Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2014

Уртикария през зимата

виж като PDF
Текст A
д-р Силвия Новакова



Зимата е онзи сезон, през който температурата на околната среда може да се окаже естествен провокатор на студова контактна уртикария. Известна още като придобита студова уртикария, това е вид физикална уртикария. Съставлява една трета от всички случаи на физикална уртикария[1].  
Основна проява на заболяването е поява на уртики и/или ангиоедем след излагане на студ. По принцип уртиките имат следните типични характеристики:  
•   Централен оток с различна големина, почти винаги заобиколен от еритем.  
•   Съпътстващ сърбеж или чувство за парене.  
•   Преходен характер с възвръщане на нормалния вид на кожата в рамките на 1 до 24 часа[2].  
В случаите на студова контактна уртикария промените са с продължителност до 2 часа[3].  
 
Ангиоедемът се характеризира с:  
•   Внезапен, ясно изразен оток на подлежащата дерма и хиподерма.  
•   Понякога по-скоро болезненост, отколкото сърбеж.  
•   Често въвличане на лигавицата.  
•   По-бавно възвръщане към нормално състояние в сравнение с уртиките и може да отнеме до 72 часа[2].  

Обикновено симптомите възникват няколко минути след студова провокация (студен въздух, студени предмети или течности) и са ограничени в участъка, изложен на студ. Масивната студова провокация може да доведе до системна реакция, съпроводена от хипотензия и загуба на съзнание[4]. До 72% от пациентите със студова уртикария преживяват поне една системна реакция след масивна студова провокация[4,5] (Фиг. 1).  
 
 
Фиг. 1. 
 
Студовата уртикария (СУ) може да се развие във всяка възраст, като връх на заболяемостта се наблюдава при млади хора със слабо доминиране на женския пол[6-8]. Средната продължителност на заболяването е между 4.8 и 7.9 години. Описани са и атипични форми: студова уртикария от забавен тип, при която локализираната реакция възниква до 24 часа след студова провокация; индуцирана от студ холинергична уртикария, провокирана от физически упражнения в студено време; уртикария, провокирана от студен вятър и др. Особеното при тези форми е, че стандартните провокационни тестове за диагноза остават отрицателни.  

Патофизиологичен механизъм  
Патогенезата на СУ е все още неясна. Според работна хипотеза на Kaplan, физикалният стимул индуцира неоантиген. Това отключва продукция на IgE антитела, които се свързват с повърхността на мастоцитите. Последваща провокация стартира алергична реакция от бърз тип. Следва дегранулация на мастоцити с освобождаване на хистамин и други проинфламаторни медиатори като TNF, левкотриени, простагландин D2 и тромбоцит – активиращ фактор, в отговор на провокацията със студ[1,3] (Фиг. 2).  
 
 
Фиг. 2. Възможен механизъм на контактна уртикария по Kaplan.  
 
В последни проучвания при 5 от 9 пациентi със студова контактна уртикария се откриват антитела срещу IgЕ или към рецептори за IgE върху мастоцити[2].  

Диагностициране  
Диагнозата на студовата контактна уртикария се базира на анамнеза и положителен провокационен тест. Според препоръките на консенсус, приет от алерголози и дерматолози, пациентите с анамнеза, предполагаща определен вид физикална уртикария, подлежат на провокационен тест[12]. Извършването от специалист изисква повишено внимание, особено в случаите на тежка уртикария. Провокацията се извършва чрез поставяне за 5 минути върху воларната предмишница на разтопено кубче лед в найлонов плик (за да се избегне студово увреждане на кожата). Отчита се реакцията десет минути след премахване на разтопения лед. Положителният тест потвърждава диагнозата, но отрицателният не я изключва поради наличие на атипични форми. При положителен провокационен тест се изисква определяне на провокационния праг.  

Рискове от контактна студова уртикария  
Като хронично алергично заболяване, студовата уртикария е свързана със следните рискове[13].  
•   Влошено качество на живот. То е в резултат на значителните ограничения, които се налагат за пациентите. Те са особено сериозни за онези, които са с висок провокационен температурен праг.  
•   Риск за системни, животозастрашаващи анафилактични реакции.  
Студеното време през зимните месеци повишава риска за пациентите с тази форма на уртикария.  

Лечение  
Всички пациенти със студова контактна уртикария трябва да бъдат съветвани да се предпазват от провокиращия фактор – студ. Това е особено важно и трудно изпълнимо за онези, които имат висок провокационен температурен праг[14]. Основната възможност за симптоматична терапия е насочена към редуциране на ефекта на мастоцитните медиатори, на първо място хистаминът. Много от симптомите са в резултат на действието на хистамина върху Н1 рецепторите, разположени по ендотелните клетки (уртики) и сензорните нерви (сърбеж). Неседативните антихистамини от нова генерация се явяват основно симптоматично лечение. Антихистамините за лечение на уртикария са налични още от 1950 г. Но антихистамините от първа генерация имат изразен антихолинергичен и седативен ефект, който продължава повече от 12 часа, докато антипруритосният им ефект е само 4-6 часа. Приетият консенсус за лечение на уртикария не препоръчва използването на първа генерация антихистамини. Медикаментите от първи избор са новата генерация неседативни антихистамини, за които е доказано, че са ефективни, безопасни и добре поносими[2,14].  

