Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2014

За проблема „обструктивна сънна апнея“ и неговото мултидисциплинарно решение

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Румен Бенчев1, д-р Светла Василева2



Резюме  
Синдромът на обструктивната сънна апнея (ОSAS), през последните години, набира все по-голяма популярност, във връзка с широкото му разпространение и значимите негативни последици върху здравето на хора в трудоспособна възраст. Значителен брой специалисти в областите медицина на съня, неврология, оториноларингология, пулмология и специализирани работни групи изучават този социално значим проблем и търсят начини за разрешаването му, но до днес няма терапевтичен подход, който да доведе до окончателно и трайно излекуване на тези пациенти. Диагнозата на заболяването изисква мултидисциплинарен подход. Лечението на пациентите с OSAS трябва да е индивидуално и да се базира на общото състояние на болния, находката при прегледа, нивото на обструкция, полисомнографски и/или полиграфски данни за тежестта на заболяването, BMI, желанието на пациента и др. При неговото определяне също е необходима добра интердисциплинарна колаборация. Хирургичното лечение на OSAS (особено съвременните минимално инвазивни методи) придобива все по-голямо значение поради ниският комплайънс на пациентите към CIPAP и BIPAP апарати.  
 
Въведение  
Проблемът за разстройствата на дишането по време на сън – Sleep disordered breathing (SDB), част от които е и Синдромът на обструктивната сънна апнея (ОSAS), през последните години набира все по-голяма популярност, във връзка с широкото му разпространение и значимите негативни последици върху здравето на хората в трудоспособна възраст. Значителен брой специалисти в областите медицина на съня, неврология, оториноларингология, пулмология и специализирани работни групи изучават този социално значим проблем и търсят начини за разрешаването му, но до днес няма терапевтичен подход, който да доведе до окончателно и трайно излекуване на тези пациенти. Специално в България, на OSAS не се отделя необходимото внимание както от ОПЛ, така и от различните специалисти, въпреки инвалидизацията на пациентите, до което води заболяването. Диагностиката и лечението на OSAS не се поемат от НЗОК.  
 
„Разстройства на дишането по време на сън” е клиничен термин, в състава на който влизат:  
-   Обикновеното хъркане (хабитуално, първично).  
-   Синдромът на повишено съпротивление в горните дихателни пътища – Upper airway resistance syndrome (UARS) и  
-   Синдромът на обструктивна сънна апнея (OSAS).  
 
Дълго време хъркането било разглеждано като неприятен шум, създаващ неудобство основно на партньора или съквартиранта на хъркащия. При пациентите, представящи се само с първичното хъркане, по правило липсват епизоди на апнея (хиповентилация) и прекомерна дневна сънливост (хиперсомния)[1]. Хъркането с периоди на спиране на дишането обаче, е типична проява на OSAS и в тази връзка е важен симптом, защото е една от първите стигми за идентификация на едно сериозно заболяване (OSAS), водещо до тежки увреждания на жизнено важни органи, чийто изход, при непредприети навреме мерки, може да бъде и смърт. Почти всички пациенти с OSAS съобщават, че са имали проблема „тежко хъркане” в продължение на години и дори десетилетия. Важно е да се отбележи, че не всички пациенти, които хъркат имат обструктивна сънна апнея. Развитието на клиничната картина на типичния Синдром на обструктивна сънна апнея и асоциираните с нея: прекомерна дневна сънливост, хипертония, покачване на тегло, пробуждания през нощта, прекомерно изпотяване по време на сън, никтурия, сутрешно главоболие, поява на гастроезофагеален рефлукс, сухота в устата при събуждане, личностови промени – прояви на раздразнителност, депресия, когнитивни разстройства, намалени възможности за концентрация (повишен риск от инциденти на работа, при шофиране, в бита като цяло), влошена памет за близки събития, намалено либидо, намалена работоспособност и т.н. и появата на самите прекъсвания на дишането по време на сън (най-често забелязвани и съобщавани от партньора на хъркащия), обикновено се развиват коварно в продължение на години, а хъркането може да предхожда появата на апнеите с 15-20 год.[2]. Някои хора остават просто „хъркащи” през целия си живот, но други развиват цялата картина на OSAS за период от няколко години. За OSAS говорим в случаите, когато по време на съня пациентът има доказани периоди на спиране на дишането (апноични паузи) с продължителност от 10 или повече секунди и тези епизоди са 5 и повече за час сън или повече от 30 за 7-часов сън.  

