Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2014

Aлергия и псевдоалергия

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Румяна Янкова



Думата „алергия” означава по-особено, по-силно и абнормно отреагиране на човешкия организъм спрямо различни въздействия както от околната среда, така и от вътрешните органи и системи. Реакциите на човешкия организъм към тези екзогенни и/или ендогенни фактори могат да възникнат като имунологично медиирани алергични реакции, или такива, несвързани с имунната система реакции (псевдоалергия)[4].  
 
Основната и най-много възприемана класификация за реакциите на свръхчувствителност е тази, предложена още през 1963 г. от Gell и Coombs[11], която разделя реакциите на свръхчувствителност на познатите четири типа:  
 
Тип I – реакции на незабавна (бърз тип) свръхчувствителност, отнасящи се до IgE-медиираното освобождаване на хистамин и други медиатори от мастоцити и базофили.  
 
Тип II – реакции на цитотоксична свръхчувствителност с участието на антитела от типовете IgG и IgM, свързани с повърхностни антигени на клетките и последващо фиксиране на комплемента.  
 
Тип III – имунокомплексни реакции, индуцирани от циркулиращи имунни комплекси антиген-антитяло, които се отлагат в посткапилярните венули и също с последващо фиксиране на комплемента.  
 
Тип IV – реакции на забавена свръх чувствителност (клетъчно-медииран имунитет) (Фиг. 1).  

Фиг. 1. Компоненти на имунната система при четирите типа на свръхчувствителност (OpenStax College).  

 

Тип I

Тип II

Тип III

Тип IV

IgE медиирана-свръхчувствителност

IgG медиирана-цитоксична свръхчувствителност

Имунокомплексно-медиирана свръхчувствителност

Клетъчно-медиирана свръхчувствителност

Антигенът индуцира кръстосана реакция на свързване на IgE с мастоцитите и базофилите, които се дегранулират.

Антитела насочени срещу антигени от клетъчната повърхност предизвикват деструкция на клетката чрез активиране на комплемента или чрез антитяло-зависима клетъчно-медиирана цитотоксичност.

Комплекси антиген-антитяло се натрупват в определени тъкани и предизвикват активиране на комплемента и последващ възпалителен отговор съпроводен от масивна неутрофилна инфилтрация.

Сенситизирани ТН1 клетки освобождават цитокини, които активират макрофагите или ТС, причина за директно клетъчно увреждане.

Типичните изяви включват анафилаксия, висока температура, астма, уртикария, хранителни алергии, екземи.

Типични изяви са реакция на кръвопреливане, erythroblastosis foetalis и автоимунна хемолитична анемия.

Изява на реакцията са феноменът на Артюс и генерализирани реакции като серумна болест, некротизиращ васкулит, глумерулонефрит, ревматоиден артрит и системен лупус еритематозус.

Типични реакции на свръхчувствителност от IV тип са контактен дерматит, туберкулозни лезии и отхвърляне на трансплантат.


Някои автори предпочитат класификацията, предложена от Sell и съавт. през 1996 г., която разделя имунопатологичните отговори на седем категории[27]. При тази система на класифициране се има предвид, че множество компоненти на имунната система се оказват включени в различни типове реакции на свръхчувствителност.  
 
Реакции на незабавна свръхчувствителност (РНС) – ранен тип  
Характерният отговор при РНС е резултат от експозиция чрез поглъщане, вдишване, пряк контакт или инжектиране на определен антиген, предпоставя се от фиксирането на алерген-специфични IgE антитела към повърхността на мастоцитите и последвалите симптоми на незабавна реакция. Въпреки антителната обусловеност на РНС, T и B клетките са пререквизит за образуването на антителата, а регулаторните Т-клетки (Treg, CD4+ CD25+) могат също да съучастват[33].  
 
T-хелперните (Th) клетки, които са CD4+, сe подразделят на два големи подтипа според произвежданите от тях цитокини[29,25]. От тях, Тh1 клетките произвеждат интерферон гама (IF-γ), интерлевкин 2 (IL-2) и тумор-некротизиращ фактор-бета (TNF-β), и предизвикват клетъчно-медииран имунен отговор (забавена свръхчувствителност). Th2 клетките от своя страна произвеждат IL-4 и IL-13, които след това стимулират B-клетките за продукция на антиген-специфични IgE. Следователно Th2 клетките играят важна роля в развитието на реакциите на НС. Любопитно е, че цитокини, произведени от Тh1 клетките, главно IF-γ, вероятно инхибират произвежданите от Th2 клетките медиатори[2,5]. Има данни, че Treg клетките могат също активно да редуцират Th2-клетъчния отговор спрямо алергени[2].  
 
