активността му се влияе от вегетативната нервна система (ВНС) – симпатикусовата активност повишава, а парасимпатикусовата намалява спонтанното генериране на импулси. При патологични условия всеки участък от възбудно-проводната система или работния миокард може да генерира импулс и поведе сърдечния ритъм за един удар или повече съкращения (огнищна тахикардия).  
Най-честата причина за патологична тахикардия в детската възраст е възвратната (риентри) тахикардия. Условия за риентри тахикардия са наличие на два пътя на възбуждение, които се свързват помежду си, забавено провеждане в единия от тях и еднопосочен блок (Фиг. 1).

Фиг. 1. Механизъм на възвратна тахикардия.  

  

При екстрасистола импулсът се блокира в „бързия“ и минава със забавена скорост по „бавния“ път. Когато достигне дисталния край на бримката, „бързият път“ е възстановен и импулсът се връща обратно по него и впоследствие реактивира „бавния път“, като създава условие за кръгово движение (възвратна тахикардия). Кръгово движение може да възникне във всяка част на възбудно-проводната система на сърцето, предсърден и камерен миокард и през допълнителни проводни пътища.  

Съществуват различни класификации на тахиаритмиите. Широко използвана е анатомичната, в зависимост от мястото на зараждане: надкамерна (от проксималните части на проводната система над снопа на Хис) и камерна (от дисталните части на проводната система под снопа на Хис). Полезна и лесна е класификацията в зависимост от ширината на камерния комплекс: тахикардия с тесен QRS комплекс (надкамерна) и с широк QRS комплекс (най-често камерна). Макар и несъвършена тази класификация е удобна за практиката на общопрактикуващия лекар (ОПЛ) и за бърза реакция в условия на спешност[5,6].  
 
Тахикардия с тесен камерен комплекс.  
Класически представители са синусовата тахикардия (СТ), ектопичната атриална тахикардия (ЕАТ) и мултифокалната атриална тахикардия (МАТ).  

Синусовата тахикардия (СТ) е най-честата дизритмия в детската възраст. ЕКГ диагнозата се базира на регистрацията на ускорена СЧ, нормална продължителност на камерния комплекс и наличие на положителна Р вълна в І, ІІ и aVF отвеждане[3,5]. СТ е нормален ритъм при физическо усилие и е физиологичен отговор към повишения симпатикусов тонус при стрес, фебрилитет, дехидратация, болка, хипоксия, анемия, хипертиреоидизъм, приложение на симпатикомиметици и употреба на кофеин, кокаин и др. СТ в покой може да е израз на сърдечна недостатъчност (СН) вследствие миокардит, вродена сърдечна малформация (ВСМ) и др. Специфично лечение на СТ липсва, тук се прилага правилото „лекувай причината“[2].  
ЕАТ и МАТ се различават от СТ по морфологията на Р вълната на ЕКГ – различна от синусовата при ЕАТ и с най-малко три морфологии на Р вълната при МАТ.  

Пароксизмална надкамерна тахикардия (ПНКТ) е най-честата патологична тахикардия в детската възраст. Характеризира се с внезапно начало и край, фиксирана сърдечна честота, предизвиква се от екстрасистола и има добро терапевтично повлияване. Среща се във всяка възраст, като клиничната изява зависи от възрастта на детето – от тежка СН до кардиогенен шок при новородени и кърмачета до сърцебиене и чувство на тежест в гърдите при по-големи деца и юноши[2,4,6,7,10]. ЕКГ се характеризира с липса на Р вълна пред камерния комплекс (Фиг. 2). Причинява се от риентри, най-често в атриовентрикуларния възел, или допълнителна връзка (WPW синдром) (Фиг. 3). Диагнозата и диференциалната диагноза на тахикардията с тесен камерен комплекс, особено на дете в тежко увредено състояние, е от съществено значение за правилното лечение (Табл. 2).  
 
Табл. 2. Диференциална диагноза на тахикардия при новородено и кърмаче.  

 

Синусова

Надкамерна

Сърдечна честота

Обикновено <200

Обикновено >220

Вариабилност на СЧ

Налице

Обикновено липсва

ЕКГ

Р пред QRS комплекс, ос 0-90˚

Р липсва/зад QRS комплекс

Анамнеза

Фебрилитет, дехидратация, остра кръвозагуба

Неспокойствие, сънливост, отказ от храна, тахипнея, изпотяване

Физикално изследване

Инфекция, фебрилитет, намален тургор, липсва хепатомегалия, липсва белодробен застой, източник на остра кръвозагуба

Прояви на сърдечна недостатъчност – тахипнея, хрипове, хепатомегалия, лоша периферна перфузия

Рентген

Неуголемена сърдечна сянка,
±пневмония като източник на инфекция

Възможно кардиомегалия и белодробен едем

Фиг. 2. Пароксизмална надкамерна тахикардия.  