 
Определение  

Синдромът на обструктивна сънна апнея (OSAS)
се определя като повтарящи се епизоди на механична обструкция на дишането (апнея и хипопнея), по време на сън, често последвани от преходна десатурация (хипоксемия) и араузали. Хъркането, епизодите на диспнея, асфиксия и движенията на тялото водят до фрагментация на съня. Усещането за неефективен сън, изтощението и сънливостта през деня (най-честият клиничен симптом) могат сериозно да влошат качеството на живот на пациентите. OSAS се разглежда като независим рисков фактор за развитие на системна артериална хипертония и сърдечно-съдови инциденти. Предразполагащи фактори са затлъстяване, вродени или придобити дефекти на лицето и шията, менопауза и ендокринни аномалии, а пушенето и системната употребата на алкохол ускоряват развитието на заболяването.  

 
Епидемиология  

През 1993 г. Young и сътр.[3], на база широко мащабно проучване (1 490 държавни служители на възраст от 30 до 60 години), проведено в Уисконсин (САЩ), докладват разпространение на OSA 2% при жените и 4% при мъжете в средна възраст. След четири години тези пациенти били изследвани отново чрез полисомнография. От 626 пациенти с първично хъркане, при предходното изследване, 24% от мъжете и 9% от жените имали над 5 апноични паузи на час (AHI ≥5), като при 9% от мъжете и 4% от жените AHI ≥15, но към този момент липсвала симптоматиката, характерна за пациентите с OSA през деня.  
През 2005 год. Caples et al.[4] представят обобщени данни от четири големи проучвания, относно разпространението на OSA, именно:  
•   20% от възрастните от бялата раса с индекс на телесна маса (BMI) между 25 и 28 kg/m2 имат AHI ≥5.  
•   При последващо проучване (след 5 год.), приблизително 6% от същите пациенти имали AHI ≥15.  
•   Тежката OSAS е с осем пъти по-висока честота сред мъжете.  
 
През 2012 год. Американската лекарска колегия (American college of Physicians) публикува следните данни за разпространение на OSA в САЩ:  
•   4-9% от мъжете на средна възраст.  
•   2-4% от жените на средна възраст.  
•   80-90% от хората със OSA остават недиагностицирани.  
•   При децата OSAS се среща при 5-6%[5].  

Следователно OSAS обхваща значима част от работоспособното население, което постепенно да доведе до инвалидизация при липса на подходящо лечение.  
 
Диагностика  
Диагностиката на пациентите с OSAS започва с щателна анамнеза и разказ за разстройството на дишането, по време на сън, от партньора. От голямо значение е да се направи разлика между хабитуално хъркане и начална ОSAS. Едни от основните симптоми за OSAS са дневната сънливост и трудно съсредоточаване. На тази основа са направени редица тестове, най-известен от които е този на Epworth (ESS). Tой представлява скала, по която се измерва дневната сънливост и липсата на концентрация на пациентите. От голямо значение е определянето на BMI, който при голяма част от болните с OSAS e над нормата.  
Освен цялостният преглед на пациента, необходимо е да се обърне особено внимание на състоянието на сърдечно съдовата система (хипертония и др.), ендокринната система (диабет), отделителната система.  
Тъй като проблемите при пациентите с OSAS са съсредоточени в горните дихателни пътища, оториноларингологичният преглед е задължителен. Чрез него би могло да се определи нивото на обструкция – нос, фаринкс, хипофаринкс, език. При много от тях се наблюдават уголемени в различна степен език и тонзили, които заедно с колапса на меките тъкани във фаринкса, могат да бъдат причина за развитието на OSAS. Често при пациентите с OSAS се налага извършване на ендоскопично изследване на ГДП и т.нар. маньовър на Мuller, при който по време на фиброфарингоскопия (ендоскопът е зад мекото небце) се имитира обструкция на ГДП – пациентът се кара да вдишва форсирано, при което се наблюдава колапс на меките тъкани, зад мекото небце и езика (Фиг. 1).  
 