В процеса на сенсибилизация, предхождащ имунния отговор, специфичният алерген се поглъща от дендритните антиген-представящи клетки[14]. Последните мигрират в лимфните възли, където те въздействат на недиференцирани „наивни“ Th клетки (Th0 клетки), които имат рецептори за специфични антигени и могат да се развият в един от двата типа – Тh1 и Th2 клетки и да отделят съответните цитокини. При алергенна сенсибилизация се приема, че Th0 клетките се преобразуват в Th2 клетки, освобождаващи IL-4 и IL-13 и така стимулиращи B-клетките за производство на антиген-специфични IgE антитела. Свързването на последните с Fcε рецепторите на повърхността на мастоцитите и базофилите, тяхната дегранулация и освобождаването на вазоактивни медиатори (хистамин, триптаза, протеогликани (хепарин, хондроитин сулфат), левкотриени (B4, C4, D4, E4), простагландини (D2, F2-alpha), тромбоксан А2, PAF, аденозин, брадикинин, цитокини IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, TNF, хемотактични фактори) води до вазодилатация, повишен съдов пермеабилитет, засилен кръвоток, едем на тъканите и левкоцитна екстравазация, обикновено настъпващи бързо в рамките на минути или часове (късна фаза) (Фиг. 2).  

Фиг. 2. Тип I - реакция на незабавна свръхчувствителност (бърз тип); По R.A. Godsy et al., 2003.  

 
В групата на IgE-медиираните заболявания се включват алергичната астма, алергичният риноконюнктивит, анафилаксията, уртикарията и ангиоедемът, хранителната, пеницилиновата и цефалоспориновата алергия.  
При анафилаксия пациентите имат локализиран или генерализиран сърбеж, световъртеж, слабост, изпотяване, диспнея, поради ангиоедем на ларинкса и/или бронхоспазъм, гастроинтестинални симптоми (гадене, повръщане, диария, колики), колапс с възможност за развитие на анафилактичен шок. Симптомите обикновено започват в рамките на минути след експозиция на алергени (лекарства, ужилване от насекоми, храна, алергенна имунотерапия), но могат да се повторят часове след първоначалната експозиция (късна фаза). Не винаги е възможна идентификацията на алергена, поради неизвестен състав на храни и медикаменти, неясна история, нови експозиции и пр.[12].  
 
Симптомите на алергичния риноконюнктивит се представят от конгестия, кихане, сърбящи и секретиращи нос и очи, сърбеж на небцето и слуховия канал, постназална секреция, дразнене в гърлото и кашлица. Заболяването е най-често резултат от експозиция на аероалергени и протича сезонно или целогодишно. В зоната на очите въздушните алергени обикновено предизвикват сърбеж, сълзене, оток и/или зачервяване.  
При алергичната астма алергенната експозиция води до бронхоспазъм, експираторна диспнея, хрипове, кашлица и стягане в гърдите. Продължителната експозиция на алергени може да предизвика засилване на симптомите, налагащо честа употреба на инхалатори и/или намален върхов експираторен дебит[25].  
 
Уртикария и/или ангиоедем се проявяват с различни по размери и брой уртики, с индивидуално интензивен сърбеж, характерна бързопреходност след минути или часове и поява в нови участъци. Острата уртикария, с продължителност до 6 седмици, може да бъде причинена от храни, лекарства, вирусни инфекции или контактни алергени. Хроничната уртикария е с трудно установими причини и в редица случаи не се дължи на IgE-медиираната НС, а на автоантитела с висок афинитет към IgE рецепторите или към самите IgE. Ангиоедемът може да възникне като ограничен или по-разпространен оток на меките тъкани и да причини болка, вместо сърбеж, в засегнатите региони. Ангиоедемът на ларинкса може да доведе до обструкция на дихателните пътища, затруднено дишане, дрезгав глас, стридор и представлява животоопасно състояние.  
 
Атопичният дерматит показва симптоматика, варираща според тежестта на заболяването. Леките форми се проявяват със суха кожа и еритемо-папулозни и/или екзематозни обриви. При по-тежките случаи се наблюдават изключително суха кожа, лихенификации, рагади, ексудативни елементи, крусти, екскориации, вторични инфекции. При кърмачетата са засегнати най-вече главата и екстензорните повърхности, докато при по-големи деца и възрастни е налице тенденция към обхващане на флексорните зони. Атопията се характеризира с генетична предиспозиция за образуване на IgE антитела, в отговор на алергенна експозиция[23]. Мутации на специфични алели върху дългото рамо на хромозома 5 се свързват с по-високи нива на IL-4 и IgE и са познати като IL-4 промоторен полиморфизъм[26]. Нарушената функция на Treg клетките също може да допринесе за развитието на атопични заболявания[29].  
 
