Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2014

Херпес зостер

виж като PDF
Текст A
д-р Деница Желева, д-р Бисера Котевска, проф. д-р Николай Цанков



Етиология и патогенеза

Херпес зостер се причинява от варицела-зостер вирус (ВЗВ), който спада към Herpes virideae, подгрупата на Alphaviridae. Първичната картина протича с картината на варицела, а вторичната - като zoster. Вирусът на варицела зостер е морфологично сходен с херпесния вирус, но вирусните елементарни частички са по- големи и достигат до 130-220 nm. Те съдържат нуклеоид от РНК, капсид под формата на икосаедър и външни обвивки. Вирусът на варицела-зостер се различава от този на herpes simplex по избирателната способност да се развива само в клетъчни култури от човешки тъкани и е строго специфичен. Той не може да се инокулира на животни.  
Първичната инфекция с ВЗВ определя развитието на варицела при малки деца и възрастни, които не са се срещали с вируса в детството си. Входна врата на инфекцията са горните дихателни пътища и конюнктивите. След проникването си вирусът бързо се размножава и от заразения участък се разпространява по кръвен път, като се натрупва по кожата и лигавиците, където причинява специфичен обрив и енантем. От кожата, чрез сетивните нервни влакна, мигрира в сензорните ганглии на задните коренчета на гръбначния мозък, където остават в латентно състояние и след преминаване на инфекцията.  
 
Реактивирането на ВЗВ и развитието на херпес зостер се случва често десетилетия след първоначалното излагане на пациента на варицела-зостер вируса. Причините, които отключват проявата на херпес зостер включват:  
 
•   реинфекция след контакт с болни от варицела;  
•   тежко протичащо остро или хронично заболяване (с малигнен или възпалителен характер);  
•   прием на лекарства по различен повод;  
•   емоционален стрес.  
Локалните фактори, които благоприятстват появата на болестта са лъчеви въздействия – рентгенова терапия, ултравиолетови облъчвания, особено PUVA, стрес.  
 
Все още не е ясно защо настъпва реактивация на вируса в точно определен нервен ганглий. Предполага се, че това се дължи на намален клетъчен имунитет. Трябва да се има предвид, че имунокомпрометирани и възрастни пациенти, със злокачествени и изтощителни заболявания, се засягат по-често от тази болест.  
 
Зостер може да бъде първи симптом на хиперпаратиреоидизъм и се среща два пъти по-често (честота 3.7%) при пациенти с хиперкалциемия, сравнявайки с групи на еднаква възраст от 40 години и нормални нива на калций.  

 
Рискови фактори

Познатите рискови фактори за развитие на херпес зостер се отнасят до състоянието на клетъчномедииран имунитет към ВЗВ. Рискови фактори при деца и възрастни, включват:  
•   Имуносупресия (напр., от HIV инфекция или СПИН); Имуносупресивна терапия;  
•   Повишен риск при приложение на анти-TNF-alpha-агенти;  
•   Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS);  
•   Остра лимфоцитна левкемия и други злокачествени заболявания  
 
IRIS е парадоксално влошаване на клиничното състояние, което се развива при пациент, получаващ антиретровирусно лечение, въпреки задоволителен контрол на вирусната репликация и подобрение на броя на CD4 на пациента. Такива пациенти могат да имат симптоми на субклинично протичаща или неразпозната херпес зостер инфекция. Наблюдава се парадоксално влошаване на терапевтичния отговор, в контекста на имунното възстановяване в хода на прилаганата антиретровирусна терапия (АРТ ). Появата на херпес зостер в рамките на 8 до 12 седмици след започване на АРТ би трябвало да ни насочи към IRIS. Ранното разпознаване и навременно лечение, заедно с продължаване на високо активната АРТ, са особено важни в такива случаи.  
 
Пациенти с мултиплен миелом и рак на дебелото черво, лекувани с арсен триоксид имат склонност към развитие на херпес зостерна инфекция. Именно арсеновите съединения се считат за възможен предразполагащ фактор за херпес вирусна реактивация при тези пациенти.  

