Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2014

Медикаментозна алергия

виж като PDF
Текст A
д-р Мариана Мандажиева



 
 
Медикаментозната алергия спада към голямата група на нежеланите лекарствени реакции. Според СЗО за нежелана лекарствена реакция се приема патологичен и непредвидим отговор към медикамент, приложен в нормална доза при съответното показание.  
 
Връзката между клиничната находка и приема на лекарство трудно може да бъде доказана. По тази причина лекарствената алергия често остава недиагностицирана, а в много случаи тази диагноза се поставя погрешно, което води до неоправдано прекъсване на терапията, понякога от жизнена важност и на висока цена.  
 
Нежеланите реакции към лекарства се разделят на три класа:  
 
•   Медикаментозна свръхчувствителност.  
•   Медикаментозна алергия.  
•   Медикаментозна непоносимост/лекарствен нетолеранс.  
 
Медикаментозната алергия представлява странична реакция към медикамент/лекарство с определен имунологичен механизъм, директно към лекарството като цяло или към един или повече от неговите метаболити и е по-тясно понятие от медикаментозната свръхчувствителност.  
 
За медикаментозната алергия са характерни някои особености:   
-   Клиничната картина няма връзка с фармакологичните ефекти на медикамента.  
-   При чистата медикаментозна алергия не се наблюдава дозова зависимост, каквато има при лекарствената свръхчувствителност.  
-   Най-често клиничната картина протича с раш, уртикария, ангиодем, серумна болест, анафилаксия, бронхообструкция, реакции, характерни за класическата протеинова алергия.  
-   Симптоматиката обикновено изчезва след спиране на терапията и при приложението на малка доза се появява отново.  
-   Някои случаи на медикаментозна алергия са генетично детерминирани, наблюдават се генетичен полиморфизъм на HLA-DR и различни лекарствени метаболизиращи ензими.  
 
При много от случаите на медикаментозна алергия (хаптенов и про-хаптенов механизъм) появата на първите симптоми е след известно време, понякога дни до седмици след започване на терапията, но нерядко (p-I концепция) алергичната реакция се развива веднага – при първия прием на медикамента, в резултат на пряк контакт с активирани Т-лимфоцити. В много от тези случаи се подозира реактивиране на прекарана вирусна инфекция от херпес симплекс тип 6, инфекциозна мононуклеоза и цитомегаловирус.  
 
Класификация на лекарствените алергични реакции.  
 
По време:  
•   Алергични лекарствени реакции от бърз тип, до 1 час от приема на медикамента.  
•   Акцелерирани лекарствени реакции – от 1 до 24 часа след приема на медикамента.  
•   Забавен тип алергични реакции – от 1 час до няколко дни и седмици от приема на медикамента.  
 
  
По Кумбс и Гел и органно засягане:  
•   I-ви тип алергични лекарствени реакции – ИгЕ-медиирани, протичат с уртикария и ангиоедем, анафилактичен шок, алергичен ринит и бронхоспазъм.  
•   II-ри тип – цитотоксични, с участие на комплемента, ИгГ и ИгМ-антитела, по типа на анемия и тромбоцитопения.  
•   III-ти тип – имунокомплексни, с участие на комплемента, ИгГ, ИгМ и ИгА-антитела, с клиника на серумна болест и васкулит.  
•   IV-ти тип – клетъчно медиирани, които се разделят на а, b, c, d, според участието съответно на моноцити/макрофаги, еозинофили, цитотоксични Т-лимфоцити и неутрофили.  
 
Алергичните реакции към лекарства могат да започнат като лек локализиран раш и да прогресират до тежки животозастрашаващи състояния, със сериозно засягане на вътрешни органи, черен дроб, бъбреци. Кожната локализация, която се наблюдава най-често, може да бъде както единствената клинично значима изява на лекарствена алергия, така и предвестник на системна реакция на свръхчувствителност, като анафилаксия или хиперсензитивен синдром/DRESS Syndrom (лекарствен раш с еозинофилия и системни симптоми).  
 
Meдикаментите, които причиняват най-често алергия са:  
 
•   НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства) – Аспирин, Ибупрофен, Диклофенак. Причина за повече от 50% от всичките реакции на лекарствена свръхчувствителност.  
•   Антибиотици – Пеницилин и други беталактамни антибиотици. Все повече се увеличават съобщенията за алергични реакции, причинени от макролиди, хинолони и клиндамицин.  
•   Диуретици.  
•   Антикоагуланти.  
•   Антиконвулсанти – карбамазепин, ламотрижин.  
•   Моноклонални антитела.  
•   Химиотерапевтици.  
 
 
Не трябва да се забравя и алергията към ваксини и йодконтрастни вещества и множеството причини за периоперативна анафилаксия.  
 
Предразполагащи фактори за поява на алергични лекарствени реакции:   
•   Женски пол.  
•   Множествена терапия и често повтарящи се курсове, характерни за възрастта над 65 год.  
•   Парентерален път на приложение.  
•   Наличие на астма и атопия.  
•   Някои етнически групи и генетичен бекграунд.  
 
Клиничната картина на медикаментозната алергия се представя предимно от реакции от бърз тип и забавен тип. Реакциите от бърз тип са ИгЕ-медиирани, уртикария и ангиоедем, нерядко с типичен астматичен пристъп и разгърната анафилаксия. Анафилактичните реакции най-често се наблюдават секунди до 1 час след първия прием на медикамента. Най-честите провокиращи агенти са: кръвни продукти, беталактамни антибиотици и йодконтрастни вещества. От ИгЕ-медиираните реакции трудно могат да се различат т.нар. псевдоалергични реакции, които протичат по неимунологичен механизъм, но със същата клинична картина.  
 
Реакциите от забавен тип варират от леко протичащи морбилоподобен раш, макулопапуларни екзантеми и фиксирани лекарствени екзантеми, до сериозни животозастрашаващи състояния, като еритема мултиформе, Stevens-Johnson синдром, токсична епидермална некролиза и DRESS синдром. Най-честите, провокиращи медикаменти са НСПВС, антибиотици, сулфонамиди, антиконвулсанти, антиретровирусни средства.  
 
Установяването на медикамента, провокирал алергичната реакция, е сложен процес. Методите за диагностика на лекарствената алергия включват кожно-алергично тестуване: тест с убождане, скарификация, интрадермален или патч (с лепенка), кръвни (in vitro) тестове – изследване на специфични ИгЕ-антитела, LTT (тест за трансформация на лимфоцити), ВАТ (тест за определяне на активирани базофили) и генетични изследвания – HLA-типизиране. За избор на съответния метод е необходимо да се подхожда, според клиничната картина, патофизиологичния и имунологичен механизъм на алергичната реакция, в тясна връзка с хронологията на симптомите и времето на започване на съответното лечение.  
 
Не на последно място, трябва да се отбележи, че много фактори в съчетание могат да си взаимодействат и да допринесат за появата на една медикаментозна алергична реакция: лекарства, инфекция, физическо натоварване и хранителна алергия.  
  
  
 
Обрив след прием на Gripex 325 mg/З0 mg/10 mg, филмирани таблетки парацетамол (псевдоефедринов хидрохлорид/ декстрометорфанов хидробромид)  
 
 
 
Медикаментозна алергия след започване на терапия с Medoklav (Amoxicillin, Clavulanic acid)  
 
 
Неправилно проведено кожно-алергично тестуване с медикаменти.