Най-честите причинни фактори за РНС са различни аероалергени (полени, животински пърхот), лекарства, ужилвания от насекоми. Други възможни причини са латекс и храни. Алергените могат да бъдат цялостни протеинни антигени или нискомолекулни протеини, с възможности да предизвикат IgE реакция. Полените и животинският пърхот представляват пълноценни протеинни антигени[1]. Хаптените са нискомолекулни неорганични антигени, които не могат да предизвикат алергична реакция сами по себе си. Необходимо е тяхното свързване с тъканни или серумни протеини, за да предизвикат отговор. Това е типично за лекарствените реакции на свръхчувствителност. При това не всички реакции на свръхчувствителност към лекарства са медиирани от IgE. Освен с анафилактоидни реакции, лекарствената свръхчувствителност може да се свърже с цитотоксичност, формиране на имунни комплекси и други имунопатологични механизми. Най-разпространените хранителни алергени са фъстъци, черупкови плодове, риби, морски ракообразни и черупчести мекотели, яйца, мляко, соя и пшеница. Някои храни могат да реагират кръстосано с латексови алергени. Към тези храни се отнасят банани, киви, кестени, авокадо, ананас, пасифлора (маракуя), кайсия и грозде. Ципокрилите насекоми (Hymenoptera) са пчели, оси, стършели, мравки и други подобни, чиито ужилвания могат да предизвикат различни по интензивност IgE-медиирани реакции. Анафилаксията е най-сериозната реакция, но локализиран оток и възпаление могат също да се наблюдават и доста често не показват повишен риск от последващи животозастрашаващи състояния.  
Лабораторните изследвания могат да бъдат полезни за определяне на РНС. Нивото на серумната триптаза подпомага разграничаването на анафилаксията от други форми на шок и от други симптомокомплекси, като то е показателно за мастоцитна дегранулация. Измерване на хистамин в урината също може да е от полза. Повишени нива на еозинофили и IgE могат да се наблюдават при пациенти с атопичен дерматит, но нивата невинаги корелират с клиничните симптоми. Радиоалергосорбентният тест (RAST) и измерването на антиген-специфичните IgE се използват при определяне на причиняващите алергени. По-чувствителните молекулярни диагностични тестове могат да открият алергогенност на специфични хранителни белтъчни молекули[9].  
 
Идентифицирането на алергените, при РНЗ, може да се осъществи чрез кожно тестуване. Въведените алергенни екстракти, чрез убождане (prick test) или интрадермално (intradermal test), при положителен резултат, провокират блед централен едем на мястото на теста, заобиколен от еритемна зона, причинени от освобождаването на хистамин и други медиатори, обикновено в рамките на 20 мин. Интрадермалните тестове имат висок процент на фалшиво-положителни резултати, особено за хранителни алергени. Стандартизирани диагностични алергени не са налични за медикаменти, с изключение на пеницилин.  
 
Лечението се определя според типа и тежестта на РНС, но H1 и H2-рецепторните блокери и кортикостероидите се прилагат при повечето болестни състояния, а също отстраняване на причинния фактор и специфична алергенна имунотерапия, ако са приложими. В допълнение: при анафилаксия – интубация или трахеостомия за дихателните пътища, адреналин, интравенозна реанимация, вазопресори, автоинжектор (AnaPen, EpiPen); при алергичен ринит – интраназални кортикостероиди, антихистамини и деконгестанти; при астма – инхалаторни кортикостероиди и бета-агонисти, левкотриенови инхибитори, omalizumab[26,28]; при уртикария/ангиоедем – левкотриенови инхибитори; при атопичен дерматит – хидратиране и грижа за кожата; локални кортикостероиди и калциневринови инхибитори (такролимус, пимекролимус)[1].  
 
Реакции на забавена свръхчувствителност (РЗС) – тип IV реакции на свръхчувствителност  
Клетъчно-медиираният имунитет (КМИ) е Т-клетъчен, забавен тип имунен отговор при защитата срещу микроорганизми, при реакциите на отхвърляне на трансплантати и при туморния имунитет. Гама интерферон (IFN-γ) е главният цитокин, произведен от T-хелперните (Th) клетки тип 1 (Тh1). Наличието на анти-IFN-γ неутрализиращи антитела не нарушава значително КМИ, което показва, че той не е резултат единствено на IFN-γ-медиирания Тh1 отговор. Установяването на Th17 клетки, които произвеждат интерлевкини (IL) – IL-17A, IL-17F, IL-21, IL-22, макрофаго-гранулоцитния колоний-стимулиращ фактор (GM-CSF) и много други фактори, изяснява проявите на КМИ при липса на IFN-γ[2].  
 
