Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2014

Серозен отит с излив - безобиден ли е този проблем и как да се справим с него?

виж като PDF
Текст A
д-р Н. Петров, д-р Св. Василева, д-р Гр. Неофитов



Въведение  
Средният отит с излив (известен още като серозен отит, „glue ear“, OME – otitis media with effusion) представлява наличие на излив в средното ухо при отсъствието на остри признаци на инфекция. Среден отит с излив най-често възниква след остър отит. По-рядко той е резултат от обструкция на евстахиевата тръба без предшестваща клинична инфекция. При деца, вследствие чести епизоди на остър отит, през първите години от живота, изливът в средното ухо може да персистира с години. Единствената клинична изява е проводно намаление на слуха, което дълго може да остане неразпознато. Намалението на слуха за продължителни периоди от време през първите и формиращи години от живота, обаче може да засегне развитието на речта. В литературата съществуват доклади за по-висока честота на излива при деца, посещаващи детска градина. Пик на заболяването се наблюдава между втората и третата година от живота и през зимните месеци от годината.  
 
Етиология  
Най-често изолирани от излива в ухото бактерии, при остър среден отит, са Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis - те съставляват 85% от причинителите на острите инфекции на ухото.  
По-рядко се изолират Streptococcus pyogenes, Staphilococcus aureus, грам-отрицателни ентеробактерии и анаероби. Когато изливът персистира повече от три месеца, преобладават Pseudomonas видовете.  
В 30% от изследваните тимпаноцентезни образци не се изолира бактериален причинител. В 15-20% от случаите, заедно с бактерии, се изолират и вируси - най-често респираторно-синцитиални и грипни вируси.  
Отношението вирусно-бактериална инфекция е обект на дискусии. Счита се, че вирусите могат да потенцират бактериална суперинфекция чрез увреждане на функциите на евстахиевата тръба.  
 
Предразполагащи фактори  
Множество епидемиологични проучвания излизат със заключението, че факторите на околната среда влияят върху честотата на средния отит с излив. По-висока честота заболяването има при бебета, хранени чрез биберон в хоризонтално положение, при деца, посещаващи детска градина, при алергии, в семейства с нисък социално-икономически статус, наличие на пушачи в дома и т.н. Приема се и наследствена предиспозиция (родители със среден отит с излив в детството).  
 
Патогенеза  
Класическата теория разглежда дисфункцията на евстахиевата тръба като необходима предпоставка за развитие на среден отит с излив.  
Евстахиевата тръба има три основни функции: изравняване на налягането между средното ухо и епифаринкса, очистване на секретите и протекция на средното ухо. Дисфункцията ѝ е с разнообразна етиология, но най-често се касае за механичен блокаж, вследствие възпалителен или алергичен оток. Причина за проблема може да бъде и травма.  
При продължителна дисфункция на евстахиевата тръба, вследствие на абсорбция и/или дифузия на газове (азот и кислород), налягането в кухината на средното ухо става отрицателно. Последва трансудация на секрет от лигавицата, с формиране на серозен, първично стерилен, излив. Тъй като евстахиевата тръба не функционира нормално, този излив се задържа в кухината на ухото. Той е идеална среда за развитие на бактерии, което означава преход в остър среден отит. Този класически модел, обаче е донякъде некоректен, тъй като множество проучвания са установили, че едни и същи патогенни бактерии са налице както при средния отит с излив, така и при острия среден отит. В подкрепа на тази теория е фактът, че средният отит с излив е почти задължителна находка при децата с вродени цепки на небцето. Причината е залавянето на m. tensor veli palatini на нетипично място. Това води до функционална обструкция на евстахиевата тръба – мускулът не е в състояние да отвори фарингеалния й отвор при гълтане или широко отваряне на устата.  
Съществуват нови виждания за генезата на острия отит с излив. Те разглеждат първичното патогенетично събитие, като възпаление на лигавицата на средното ухо, следствие от реакция към вече налични бактерии в кухината. Bluestone и сътр. Демонстрират, чрез рентгенологични изследвания, че при деца, склонни към среден отит съществува рефлукс от епифаринкса през евстахиевата тръба. Счита се, че медиаторите на възпалението, освободени като резултат от бактериалната антигенна провокация индуцират up-регулация на слузните гени. Продукцията на богат на слуз излив, впоследствие осигурява изобилна среда за пролиферацията на бактерии и води до възникване на остър среден отит.  