 
Клинична картина

Инкубационният период е 7-21 дни и може да започне с неспецифични общи симптоми (напр. треска, безапетитие, отпадналост). Продормалните симптоми са тежки, слабо изразени, а понякога липсват. Заболяването протича в две фази: предеруптивна и еруптивна. Най-често в предеруптивната фаза се съобщава за силни болки и парене в определен сегмент на кожата едностранно. Наред с това може да се прояви сърбеж, хипо- или хиперестезия. Еруптивната фаза се представя от херпетиформени обриви, които за няколко дни се подреждат едностранно по хода на един или няколко съседни сензорни нерви, но могат да засегнат и кожата от другата страна, по съседство (zoster aberans).  
 
Признаци и симптоми в хода на клиничното протичане:   
•   Поява на групирани везикули върху еритемна основа (3-5 дни).  
•   Разкъсване на везикулите и сформиране на корички (няколко дни до 2-3 седмици).  
•   Постхерпетична невралгия (с продължителност от няколко месеца до години).  
 
Наблюдава се също:   
•   Регионална лимфаденопатия (от самото начало или на по-късен етап).  
•   Персистираща болка, с промени в характера (пареща, пробождаща, пулсираща) и интензитета (силна, слаба, константна).  
 
При тежки случаи ексудатът на мехурчетата е хеморагична (zoster haemorrhagicus), а основата е некротична. Тогава мехурчетата и корите са с тъмен цвят (zoster haemorrhagicus et. necroticans s. gangraenosus). Zoster generalisatus се характеризира с пръснат варицелиформен обрив по кожата на цялото тяло.  
 
Леките форми не се съпътстват с невралгични болки, а само с леко парене и сърбеж в областта на обривите, които преминават за 7-12 дни. При тежките форми мехурчетата се сливат, а след отпадане на некротичните тъкани се образуват язвички с неправилни краища, които зарастват с кръгловати, зостериформено подредени цикатрикси, които имат диагностично значение и след преминаване на болестта. В тези случаи общите явления са тежки, съпътстват активните херпетиформени обриви, а невралгичните болки са непоносими[1,2].  

 
Диагноза

Диагнозата обикновено се поставя на базата на анамнестичните данни и клиничната картина към момента на прегледа. Провеждането на специфични лабораторни изследвания не влиза в съображение, от гледна точка на загубата на време, липсата на специфични и чувствителни тестове и икономически неоправдани разходи.  
 
При диференцирането на дерматовирози от булозни дерматози, все пак един от най- евтините и достъпни методи е пробата на Tzank, която дава възможност за бърза информация. При везикулозните вирусни инфекции се наблюдава балонна дегенерация и се откриват многоядрени гигантски клетки с дегенеративни промени в ядрата.  
 
С висока информативна стойност са Direct Fluorescent Antibody (DFA) test и Polymerаse - chain reaction (PCR) assay за дефинитивно доказване на вируса на варицела-зостер. Тези тестове се препоръчват в случай на имунокомпрометирани пациенти, заразени най-често с вируса на HIV.  
 

Атипични форми  
 
Herpes Zoster Ophtalmicus:
Херпетичният обрив се разполага по хода на първи клон на nervus trigeminus, като обхваща едната половина на челото и съответно предната част на капилициума, клепачите, които се подуват и затварят окото. При засягане на ramus nasocilliaris се появяват и мехурчета и в латералната страна на носа, конюнктивата се зачервява и се развива кератит с разязвяване на корнеата. Този признак се счита като лош прогностичен белег за възпаление на вътрешните обвивки на очната ябълка, в съчетание с парализа на очните мускули.  
 
Zoster oticus: Наблюдават се сгрупирани везикули в областта на ушната мида, ушния канал, а понякога и във вътрешното ухо, което води до понижение на слуха и даже до глухота.  
 
Синдром на Ramsey-Hunt: Когато се засегне ганглият на фациалния нерв, намиращ се в съседство с този на ушния нерв, може да последва временна или постоянна лицева парализа, слухови халюцинации, световъртеж и смущения във вкусовите усещания.  
 
Zoster sine zoster (Zoster sine herpete): Голям брой научни публикации съобщават за пациенти, които развиват херпес зостер като невропатична болка, без наличие на характерен херпетиформен екзантем. Последните подробни изследвания на няколко пациенти с невропатична болка, по хода на определен дерматом, са установили, че част от тези случаи се дължат на варицела-зостер вирус реактивиране.  
 