 
Фиг. 1.  
 
Маньовър на Muller.  
По-добри диагностични резултати дава ендоскопичното изследване по време на медикаментозно предизвикан сън, но това изследване налага хоспитализация и не се прави особено често.  
 
Златен стандарт за диагностиката на OSAS е полисомнографското изследване (PSG). Най-пълното, детайлно и информативно изследване на съня е целонощната Video-PSG. Отчитат се всички респираторни събития, случващи се по време на сън. Мониторират се: мозъчна активност (ЕЕГ), мускулен тонус (ЕМГ), движения на очните ябълки (ЕОГ), дихателен поток, дихателни движения на гръдния кош и коремната стена, хъркане (микрофон), сърдечна дейност (ЕКГ), насищане на кръвта с кислород (сатурация-пулс оксиметър), движения на краката, налягане в хранопровода, позицията на тялото. Графичният запис на тези параметри обикновено се комбинира с видеозапис за цялата нощ. Video-PSG дава детайлна информация за структурата на съня, микросъбужданията (араузали), дихателните нарушения (апнея, хипопнея), хъркането, сърдечната дейност (честота, ритъмни нарушения, екстрасистоли), промяна на кръвното налягане при различните събития, по време на съня, кислородното съдържание в кръвта и съпътстващите двигателни феномени, по време на сън (т.нар. парасомнии). Video-PSG е приета като „златен стандарт” при оценката на вида и тежестта на РДПС (съвременните дигитални системи разполагат с до 32 канала) и единственият недостатък е високата цена на изследването.  
Съществуват и преносими апарати – полиграфи, които са подходящи при пациенти с типични анамнестични (хиперсомнолентност) и клинични признаци (видима обструкция на ниво/нива в дихателните пътища) за разстройство на дишането по време на сън. Осигуряват регистрация и анализ на: въздушния дихателен поток, дихателните движения на гръдния кош и коремната стена, пулс и сърдечен ритъм, кислородно насищане на кръвта, индекс на хъркане и др.  
Данните от полиграфията са достатъчни за скрининг, поставяне и уточняване на диагнозата (наличие, отсъствие и вид на разстройство на дишането, по време на сън), както и за ориентация, относно неговата тежест. Корелация на резултатите с PSG по литературни данни – 90-94%. Цената на изследването е значително по-ниска от тази на Video-PSG и голяма част от лабораториите по медицина на съня в страната използват точно такива устройства.  
 
Критерии за поставяне на диагнозата OSAS:  
За поставянето на диагнозата Синдром на обструктивна сънна апнея при възрастни пациенти трябва да е налице поне един от следните симптоми:  
•   Прекомерна дневна сънливост, усещане за „изтощение” или безсъние.  
•   Араузали по време на сън с усещане за задушаване.  
•   Хъркане с епизоди на спиране на дишането, забелязани и докладвани от партньора.  
 