 
Клиника  
 
Анамнеза  
Средният отит с излив почти винаги следва острия среден отит. Излив в средното ухо, обаче може да е налице и без предшестващ остър среден отит, както е в случаите на серозен отит след баротравма.  
При 40-50% от документираните случаи на среден отит с излив при деца, заболяването е открито случайно при преглед от УНГ специалист. Част от родителите търсят помощ във връзка с подозирано от тях намаление на слуха на детето им. Забелязват, че децата усилват твърде много звука на телевизора, следят движението на устните на говорещия, при комуникация, а когато са с гръб към говорещия, често задават въпроса: „Какво?”. Тези симптоми, обаче на са постоянни и не указват със сигурност наличие на излив в средното ухо.  
Възрастните пациенти със среден отит с излив съобщават за чувство на пълнота и/или натиск в ухото („сякаш в него има памук“), усещане за движеща се течност и намален слух. Оплакванията от болка са редки. Често те съобщават, че проблемът се е появил в хода на инфекция на горните дихателни пътища, при пътуване със самолет, гмуркане или в период на пристъп на алергия.  
 
Статус  
Стандартната отоскопия е възможност за скрининг, но екзактният оглед на мембраната изисква използване на микроскоп.  
     
 
 
При микроотоскопия през мембраната прозира серозна течност в кухината на средното ухо.  
Мембраната често е помътнена, с размазан или липсващ светлинен рефлекс и намалена, до липсваща подвижност, при пробата на Валсалва. Липсват признаци на възпаление – зачервяване, бомбиране към канала, уплътнение на мембраната и т.н. (Фиг. 1).  
При продължителна задръжка на излива в ухото, поради формиращото се отрицателно налягане се оглежда проминенция на processus lateralis mallei и медианизация на umbo на фона на липса на подвижност на мембраната при пробата на Валсалва (Фиг. 2).  
При деца средният отит с излив често се съчетава с хипертрофия на аденоидите, по-рядко и на небните тонзили. Пролонгираният и рецидивиращ среден отит с излив е приоритет при деца с изразена хипертрофия на тонзили и аденоиди.  
Допълнителни находки – оточни и/или хипертрофични носни конхи, постназално натичане, ринорея, сълзящи очи и т.н.  
 
При пациенти трудноподдаващи се на лечение, пролонгирани и рецидивиращи серозни отити трябва да се търсят и причини като:  
•   Обемозаемащ процес в епифаринска.  
•   Вродени малформации, засягащи евстахиевата тръба и нейната проходимост.  
•   Цилиарна дискинезия.  
•   IgG дефицити.  
•   Тумори в носната кухина.  
•   Синоназална манифестация на муковисцидоза.  
 
 
Обективни изследвания  
•   Тимпанометрия
– широко възприета в клиничната практика е класификацията на Liden-Jerger за видовете тимпанометрични криви (Фиг. 3). За средния отит с излив типична е тимпанограмата тип В.  
 
 
Фиг. 3. Класификация на Liden-Jerger на видовете тимпанометрични криви.  

Тимпанограма:  
Тип А – нормално налягане в средното ухо.  
Тип AD – повишена податливост на тъпанчевата мембрана (наблюдава се при прекъсване на осикуларната верига).  
Тип AS – „втвърдяване“ на системата на средното ухо (мирингосклероза или отосклероза).  
Тип B – малка или липсваща подвижност на ТМ (предполага наличие на излив в средното ухо).  
Тип C – отрицателно налягане в средното ухо и ретракция на ТМ.  
Тип D – свръхподвижност на проводната система на ухото (димерна тъпанчева мембрана или луксация на слуховите костици).  
 
•   Аудиометрия – проводно намаление на слуха.  
 
При липса на възможност за извършване на тимпанометрия и аудиометрия, приложение намира пневмоотоскопията – намалена или липсваща подвижност на тъпанчевата мембрана.  
 