  

Фиг. 3. Най-чести риентритахикардии в детската възраст А. атриовентрикуларна нодална тахикардия; б. атриовентрикуларна тахикардия (WPW синдром).  
 
  

При WPW синдром условия за риентри се създават от допълнителни връзки, заобикалящи АВ възела. При синусов ритъм възбуждението достига до камерата по нормалния път през АВ възела и по допълнителния път и това определя характерния ЕКГ образ – скъсен PR интервал, широк камерен комплекс и наличие на делта вълна. В пристъп най-често възбуждението минава през АВ възела и се връща през допълнителната връзка, тахикардията е с тесен камерен комплекс с Р вълна зад QRS (ортодромна ПНКТ) (Фиг. 5).  

Лечението на ПНКТ включва три етапа – купиране на пристъпа, начална терапия и поддържаща терапия[5,6,7]. Купирането на пристъпа от ПНКТ цели прекъсване на „порочния“ кръг и се постига със забавяне на провеждането в АВ възела (Фиг. 4). Под постоянно мониторно или ЕКГ наблюдение при стабилни пациенти се прилагат вагусови прийоми (лед на лицето при кърмачета, валсалва и едностранен каротиден масаж при по-големи деца). При неуспех средство на избор е аденозинът – препарат с полуживот секунди и мощен блокатор на синусовия възел. Прилага се и в и. в. доза 0.1 mg/kg (максимална доза 6 mg), като дозата се удвоява при неуспех – 0.2 mg/kg (максимално 12 mg). При деца над 2-годишна възраст, които са в стабилно състояние бавно венозно се прилага изоптин (0.1-0.2 mg/kg за 10 мин.). Препарат с широк терапевтичен обхват, който може да се прилага във всяка възраст и състояние, включително при нестабилни, със сърдечно заболяване или оперирани, е амиодаронът. Насищането се прави в болнично заведение венозно в доза 15 mg/kg, разделено на три приема – 5 mg/kg за 20 мин., последвано от 5 mg/kg за 3 ч. и останалата доза за 24 ч. В периода на новороденото и кърмаческа възраст в болнично лечение може да се приложи и бърза дигитализация за 24 часа с обща насищаща доза за новородено 0.3 mcg/kg, за кърмаче 0.4 mcg/kg. Уточняване на необходимостта и вида на поддържащата терапия се извършва след консултация с детски кардиолог.  

Фиг. 4. Прекъсване на пристъп от надкамерна тахикардия.  

  


Фиг. 5. WPW синдром – ЕКГ извън пристъп (А) и в пристъп (Б).  

  

Тахикардия с широк камерен комплекс се среща значително по-рядко. Може да се дължи на надкамерна или камерна тахикардия (КТ), но се третира като камерна до доказване на противното. Надкамерна тахикардия с широк QRS комплекс се наблюдава при деца с вроден бедрен блок (ББ), ББ в рамките на ВСМ (междупредсърден дефект, атриовентрикуларен дефект, болест на Епщайн и др.), следоперативен ББ, функционален ББ, тахикардия при WPW синдром с преминаване на възбуждението през допълнителната връзка и връщане през АВ възела (антидромна ПНТ)[6]. Преморбидната ЕКГ, ЕКГ в пристъп и клиничното състояние са от съществено значение за разграничаване на НКТ от КТ (Табл. 3).  

 
Табл. 3. ЕКГ диференциална диагноза на тахикардия с широк камерен комплекс.  

 

Надкамерна

Камерна

Сърдечна честота в пристъп (уд./мин.)

Обикновено над 200

Обикновено под 160

АВ дисоциация

Липсва А=В

Налице А <В

Изходна ЕКГ

Бедрен блок, WPW
Нормален QT интервал

Най-често нормален QRS,
Възможно удължен QT интервал

  
Камерна тахикардия. Наличието на над три последователни камерни екстрасистоли се дефинира като КТ. КТ с продължителност над 30 сек. предизвиква значителни хемодинамични нарушения, крие риск от фатален изход и налага спешно лечение. Причините за КТ са разнообразни и понякога остават неизяснени – електролитни нарушения (хиперкалемия, хипокалемия, хиперкалцемия), миокардит, миокардиопатия, интоксикации, антиаритмични, антидепресанти и други медикаменти, генетични заболявания (синдром на удължен QT интервал, катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия и др.). Три признака от външната ЕКГ са основа на диагнозата КТ – АВ дисоциация (Фиг. 6), слети удари и синусово залавяне[6].  