Находка от полисомнографските записи:  
Апнеи, хипопнеи или респираторни усилия свързани с араузал (RERAs) ≥5 за един час сън. Запис на повишени дихателни усилия по време на част или на цялото респираторно събитие.  
Разстройството не може да се дължи на други условия, използване на лекарства или други вещества.  
Критерии, определящи тежестта на заболяването:  
Критериите за оценка на тежестта на OSAS, са комбинация от степента на сънливост през деня и стойността на апнея-хипопнея индекса (AHI).  
За субективна оценка на степента (тежестта) на дневната сънливост се използват въпросници. Най-често използвана е Epworth Sleepiness Scale (ESS). Сборът от точки при тази скала е от 0 до 24. За норма (липса на дневна сънливост) се приема сбор под 10 точки.  
Апнея-хипопнея индекс (AHI ) или Индекс на дихателно разстройство (RDI)  
На база този показател тежестта на OSA се определя както следва:  
1. Лека – AHI (RDI) ≥5-15.  
2. Умерена – AHI (RDI) ≥16-30.  
3. Тежка – AHI (RDI) над 31.  
В зависимост от причините за спиране на дишането, по време на сън, апнеята бива:  
•   Централно обусловена сънна апнея – резултат от смущения в централната нервна система, контролираща периферната респираторна мускулатура. Продължителността на апноичните паузи при тази форма е около 10-15 секунди. Това е една от най-рядко срещаните форми на сънна апнея. Честотата ѝ нараства с напредването на възрастта.  
•   Обструктивна сънна апнея – резултат от анатомични препятствия по пътя на въздушния поток в областта най-често на мезофаринкса и по-рядко в носа, назофаринкса и/или хипофаринкса. Обструкцията често е на няколко нива и е съпроводена с повишени респираторни усилия от страна на торакалната и абдоминалната мускулатура. Продължителността на този тип апноични паузи може да надмине две минути.  
•   Смесена апнея – резултат от съчетанието на причини от централен и периферен тип.  
Лечение  
Методите за лечение на разстройствата на дишането по време на сън биват консервативни и хирургични.  
 
Към нехирургичните (консервативни) методи се отнасят:  
Поведенчески промени – намаляване на телесното тегло, спиране на тютюнопушенето, избягване употребата на сънотворни, седативни медикаменти, мускулни релаксанти (бензодиазепини), намаляване на консумацията на алкохол и кафе, промяна в позицията на тялото по време на сън и т.н.  
Приложение намират също дентални и орални апликатори[6]. Тези устройства са ефективни в значителна част от случаите, но постоянното им използване за дълъг период от време е трудно и голяма част от пациентите не успяват да го постигнат.  
До този момент няма медикаментозно лечение, което да показва надеждни резултати при лечението на OSA.  
 
Като „златен стандарт” в лечението на OSAS към днешна дата се приема използването на т.нар. СРАР-апарати (СРАР – continuous positive airway pressure). Принципът на този вид лечение е осигуряване на постоянен въздушен поток под налягане, през горните дихателни пътища (ГДП), което предотвратява техния колапс и възникването на обструкция (патофизиологичната основа на апнеите). Това води в голяма степен до възстановяване на качеството на съня и прекъсване на порочния кръг „дневна сънливост – некачествен сън през нощта”. Методът е достоверно ефективен от медицинска гледна точка, но по литературни данни около 40% от пациентите показват лош толеранс към тези апарати и не желаят да ги използват.  
За тази значителна група от пациенти, при които консервативната терапия е трудна или дори неприложима, хирургичното лечение остава единствена алтернатива. Този тип лечение е неприложимо в случаите на централно обусловена и смесена апнея, при пациенти с висока степен на затлъстяване, тежки съпътстващи заболявания и т.н. В една значителна част от случаите, при които стесненията или колапсът са в областта на мекото небце, мезофаринкса, носа и епифаринкса, наличните към момента методи за оперативно лечение могат да намерят приложение и резултатите са много добри.  
Съществуват множество методи за хирургично лечение на проблема, които няма да коментираме тук, но целта им е чрез корекция, деструкция или резекция на тъкани и пластични корекции да се увеличи обемът в областите на анатомични стеснения на въздухоносните пътища и чрез импланти или склерозиране да се намалят възможностите за колапс.  
Предизвикателството пред хирурга е да установи точната причина за обструкцията (ниво, степен на стеснение и т.н.) и на база отлично познаване и владеене на съществуващите към момента оперативни техники и методи да приложи най-подходящата от тях за конкретния случай.  
 