Лечение  
При около 75-90% от случаите с остър серозен отит, следствие от остър среден отит, се наблюдава спонтанно оздравяване за период от три месеца. В тези случаи не се налага друга терапия, освен правилно лечение на острия среден отит и наблюдение на пациента.  
Случаите с хроничен серозен отит (ХСО) са тези, които изискват насочено активно лечение, в повечето случаи оперативно.  
 
Консервативно лечение  
1.   Поведенчески промени:  
•   Избягване на пасивното пушене.  
•   Избягване на изкуственото хранене – кърмене на децата, когато е възможно.  
•   Избягване на хранене в хоризонтално положение, независимо дали храненето става от биберон или е естествено.  
•   Избягване на контакти с много деца, особено в детска градина.  
•   Избягване на контакти с деца, за които се знае, че имат среден отит с излив.  
2.   Автоинсуфлация и пневматичен масаж на мембраната – ползата от приложението им e документирана на база клинични проучвания.  
 
Медикаментозно лечение  
•   Антибиотици – тъй като средният отит с излив демонстрира наличие на патогенни бактерии, лечението с антибиотици е оправдано.  
-   Антибиотици на първи избор – потенцирани с беталактамазен инхибитор амоксицилин или ампицилин.  
-   На втори план влизат в съображение цефалоспорини от втора генерация.  
-   При неповлияване, като трети избор – цефалоспорини от трета генерация и флуорирани хинолони.  
•   Кортикостероиди – редица клинични проучвания излизат със заключението, че при затегнати средни отити с излив приложението на локални назални кортикостероиди, за по-продължителен период от време, е ефективно и оправдано. Приложението на перорални стероиди е неуместно.  
•   Деконгестанти – под формата на локални спрейове и капки за нос, са подходящи за кратък период от време само при наличие на изразена конгестия в носа.  
•   Антихистамини– антихистамините предотвратяват дегранулацията на мастоцитите, което намалява отока на лигавицата, назалната обструкция и увеличената продукция на слуз.  
•   Муколитици – по литературни данни ефектът им е съизмерим с този на плацебо.  
 
Елиминиране на рисковите фактори  
•   Отстраняване на формации в епифаринкса (аденоидектомия).  
•   Операции за възстановяване целостта на небцето (палатопластики).  
•   Други – тонзилектомия, оперативни намеси за нормализиране на носното дишане и т.н.  
 
 
Хирургично лечение  
 
1.   Миринготомия и аспирация на излива – подходяща намеса като първа стъпка при неповлияващ се от консервативно лечение остър среден отит с излив. Когато се извършва самостоятелно, при хроничен серозен отит (без поставяне на тръбички), тази намеса е неефективна при дългосрочното проследяване на пациентите.  
2.   Миринготомия с поставяне на вентилационни тръбички (тимпаностомия с ВТ) – въведена от Armstrong през 1954 г., процедурата е стандарт при лечението на хроничния среден отит с излив.  
•   Благоприятни ефекти от инсерцията на ВТ:  
-   Постоянен дренаж, стоп на задръжката на секрети в средното ухо.  
-   Адекватна аерация на кухината на средното ухо.  
-   Възстановяване нормалната лигавица на средното ухо.  
-   Подобряване на слуха.  
-   Възстановяване на функциите на Евстахиевата тръба.  
•   Негативни ефекти от инсерцията на ВТ:  
-   Създава се комуникация между средното ухо и външната среда.  
-   Изчезва ефектът от „въздушна възглавница” в средното ухо.  
-   При деца и емоционално лабилни възрастни пациенти манипулацията изисква обща анестезия.  
•   Възможни усложнения при инсерция на ВТ:  
-   Персистиращата оторея.  
-   Тимпаносклероза.  
-   Персистираща перфорация.  
-   Формиране на адхезии.  
-   Рекурентни инфекции.  
-   Формиране на гранулационна тъкан.  
-   Холестеринов гранулом.  
-   Развитие на холестеатом.  
 