РЗС са възпалителни процеси на клетъчен отговор, възникващ 48-72 часа след експозиция на антигена. Тези извънредно често срещани реакции са медиирани от Т-клетки и клетки от моноцито-макрофагеалния ред, а не от антитела. При абнормна CD4+ Т-клетъчна функция, човешкият организъм развива опортюнистични инфекции[19], както и прояви на РЗС като контактен дерматит, туберкулинови кожни реакции, грануломатозно възпаление (саркоидоза, болест на Crohn), отхвърляне на алографт (присадка от същия биологичен вид, но с различен генотип), болестта „присадка срещу гостоприемник“ (graft versus host disease) и автоимунни реакции на свръхчувствителност.  
 
Клетъчните явления, които водят до РЗС са представени предимно от Т-клетките и макрофагите. В началото локалният имунен и възпалителен отговор на мястото на действие, на чуждия антиген стимулира експресията на адхезионни молекули на ендотелните клетки, спомагаща притока на левкоцити в този участък. Антигенът се поглъща от макрофаги и моноцити, преработва се и се представя на Т-клетките, притежаващи специфични рецептори за преработения антиген. Макрофагите освобождават IL-1, IL-2, IL-6 и други цитокини. Цитотоксичните Т-клетки също могат да се активират, а макрофагите да образуват гигантски клетки. Характерният хистологичен изглед на макрофаго-T-клетъчния инфилтрат е тип грануломатозен възпалителен процес (Фиг. 3). Съществуват известни различия на патофизиологичните механизми при отделните варианти на РЗС. В реакциите на контактна свръхчувствителност е въвлечен епидермисът, а при белодробната туберкулоза – белодробната тъкан.  

Фиг. 3. Тип IV - реакция на забавeна свръхчувствителност; По R.A. Godsy et al., 2003.  


 
Инхибирането на КМИ при имунокомпетентен организъм, е активен процес. Самият IFN-γ може да стимулира регулаторните Т-клетки (Treg), които произвеждат IL-10 и TGF-β и в късния стадий на възпалението отслабват РЗС и служат за тяхното самостоятелно ограничаване[7,13,22]. Тази гъвкавост е полезна за поддържане на имунната хомеостаза и свеждане до минимум на свръхувреждането на тъканите.  
 
РЗС на кожата се проявяват като контактна свръхчувствителност към определени химични вещества, вкл. медикаменти. Приема се, че химичните вещества действат като хаптени или активират Т-клетките чрез директно свързване към Т-клетъчния антигенен рецептор (TCR) и главния комплекс на тъканна съвместимост (MHC)[2]. РЗС на кожата се задействат, когато определени антигени са представени от антиген-представящи клетки (Лангерхансовите клетки) на сенсибилзирани Т-клетки на паметта (memory T-cells). Антигенното представяне и последващата Т-клетъчна активация, чрез CD3 и антигенния Т-клетъчен рецепторен комплекс (TCR)(CD3/TCR), предизвиква прииждане на макрофаги, моноцити и лимфоцити на мястото на антигенна експозиция. Тези клетки произвеждат възпалителни цитокини (TNF-α, IL-17A и IFN-γ, IL-12).  
 
Първоначално контактната свръхчувствителност е възприемана само, като РЗС на кожата. Нови проучвания обаче показват, че тя може да бъде свързана с различни имунни механизми[15,19]. Т-клетките CD4+ са главните ефекторни клетки, но CD8+ клетките могат да проявят регулаторна активност. Така също контактната свръхчувствителност, индуцирана от химични вещества, се засилва от IL-17A, който предизвиква производството на IL-6, IL-8, GM-CSF и стимулира експресията на междуклетъчната адхезионна молекула ICAM-1 в човешки кератиноцити[1,2].  
 