Zoster generalisatus: Развитието на генерализиран херпетиформен обрив се наблюдава при около 35% от хоспитализираните и имунокомпроментираните пациенти. В тези случаи везикулозните изменения ангажират генерализирано кожата на цялото тяло и клиничната картина наподобява тази при варицела. Тази форма се развива най-често при пациенти със злокачествени заболявания, вирусът на HIV/AIDS, лъчева терапия, след химиотерапия, след трансплантации на органи, както и при дългосрочна употреба на системни кортикостероиди (краткосрочна употреба на ниски до умерени дози на кортикостероиди, не води до увеличаване на честотата на разпространение). Пациентите, трябва да бъдат наблюдавани внимателно за развитие на пневмония, менингит и енцефалит, които могат да бъдат животозастрашаващи[3]. Тъй като Herspes zoster засяга не само кожата, но и редица вътрешни органи, в последните години някои автори го причисляват към системните болести[4].  

 
Диференциална диагноза

Херпетиформените промени при херпес зостер са сходни с тези при херпес симплекс, импетиго, контактен дерматит, ухапване от насекомо, варицела, пемфигоид. Прoмените по устната лигавица трябва да се разграничат от афтозен стоматит, кандидоза, ангина. При засягане на очната лигавица най-честата диференциална диагноза е с конюнктивит и улцерозен кератит. При засягане на интеркосталните нерви, болката, като основен симптом, ни задължава да мислим за миокарден инфаркт, плеврит, холелитиаза, бъбречна колика, апендицит, табес дорзалис.  

 
Лечение

Най-често обривът и болката изчезват в интервал от 3 до 5 седмици, но при част от възрастните болни се развива постзостерна невралгия. Лечението при болните е комплексно. Кожната хигиена е важна, за да се предотврати вторична бактериална инфекция. Прилагат се антисептични пудри, микстури или разтвори. Етиологичното лечение е насочено към причинителя на заболяването - VZV, като се прилагат противовирусни средства: Acyclovir, Valacyclovir, Famciclovir. Те са нуклеозидни аналози и инхибират репликацията на HHV и VZV, спомагат за изчезване на обрива и намаляват риска за поява на постзостерна невралгия. Лечението трябва да започне в първите 72 часа, след началото на обрива, прилага се през устата, но при имуносупресирани пациенти, както и при дисеминирана инфекция се налага венозно приложение.  
 
Постзостерната невралгия се лекува локално с EMLA (Elected mixture of local anaestetics), лидокаин, капсаицин и студени компреси. Системно се прилагат аналгетици (опиоидни и неопиоидни), трициклични антидепресанти (Amitriptiline) и антиконвулсанти Gabapentine и Carbamazepine. За подобряване на състоянието се препоръчват физиотерапевтични процедури с ултравиолетова светлина и поливитамини от групата B. Лечението с комбинация от системни кортикостероиди и противовирусни средства може да се проведе след като пациентът излезе от виремичния стадий[5].  
 

Профилактика

Контакт с болни от херпес зостер трябва да избягват малките деца, неболедували от варицела, имуносупресирани болни( раково болни, състояние след трансплантация, болни от HIV/СПИН).  
 
При опасност от заразяване на по-възрастните пациенти и имуносупресираните се препоръчва прилагане на интравенозни имуноглобулини.  
 
От 1995 год. е налице жива ваксина за VZV в U.S., с доказана ефективност. От 2005 год. е достъпна ваксината Zostavax®. Ваксината е противопоказана при имуносупресирани болни. В България все още тази ваксина не се прилага.  


 
Книгопис:

1. Демерджиева, З., Н. Цанков. Herpes Zoster. Лекарска практика, 2011, 1.  
2. Цанков,Н., Ж. Казанджиева. Кожни болести. В: Обща медицина- принципи и практика. С., Арсо, 2009, 469-479.  
3.Баждеков, Б., Н. Цанков, Д. Няголова. Случай на Herpes zoster ophtalmicus преминал в генерализиран Herpes zoster и менингит. Дерматол. и венерол., 1977, 14, 1, 33-36.  
4. Staikov, I., N. Neykov, B. Marinovic, I. Lipozencic, N. Tsankov. Herpes zoster as a systemic disease. Clin. Dermatol. 2014 (In press).  
5. Цанков, Н., Л. Боянов, А. Дурмишев, С. Тонев. Мястото на кортикостероидите в съвременната терапия на Herpes zoster. Дерматол. и венерол., 1983, 22, 3, 8-15.