Levocetirizine (Xyzal®)  
Levocetirizine е неседативен, дългодействащ антихистамин от нова генерация. Той е с висока селективност към Н1 рецептора. Oсвобождава се много бавно от рецептора и има нисък обем на разпределение. Това обяснява дългия фармакологичен полуживот с гарантиран ефект в таргетните органи повече от 24 часа, въпреки фармакокинетичния му полуживот от 8 часа[15]. Окупирането на рецептора (показател за очакван терапевтичен потенциал при Levocetirizine) е най-висок на 4-ти и 24-ти час, сравнено с Desloratadine и Fexifenadine. Приет орално, Levocetirizine се абсорбира напълно и достига максимална плазмена концентрация за по-малко от час. Той се метаболизира слабо и затова нe взаимодейства с други съпътстващи медикаменти. Отлично поносим от деца, подрастващи и възрастни.  
По отношение на приложението на Levocetirizine при уртикария, ключов фактор за ефикасността е потенциалът му спрямо кожата. Проведени са рандомизирани проучвания върху инхибиране на провокирана с хистамин уртика при приложение на втора генерация антихистамини. Един час след приложение на Levocetirizine се отчита ефект върху уртиката, достигащ пик на 4-ия час[15].  
Важен фактор, който трябва да се отчита при провеждане на лечение с антихистамини, е удовлетвореността на пациентите. Мащабно проучване сред възрастни пациенти с алергия, проведено в Европа, проучи удовлетвореност на пациенти и лекари от приложение на налични антихистамини[16]. Проучването демонстрира, че новите втора генерация антихистамини се оценяват от пациенти и лекари като ефективни и добре толерирани. Levocetirizine е оценен най-високо по отношение на ефективност и поносимост.  
Levocetirizine притежава няколко характеристики, които го правят особено ценен при лечение на уртикария: висок и бърз потенциал за потискане на кожна алергична реакция, който корелира с мощно окупиране на хистаминовия рецептор. Същевременно медикаментът отговаря на предпочитанията на пациентите и удовлетворява техните очаквания, което осигурява добър комплайънс.  
 


Книгопис:

1. Abajian M, Mlynek A, Maurer M. Physical urticaria. Curr Allergy Asthma Rep 2012;12(4):281-7.  
2. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2009; 64(10):1417-26.  
3. Greaves M, Kaplan A. Urticaria and angioedema ISBN: 0-8247-5315-1.  
4. Wanderer AA, Grandel KE, Wasserman SI, et al. Clinical characteristics of cold-induced systemic reactions in acquired cold urticaria syndromes: recommendations for prevention of this complication and a proposal for a diagnostic classification of cold urticaria. J Allergy Clin Immunol 1986;78(3 Pt 1):417-23.  
5. Alangari AA, Twarog FJ, Shih MC, et al. Clinical features and anaphylaxis in children with cold urticaria. Pediatrics 2004;113(4):e313-7.  
6. Zuberbier t. Maurer M, urticaria:current options about etiology. Diagnosis and therapy. Acta Derm venerol2007; 87(3): 196-205.  
7. Katsarou-Katsari A, Makris M, Lagogianni E, et al. Clinical features and natural history of acquired cold urticaria in a tertiary referral hospital: a 10-year prospective study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22(12):1405-11.  
8. Siebenhaar F, Weller K, Mlynek A, et al. Acquired cold urticaria: clinical picture and update on diagnosis and treatment. Clin Exp Dermatol 2007;32(3):241-5.  
9. Krause K, Zuberbier T, Maurer M. Modern approaches to the diagnosis and treatment of cold contact urticaria. Curr Allergy Asthma Rep 2010;10(4):243-9.  
10 Cheon HW, Han SJ, Yeo SJ, et al. A case of combined cholinergic and cold urticaria. Korean J Intern Med 2012;27(4):478-9.  
11. Hermes B, Prochazka AK, Haas N, et al. Upregulation of TNF-alpha and IL-3 expression in lesional and uninvolved skin in different types of urticaria. J Allergy Clin Immunol 1999;103(2 Pt 1):307-14.  
12. Mageri M, Borzova E, Gimenez – Arnau a et al. The definition and diagnostic testing of physical and cholinergic urticarias – EAACI/GA2LEN/EDF/UNEV consensus panel recommendations. Allergy 2009; 64:1715-1721.  
13. Bousquet J, Anto J, Demoly p et al. Severe Chronic (and Related) Diseasea; A Uniform Approach – a MeDALL – GA2LEN – ARIA Position Paper. Int ArchAllergy Immunol 2012; 158: 216-231.  
14. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, et al EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy 2009; 64(10):1427-43.  
15. Purohit A, Melac M, Pauli G, et al. Twenty- four-hour activity and consistency of activity of levocetirizine and desloratadine in the skin. Br J Clin Pharmacol 2003; 56:388-94.  
16. De Vos C, Mitchev K, Pinelli ME, et al. Non-interventional study comparing treatment satisfaction in patients treated with antihistamines. Clin Drug Invest 2008;28:221-30.