Клиничните прояви на РЗС варират в зависимост от етиологията. Тежестта на заболяванията е различна – от лек обрив до хронични инвалидизиращи състояния. При грануломатозните хиперсензитивни реакции физикалното изследване разкрива степента на засягане на отделни органи и на организма като цяло. При контактната алергия (алергичен контактен дерматит) са налични данни за контакт с алергогенни химични или растителни фактори, понякога и при съучастие на ултравиолетова светлина (фотоалергични реакции). Патологичните промени на кожата са придружени от сърбеж и симптомите възникват 48-72 часа след съответна предшестваща експозиция. Алергичният контактен дерматит показва еритемни, едемни, недобре ограничени кожни участъци, с микровезикули на повърхността. Засегнати са зоните на въздействие на алергена, с пропагация към околната кожа и дори с поява на отдалечени места. Дългата експозиция на контактния алерген води до хронифициране и лихенификация на кожата. РЗС към антибиотици, сулфонамиди, фенитоин и карбамазепин са описвани и включват неимунни или имуномедиирани механизми. Реакциите към пеницилинов тип антибиотици могат да бъдат клетъчномедиирани, но IgG-медиираните отговори са много по-чести.  
 
Изследването на кожните РЗС се използва при тестовете за оценка на КМИ in vivo. Антигенът се въвежда интрадермално. Отчитат се уплътнението и еритемът, като главно се определя степента на уплътнение, след 48 и 72 часа. Липсата на отговор на стандартизирани антигени, често се разглежда като доказателство за алергия и насочва към първичен или вторичен Т-клетъчен имунодефицит. Прототип на антиген тест на РЗС е Mycobacterium tuberculosis, но се използват също Tetanus, Candida и Trichophyton. Антигените на гъби, паротит и стрептококи вече не се препоръчват за клинична употреба.  
 
Контактната алергия се определя клинично и с patch test. При тестуване се използват стандартни и специализирани серии за съответните страни и региони на света, както и индивидуални контактни алергени по показания на пациентите. Тестовите реакции се отчитат на 48 и 72 часа, и на 7-ми ден при наличие на късни реакции.  
 
Псевдоалергия (ПА)  
Псевдоалергичните реакции обикновено проявяват същите симптоми като алергичните, но не са причинени от алергени. Те не са реакции с участие на антитела, а са предизвикани директно от определени въздействия. Тежестта на реакцията зависи от дозата. ПА може да настъпи от свръхколичество на хистамин в организма, което се случва след консумация на богати на хистамин храни (сирене, колбаси и др.), някои медикаменти или хранителни добавки[18].  
 
Симптоми на ПА се наблюдават при редица болестни и физиологични състояния[10]:  
•   Chinese restaurant syndrome – явления, свързани с консумация на храни, съдържащи натриев глутамат или други специфични китайски подправки.  
•   Niacin flush – добре известен страничен ефект при лечение с никотинова киселина като вазодилататор или фотопротектор.  
•   Mastocytosis – с характерен синдром на масивна хистаминолиберация при дегранулация на мастоцити; животоопасен при системни и дисеминирани форми на заболяването.  
•   Carcinoid Tumor – тумор с невроендокринен произход, произлизащ от примитивни стволови клетки с потенциал за развитие на множество клетъчни линии и симптоми, свързани с производството на няколко десетки биогенни продукти и породената от тях симптоматика.  
•   Ciguatera Toxicity – отравяне с риба от рифовете на тихоокеанския басейн, съдържаща продукти от водорасли, прекурсори на cigatoxin, характерен с мощна холинергична и отслабена симпатетична активност.  
•   Pheochromocytoma – рядък тумор, секретиращ катехоламини, изграден от хроматинови клетки, с изразена симпатетична активност.  
•   Токсичност на морска храна – със симптоми, произтичащи от биологичните особености на морските организми, както и такива от вторична вирусна и/или бактериална контаминация.  
•   Tetradotoxin Toxicity – отравяне с надуваща се риба (Puffer fish), акумулирала невротоксина tetrodotoxin.  
•   Toxic Shock Syndrome – при непълна клинична изява на това мултисистемно заболяване, с основни симптоми: треска, артериална хипотония и обрив.  
 
За разлика от истинската алергия, ПА няма фаза на сенсибилизация. Симптомите се появяват дори при първата експозиция. Вещества, често пораждащи ПА са:  
1) Различни хранителни добавки (оцветители, консерванти, бензоена киселина, сорбинова киселина).  
2) Хистамин (Фиг. 4) (предимно откриван в риби, като риба тон и сардини).  
3) Биогенни амини (разпадни продукти на определени хранителни протеини; намирани в храни, добити от микроорганизми, като екстракт от дрожди; откривани също в храни като шоколад, авокадо и домати).  
4) Салицилова киселина (блокира ферментацията и гниенето в различни плодове, намира се и във виното. салицилати и техни производни се използват в лекарства, като аспирин и други антиинфламаторни медикаменти).  
5) Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПС)[17].  