 
Обсъждане  

Както се вижда от изложеното по-горе, както диагностиката, така и лечението на OSAS е обект на мултидисциплинарно взаимодействие. За съжаление, в нашата страна, това не се спазва. Пациентите рядко се изследват в целия обем на необходимата методология. Това зависи до голяма степен от специалиста, при когото ще бъдат насочени, от ОПЛ, такива болни. Често диагнозата се поставя само на основата на полисомнографско или полиграфско изследване, което определя тежестта на ОSAS, без обаче да се държи сметка на нивото на обструкция, която се определя след УНГ преглед. На пациента веднага му се препоръчва лечение с CIPAP или BIPAP, дори и в случаите, при които минимални хирургични интервенции биха могли да са от по-голяма помощ. Обратно, пациенти попаднали при оториноларинголози, имат добре уточнена диагноза по отношение на нивото на обструкция, но нямат оценка на тежестта на OSAS. Такива пациенти могат да бъдат оперирани, но резултатите не винаги са благоприятни, тъй като тежките степени на OSAS са свързани с по-голяма степен на функционален неуспех след оперативно лечение. Ето защо е необходимо пациентът да бъде изследван цялостно, тъй като лечението трябва да се индивидуализира в зависимост от тежестта на OSAS и нивото на обструкция. Специално за нашата страна тези проблеми биха могли да се дължат на няколко причини: диагностиката и лечението на OSAS не се поемат от НЗОК, поради което не могат да се извършат в цялост необходимите алгоритми в болничните заведения. Лабораториите по медицина на съня, по наредба, могат да се разкриват само в рамките на неврологични и пулмологични отделения или ако са отделни единици, могат да бъдат разкрити от невролози и пулмолози. Така че не е чудно, че ролята на оториноларинголога при диагностицирането и лечението на болните с OSAS се подценява.  
 
В препоръките на Американската и Европейската асоциации по медицина на съня, които са много сходни, се виждат две сериозни противоречия с реалната практика.  
 
•   Първо: полисомнографското изследване се приема за задължително за всички случаи, които подлежат на хирургично лечение и се подценяват възможностите на полиграфията. Полиграфията има голяма диагностична стойност (всъщност повечето лаборатории по медицина на съня в България използват полиграфия), по-удобна е за пациента, значително по-евтина е, може да се извърши в домашни условия. Последното е от огромно значение, защото пациентът е много по-спокоен вкъщи и резултатите са много по-близки до реалните. Един от големите недостатъци на полисомнографското изследване е, че се извършва в специализирани лаборатории, където условията за сън са различни от тези в дома на пациента. Резултатите показват само моментното състояние за конкретната вечер, а това се абсолютизира като основен показател за определяне на степента на тежест на ОSAS и оттам начинът на лечение (т.е. резултатите не винаги реално отразяват истинското състояние).  
 
•   Второ: надценява се ролята на CIPAP или BIPAP за дълготрайно лечение на OSAS. Всъщност, много от пациентите трудно понасят този тип лечение. По литературни данни около 40% от пациентите показват лош толеранс към CIPAP апаратите и не желаят да ги използват. Това „нежелание” Zozula обяснява с непоносимост, психологически проблеми, липса на обучение, подкрепа и проследяване на пациентите[7]. Проблемът с толерантността се основава на дискомфорт, дължащ се на поява на сухота, кори, оток и запушване на носа, повтарящи се епистаксиси, затруднено издишване (твърде високо налягане), аерофагия, дискомфорт в гърдите, сухота в устата, слюнкотечение по време на сън, конюнктивит, дразнене и разраняване на кожата на местата на контакт с маската, често нетолерантно отношение от страна на партньора и т.н. Психологическите проблеми включват липса на мотивация, клаустрофобия и тревожност. Част от тези проблеми могат да бъдат решени чрез корекция на носната обструкция, внимателен подбор на маска, овлажняване на подавания въздух, използване на апарати с автоматично регулиране на налягането, обучение на пациентите, редовни прегледи, сформиране на групи за взаимна подкрепа и т.н.[8] Въпреки тези мерки, СРАР терапията се възприема трудно от значителен процент от болните, като сред млади пациенти този процент достига до 50-80%[9,10,11,12,13]. По данни на Krieger J, 15% от пациентите отказват да започнат терапия с СРАР още след първата нощ в лабораторията[9].  
 