 
Фиг. 6. Камерна тахикардия.  

  

Лечението на КТ при нестабилен пациент е спешно състояние. Средство на избор е кардиоверзио (доза 1-2 джаула J/kg), венозна инфузия на лидокаин 1 mg/kg болус, последван от инфузия 20-30 mcg/kg/час и амиодарон-болус 5 mg/kg и дневна доза 15 mg/kg (виж лечение на ПНКТ). Необходими са корекция на диселектролитемия, хипоксемия, ацидоза. След стабилизиране на състоянието пациентите с широко комплексна тахикардия се насочват по спешност към кардиологична клиника/отделение за диагностично уточняване и лечение.  
Точната диагноза и адекватно лечение на тахиаритмиите в детската възраст се основават на прецизна анамнеза, анализ на 12-канална ЕКГ в пристъп и извън него. Най-често използваните медикаменти, разрешени в България са представени на Табл. 4 (по 6 и 7).  
 
Табл. 4. Най-често използвани антиаритмични медикаменти в детска възраст.  

Препарат

Показание

Начин на приложение, доза

Аdenosine

Пристъп НКТ

и.в. 0.1 mg/kg (макс. 6 mg) болус
Повтаряне 0.2 mg/kg (макс. 12 mg)

Amiodarone

ПНКТ, КТ

Насищане – и.в. 5 mg/kg за 20 мин. (повтаряне за 3 и 24 часа – дневна доза 15 mg/kg)
п.о. – 10 mg/kg за 10 дни
или 600-800/1.73 m2
Поддържаща – п.о. 1/3 от насищаща доза

Digoxin

ПНКТ новородено, кърмаче (не при WPW)

Насищане за 24 часа (1/2+2х1/4 доза) п.о. Недоносено 20 mcg/kg
Новородено 30 mcg/kg
Кърмаче – 40 mcg/kg
Поддържане – 10 mcg/kg/24 h в 2 приема

Isoptin

ПНКТ >2-год. възраст
(не при WPW)

и.в. 0.1-0.2 mg/kg за 10 мин.

Lidocain

КТ

и.в. 1 mg/kg болус + 20-50 mcg/kg/час инфузия

Propranolol

ПНКТ, КТ, синдром на удължен QT интервал

и.в. 0.1-0.15 mg/kg за 5 мин. (макс. 10 mg)
п.о. 1-4 mg/kg/24 h

Propafenone

ПНКТ, ЕАТ, МАТ

п.о. 150-300 mg/m2 24 h

Sotalol

ПНКТ, ЕАТ, МАТ

п.о. 80-200 mg/m2 24 h

 
 
Книгопис:

1.   Sacchetti A, Moyer V, Baricella Ret al.: Primary cardiac arrhythmias in children.PediatrEmerg Care. 1999; 15:95-8.  
2.   Park M.K; Cardiac arrhythmias in Pediatric cardiology for practitioners, Mosby Elsevier, 2008.  
3.   O'Connor M., McDaniel N., Brady W. J.: The pediatric electrocardiogram Part I: Age related interpretation. American Journal of EmergencyMedicine 2008; 26: 506–512.  
4.   Sharieff G. Q., Rao S. O.: ThePediatric ECG.Emerg Med Clin N Am 2006; 24: 195–208.  
5.   O'Connor M., McDaniel N., Brady W. J.: The pediatric electrocardiogram Part II: Dysrhythmias. American Journal of EmergencyMedicine 2008; 26: 348–358  
6.   Walsh E.P., Berul C.I., Triedman J.K. Cardiac arrhythmias in Nadas’ Pediatric cardiology 2Ed Saunders 2008, 477-504.  
7.   Dubin A. Cardiac arrhythmias in Nelson textbook of paediatrics 18th ed. Saunders 2008.  
8.   Killen S.A.S., Fish F.A: Fetal and neonatal arrhythmias NeoRivews 2008; 9:e242-e252.  
9.   Bernsrein D.,Shelov S.:Pediatrics for medical students-third ed. Lippincott Williams&Wilkins 309-318.  
10.   Paul, S. P., S. Blaikley, et al. Acute supraventricular tachycardia in children. Emerg Nurse2012; 20: 26-29.