Фиг. 4. Хистамин-медиирани симптоми. По Maintz L et al. Dtsch Artzebl 2006;103:A3477-83. 



Хистаминовото отравяне с риба е сред най-често срещаните токсични състояния, свързани с консумация на риба. Това болестно състояние се явява резултат от консумацията на неадекватно консервирана и неправилно замразена риба. При неправилно съхранение и недостатъчно охлаждане ензимът хистидин декарбоксилаза, открит в бактериалните видове Escherichia coli, Proteus и Klebsiella, преобразува наличния в тъканите на рибата хистидин в хистамин. Без адекватно охлаждане (при стайна температура за 12 часа), бактериите се размножават, засилва се трансформацията на хистидин в хистамин и се покачва нивото на хистамин в тъканите на рибата[24]. Клиничните прояви са: главоболие, гадене и повръщане, абдоминални колики и гастрална болка, диария, палпитации, сърбеж, замаяност, суха уста, респираторни смущения и гръдна опресия, загуба на зрение (рядко), възбуденост и безпокойство. При преглед се установява дифузен еритем (flush), най-вече в областта на главата, шията и горната част на гръдния кош, конюнктивална инекция, тахикардия, бронхоспазъм, артериална хипотония, ангиоедем, уртикария. Лечението е с антихистамини, при необходимост кортикостероиди, а в тежки случаи – лечение за бронхоспазъм или артериална хипотония.  
 
Въпреки честотата на нежеланите реакции към лекарства, алергичните реакции са относително по-малко обичайни. Около 80% от нежеланите реакции са тип А или предвидими лекарствени реакции, които са обясними чрез познатата фармакология на медикамента. От тип Б или непредвидими реакции – доста голяма част се дължат на непоносимост към лекарството (обикновено настъпваща при ниски дози), идиосинразия или ПА, която се предизвиква от директно освобождаване на медиатори от мастоцити и базофили. Останалата част от тип Б реакциите са имунологично обусловени, т.е. дължат се на истинска лекарствена алергия[32].  
ПА към лекарства понякога се обозначава като лекарствена непоносимост (Табл. 1).

Табл. 1. Лекарства, предизвикващи хистаминолиберация или инхибиращи диамин оксидаза (По L. Maintz & N. Novak, 2007)

Клас лекарства

Агент, взаимодействащ с метаболизма на хистамина

Contrast media

Muscle relaxants

Pancuronium, alcuronium, d-tubocurarine

Narcotics

Thiopental

Analgetics

Morphine, pethidine, nonsteroidal antiinflammatory drugs, acetylsalicylic acid, metamizole

Local anesthetics

Prilocaine

Antihypotonics

Dobutamine

Antihypertensive drugs

Verapamil, alprenolol, dihydralazine

Antiarrhythmics

Propafenone

Diuretics

Amiloride

Drugs influencing gut motility

Metoclopramide

Antibiotics

Cefuroxime, cefotiam, isoniazid, pentamidin, clavulanic acid, choroquine

Mucolytics

Acetylcysteine, ambroxol

Broncholytics

Aminophylline

H2 receptor antagonists

Cimetidine

Cytostatics

Cyclophosphamide

Antidepressants

Amitriptyline

Клиничните симптоми са практически идентични с тези на IgE-медиираната НС и включват ангиоедем, уртикария, бронхоспазъм. Налице са също стомашно-чревни прояви и анафилаксия (по-рано назовавана анафилактоидна реакция). Вероятно едни и същи ефекторни механизми и клетки (базофили и мастоцити) участват при тези процеси. Въпреки това няма доказателства за предизвикване на специфични имунологични параметри, а кожните тестове и изследванията за антитела обикновено са отрицателни[32]. Най-честите неалергични реакции са предизвикани от нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ). Някои реакции към лекарства възникват поради ензимен дефект или дефицит. Това се наблюдава при реакциите на тежка свръхчувствителност към сулфонамиди и ароматни антиконвулсанти[30].  

При някои индивиди с астма аспиринът и други нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), които потискат cyclooxygen-ase 1 (COX-1), обострят състоянието. Този обособен клиничен синдром, наречен аспирин-индуцирана астмар се характеризира с еозинофилен риносинузит, назална полипоза, аспиринова свръхчувствителност и астма. Няма доказателствен тест in vitro за болестта, а диагнозата може да се установи само от предизвикваща провокация с аспирин или НСПВС. Чрез постижения в молекулярната биология са открити клониране на два цистеинил левкотриенови рецептори и цяла фамилия циклооксигеназни ензими, които предлагат нови възможности за аспирин-индуцираната астма. Болестта има продължително протичане и често се налага лечение със системни кортикостероиди, за да се контролират синузитът и астмата. Аспирин и НСПВС трябва да се избягват, но много специфични COX-2 инхибитори, известни като коксиби, се понасят добре и могат да се използват безопасно. Аспириновата десенсибилизация, последвана от ежедневно прилаган аспирин, е ценна терапевтична възможност при повечето пациенти[28].  
 