3.   Миринготомия с лазер или радиочестотен каутер подходяща при по-леки случаи. Осигурява отвор в тъпанчевата мембрана до 1-2 месеца.  
4.   Мастоидектомия – становищата за извършването й са противоречиви. Извършването й е оправдано при:  
•   Персистираща пулсираща оторея, въпреки приложението на ВТ и подходяща медикаментозна терапия.  
•   Задълбочаваща се ателектаза на тъпанчевата мембрана. Ретракционни джобове.  
•   Формиране на холестеринов гранулом или холестеатом.  
 
 
Заключение  
Предвид склонността на острия серозен отит към спонтанно оздравяване може да се предприеме изчаквателно поведение при липса на рискови фактори.  
 
 

 
Рисковите фактори, налагащи незабавно оперативно лечение са:     
 
•   Задълбочаваща се ателектаза, ретракция на тъпанчевата мембрана (Фиг. 4).  
•   Съпътстващо звукоприемно намаление на слуха.  
•   Двустранно звукопроводно намаление на слуха над 40 db.  
•   Проблеми с формирането на речта и общуването.  
•   Рекурентни остри средни отити.  
 
Основен оперативен метод за лечение на ХСО е миринготомията с инсерция на ВТ.  
Необходимо е проследяване на състоянието на пациента на всеки два месеца след инсерция на ВТ.  
 
  
 
Книгопис:

1.   Bluestone CD, Beery QC, Andrus WS. Mechanics of the eustachian tube as it influences susceptibility to and persistence of middle ear effusions in children. Ann Otol Rhinol Laryngol. Mar-Apr 1974; 83: Suppl 11:27-34.  
2.   Crapko M, Kerschner JE, Syring M, Johnston N. Role of extra-esophageal reflux in chronic otitis media with effusion. Laryngoscope. Jun 20 2007; [Medline].  
3.   Yilmaz T, Koçan EG, Besler HT, Yilmaz G, Gürsel B. The role of oxidants and antioxidants in otitis media with effusion in children. Otolaryngol Head Neck Surg. Dec 2004; 131(6):797-803.  
4.   Harman NL, Bruce IA, Callery P, Tierney S, Sharif MO, O Brien K, et al. MOMENT – Management of Otitis Media with Effusion in Cleft Palate: protocol for a systematic review of the literature and identification of a core outcome set using a Delphi survey. Trials. Mar 12 2013; 14(1):70.  
5.   Kubba H, Pearson JP, Birchall JP. The aetiology of otitis media with effusion: a review. Clin Otolaryngol. Jun 2000; 25(3):181-94.  
6.   Siddartha, Bhat V, Bhandary SK, Shenoy V, Rashmi. Otitis media with effusion in relation to socio economic status: a community based study. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. Mar 2012; 64(1):56-8.  
7.   Erdivanli OC, Coskun ZO, Kazikdas KC, Demirci M. Prevalence of Otitis Media with Effusion among Primary School Children in Eastern Black Sea, in Turkey and the Effect of Smoking in the Development of Otitis Media with Effusion. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. Mar 2012; 64(1):17-21.  
8.   [Guideline] Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. May 2004; 130 (5 Suppl):S95-118.  
9.   Pichichero ME, Poole MD. Assessing diagnostic accuracy and tympanocentesis skills in the management of otitis media. Arch Pediatr Adolesc Med. Oct 2001; 155(10):1137-42.  
10.   Kaleida PH. Evidence assessment of the accuracy of methods of diagnosing middle ear effusion in children with otitis media with effusion. J Pediatr. Jul 2004; 145(1):138.  
11.   Kouwen HB, Dejonckere PH. Prevalence of OME is reduced in young children using chewing gum. Ear Hear. Aug 2007; 28(4):451-5.  
12.   Williams RL, Chalmers TC, Stange KC, et al. Use of antibiotics in preventing recurrent acute otitis media and in treating otitis media with effusion. A meta-analytic attempt to resolve the brouhaha. JAMA. Sep 15 1993; 270(11):1344-51.  
13.   Tracy JM, Demain JG, Hoffman KM, Goetz DW. Intranasal beclomethasone as an adjunct to treatment of chronic middle ear effusion. Ann Allergy Asthma Immunol. Feb 1998; 80(2):198-206.