Въпреки че не се препоръчва от Американската и Европейската асоциации по медицина на съня, като метод на лечение на първи избор, хирургията при OSAS дава шанс на тези пациенти, които не толерират CIPAP. В препоръките на двете организации оперативното лечение се запазва само за леки и умерено тежки случаи на OSAS. Въпреки това, при добър подбор на пациенти, оперативното лечение може да доведе до премахване или намаляване на налягането на CIPAP апаратите до търпими нива при много пациенти с тежка форма на OSAS. Това се отнася най-вече за болни с изразена патология на носа – носна полипоза, девиация на септума, хипертрофия на носните конхи, хипертрофия III-IV-та степен на тонзилите и езика (Фиг. 2).  
 
 
Фиг. 2.  
 
Хипертрофия на небните тонзили IV-та степен – дали е необходимо пациентът да спи с CIPAP цял живот или една операция на сливиците би могла да премахне дихателните разстройства по време на сън?  
 
Изводи:  
1.   
Обструктивната сънна апнея е състояние, което не се познава добре в медицинските среди в нашата страна.  
2.   
Правилният подход към диагностиката му е колаборацията между специалисти по медицина на съня, оториноларинголози, пулмолози, невролози, кардиолози, ендокринолози и др.  
3.   
Лечението на пациентите с OSAS трябва да е индивидуално и да се базира на общото състояние на болния, находката при прегледа, нивото на обструкция, полисомнографски и/или полиграфски данни за тежестта на заболяването, BMI, желанието на пациента и др. Отново, при неговото определяне, е необходима добра интердисциплинарна колаборация.  
4.   
Хирургичното лечение на OSAS (особено съвременните минимално-инвазивни методи) придобива все по-голямо значение, поради ниския комплайънс на пациентите към CIPAP и BIPAP апарати.  
 

Книгопис:

1.   American Academy of Sleep Medicine ICSD-2-International classification of sleep disorders Diagnostic and coding manual, 2nd edn. American Academy of Sleep Medicine, 2005: pp 204-205.  
2.   Lugaresi E, Coccagna G, Farneti P, Mantovani M, Cirignotta F: Snoring. Electroenceph Clin Neurophysiol 39:59-64, 1975.  
3.   Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328(17):1230-1235.  
4.   Caples SM, Gami AS, Somers VK. Obstructive sleep apnea. Ann Intern Med. Feb 1 2005;142(3):187-97.  
5.   Guilleminault C, Lee JH, Chan A. Pediatric obstructive sleep apnea syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med. Aug 2005;159(8):775-85.  
6.   Hudgel DW, Hendricks C. Palate and hypopharynx – sites of inspiratory narrowing of the upper airway during sleep. Am. Rev. Resp. Dis. 1988;138:1542-7.  
7.   Zozula R, Rosen R. Compliance with continuous positive airway pressure therapy: Assessing and improving treatment outcomes. Curr. Opin. Pulm. Med. 2001;7:391.  
8.   Krieger J, Kurtz D, Petiau C, et al. Long-term compliance with CPAP therapy in obstructive sleep apnea patients and in snorers. Sleep 1996; 19(Suppl 9):S136-S143.  
9.   Engleman H, Martin S, Douglas J. Compliance with CPAP therapy in patients with sleep apnoea/hypopnea syndrome. Thorax 1994; 49:263-6.  
10.   Kribbs N, Pack A, Kline L, et al. Objective measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with obstructive sleep apnea. Am. Rev. Respir. Dis. 1993; 147:887-95.  
11.   Reeves-Hoche M, Meck R, Zwillich C. Nasal CPAP: an objective evaluation of patientcompliance. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149:149-54.  
12.   Nino-Murcia G, McCann CC, Bliwise DL,Guilleminault C, Dement WC. Compliance and side effects in sleep apnea patients treated with nasal continuous positive airway pressure. West J Med 1989; 150:165-9.  
13.   Loube DI, Gay PC, Strohl KP, Pack AI,White DP, Collop NA. Indications for positive airway pressure treatment of adult obstructive sleep apnea patients. Aconsensus statement. Chest 1999; 115:863-6.  
14.   Krieger J. Long-term compliance with nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in obstructive sleep apnea patients and non-apneic snorers. Sleep 1992; 15s:42-6.