Ванкомицин причинява няколко различни вида на реакции на свръхчувствителност, вариращи от локализирани кожни реакции до общ сърдечносъдов колапс. Най-честата негова нежелана реакция, синдромът на червения човек (red man syndrome, RMS) е степенно-зависима инфузионна, а не истинска алергична реакция. RMS не сe свързва с наличие на специфични антитела и може да се развие още при първото приложение на ванкомицин. Представлява форма на лекарствена ПА, която наподобява имунологична лекарствена алергия. Серумните и кожни тестове не успяват да разграничат анафилаксията от тежкия RMS и диагнозата обикновено се основава на клиничните признаци и симптоми[8].  
 
Един интересен феномен, наречен recall phenomenon или recall dermatitis (феномен/дерматит от припомняне) се съобщава през последното десетилетие[16]. Възвръщането на явления върху кожата на мястото на предходна лъчетерапия след системна антинеопластична терапия вече са придобили популярност с това название. Такива дерматити, свързани с лъчетерапия и реекспозиция на таксани (Docetaxel, Paclitaxel), са наблюдавани при известен брой случаи, като основният патогенетичен механизъм все още не е уточнен. Най-честият тип на recall dermatitis се представя с рецидиви на остри възпалителни кожни реакции в зоните на предварително облъчена кожа. В повечето случаи той се дължи на антинеопластични химиотерапевтици[34]. Съобщават се обаче случаи, провокирани от антибиотик[31]. Въпреки че този феномен е най-чест на кожата, може да възникне също и в устната кухина, ларинкса, хранопровода, тънките черва, белите дробове, мускулната тъкан, мозъка и жлъчния мехур[6,21].  
 
Имунната система е една от най-динамично представящите се в общността органи и системи. При своя отговор на екзогенни и ендогенни фактори тя може да реагира от твърде силно до твърде слабо. Задачата на медицината е била и остава да подпомага усилията на тази сложна система да поддържа хомеостазата в човешкия организъм.  

 
Книгопис:

1.   Abramson S.; Chief Ed.: Michael A Kaliner. Delayed Hypersensitivity Reactions. Medscape; updated Apr 23, 2013; http://emedicine.medscape.com/article/136118.  
2.   Adam J, Pichler WJ, Yerly D. Delayed drug hypersensitivity: models of T-cell stimulation. Br J Clin Pharmacol. May 2011;71(5):701-7.  
3.   Anand M.K.; Chief Ed.: M.A. Kaliner. Immediate Hypersensitivity Reactions. Medscape; Reference. Updated: Jul 10, 2012.  
4.   Blömeke B., G.A.Wiesmüller. Skin and allergic reactions to environmental factors. CME Dermatol 2009; 4(3):168–182.  
5.   Busse WW, Coffman RL, Gelfand EW, et al. Mechanisms of persistent airway inflammation in asthma. A role for T cells and T-cell products. Am J Respir Crit Care Med. Jul 1995;152(1):388-93.  
6.   Caloglu M, Yurut-Caloglu V, Cosar-Alas R, Saynak M, Karagol H, Uzal C. An ambiguous phenomenon of radiation and drugs: recall reactions. Onkologie. 2007 Apr;30(4):209-14. Epub 2007 Mar 23.  
7.   Chen J, Liu X. The role of interferon gamma in regulation of CD4+ T-cells and its clinical implications. Cell Immunol. 2009;254(2):85-90.  
8.   Choi E.I., P..F Weller. Vancomycin hypersensitivity. UpToDate®; www.uptodate.com, ©2011  
9.   Cox L. Overview of serological-specific IgE antibody testing in children. Curr Allergy Asthma Rep. Dec 2011;11(6):447-53.  
10.   Folkers K, Shizukuishi S, Scudder SL, et al. Biochemical evidence for a deficiency of vitamin B6 in subjects reacting to monosodium-L-glutamate by the Chinese restaurant syndrome. Biochem Biophys Res Commun 1981;100:972–7.  
11.   Gell PGH, Coombs RRA, eds. Clinical Aspects of Immunology. Oxford, England: Blackwell; 1963.  
12.   Guinnepain MT, Eloit C, Raffard M, Brunet-Moret MJ, Rassemont R, Laurent J. Exercise-induced anaphylaxis: useful screening of food sensitization. Ann Allergy Asthma Immunol. Dec 1996;77(6):491-6.  
13.   Hirahara K, Poholek A, Vahedi G, Laurence A, Kanno Y, Milner JD, et al. Mechanisms underlying helper T-cell plasticity: implications for immune-mediated disease. J Allergy Clin Immunol. May 2013;131(5):1276-87.  
14.   Jorizzo JL, Sams WM, Jegasothy BV, Olansky AJ. Cimetidine as an immunomodulator: chronic mucocutaneous candidiasis as a model. Ann Intern Med. Feb 1980;92(2 Pt 1):192-5.  
15.   Jyonouchi H.; Chief Ed.: R.W. Steele. Delayed-type Hypersensitivity. Medscape; Updated: Jun 13, 2013; http://emedicine.medscape.com/article/886393  
16.   Kazandjieva J, Gergovska M, Darlenski R, Marina S, Broshtilova V, Balabanova M, Stransky L.Recall dermatitis after systemic treatment with paclitaxel. International Journal of Dermatology 49: 956-959, Aug 2010.  
17.   Lawlor GJ, Fischer TJ, Adelman DC, eds. Manual of Allergy and Immunology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1995.  
18.   Maintz L., N. Novak. Histamine and histamine intolerance. Am J Clin Nutr May 2007 vol. 85 no. 5 1185-1196.  
19.   Malajian D, Belsito DV. Cutaneous delayed-type hypersensitivity in patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. Apr 11 2013.  
20.   Middleton E, Reed C, Ellis E, eds. Allergy: Principles and Practice. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby-Year Book; 1998.  
21.   Miura Y, Suyama K, Shimomura A, Miyakawa J, Kobayashi H, Uki A, Okaneya T, Takano T. Radiation-induced esophagitis exacerbated by everolimus. Case Rep Oncol. 2013 Jun 15;6(2):320-4.  
22.   Muranski P, Restifo NP. Essentials of Th17 cell commitment and plasticity. Blood. Mar 28 2013;121(13):2402-14.  
23.   Nimmagadda SR, Evans R 3rd. Allergy: etiology and epidemiology. Pediatr Rev. Apr 1999;20(4):111-5; quiz 116.  
24.   Noltkamper D.; Chief Ed.: T.E. Corden. Histamine Toxicity from Fish. Medscape; Reference. Updated: Jan 10, 2014.  
25.   Paul WE. Fundamental Immunology. 2nd ed. Columbus, Ohio: Primis Custom Publishing; 1999.  
26.   Rosenwasser LJ, Klemm DJ, Dresback JK, Inamura H, Mascali JJ, Klinnert M. Promoter polymorphisms in the chromosome 5 gene cluster in asthma and atopy. Clin Exp Allergy. Nov 1995;25 Suppl 2:74-8; discussion 95-6.  
27.   Sell S, Rich RR, Fleisher TA, et al, eds. Clinical Immunology: Principles and Practice. ed. St. Louis, Mo: Mosby-Year Book; 1996:449-77.  
28.   Szczeklik A, D.D. Stevenson. Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis, diagnosis, and management. J Allergy Clin Immunol. 2003 May;111(5):913-21.  
29.   Stock P, DeKruyff RH, Umetsu DT. Inhibition of the allergic response by regulatory T cells. Curr Opin Allergy Clin Immunol. Feb 2006;6(1):12-6.  
30.   Tončić R.J., B. Marinović, J. Lipozenčić. Nonallergic Hypersensitivity to Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors, Radiocontrast Media, Local Anesthetics, Volume Substitutes and Medications used in General Anesthesia. Acta Dermatovenerol Croat 2009;17(1):54-69.  
31.   Vujovic O. Radiation recall dermatitis with azithromycin. Curr Oncol. 2010 Aug;17(4):119-21.  
32.   Waller D.G. Allergy, pseudo-allergy and non-allergy. Br J Clin Pharmacol. May 2011; 71(5): 637–638.  
33.   Xystrakis E, Boswell SE, Hawrylowicz CM. T regulatory cells and the control of allergic disease. Expert Opin Biol Ther. Feb 2006;6(2):121-33.  
34.   Zhu SY, Yuan Y, Xi Z. Radiation recall reaction: two case studies illustrating an uncommon phenomenon secondary to anti-cancer agents. Cancer Biol Med. 2012 Sep;9(3):202-4.