Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2014

Oстрият отит при децата

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Цоло Цолов1, д-р Тома Аврамов2



Острото възпаление на средното ухо е разпространено заболяване, срещащо се при всички възрасти, но най-вече от него боледуват децата поради редица анатомични и физиологични особености на детския организъм -по-късата, по-широката и хоризонтално разположена Евстахиева тръба, честите ринофарингити и особено наличието на хипертрофия на аденоидната вегетация. Значителна роля играят и някои вродени аномалии - цепнато небце, изкривена носна преграда, които благоприятстват навлизането на инфекцията от носа и гълтача през Евстахиевата тръба към средното ухо. При грип, скарлатина, морбили инфекцията засяга средното ухо по кръвен път. Често се среща при децата с нарушен имунитет, недохранените, важни са и алергичните моменти. От значение е и изкуственото хранене на кърмачетата, посещаването на детски заведения[9]. Най-често се среща при децата от 6-месечна до 2-годишна възраст, особено през зимните месеци[1,2,3,4,6,7,8].  
 
 
Фиг. 1.  
 
За етиологията на острия отит може да се каже, че е почти само бактериално индуцирано заболяване, предизвикано от грамположителни и грамотрицателни стрептококи, стафилококи, пневмококи. Най-често срещаните причинители са streptococcus pneumonie, h. influenzae, moraxella catarrhalis (Фиг. 1)[11]. Срещат се и e. coli, proteus, klebsiella, ps. aeroginosa. От вирусите най-често се срещат респираторно-синцитиалните, риновирусите, грипни вируси и аденовируси. Самото възпаление преминава през няколко стадия на развитие.  
Първият стадий е катарален, на хиперемия, когато по дръжката на чукчето се виждат разширени кръвоносни съдове, а по-късно се зачервява цялата мембрана (Фиг. 2).  
 
 
Фиг. 2. Нормален вид на мембраната  
 
При втория стадий (на ексудация и пролиферация) в субмукозата на средното ухо се появява кръглоклетъчна инфилтрация, тъпанчето е силно зачервено, анатомичните подробности са заличени. Поради натрупването на ексудата се увеличава налягането в тъпанчевата кухина, мембраната се издува към канала, т.нар. бомбиране на мембраната (Фиг. 3).  
 
 
Фиг. 3. Стадии на ексудация и пролиферация  
 
Третият стадий е стадият на перфорация, когато с напредването на възпалителния процес и появата на некроза по епитела на тъпанчето, се явява спонтанна перфорация, най-често в областта на pars tensa и от ушния канал започва да изтича обилен кръвенисто-гноен ексудат.  
Четвъртият стадий е стадий на оздравяването – ексудатът постепенно намалява, лигавицата избледнява, перфорацията се затваря (Фиг. 4).  
 
 
Фиг. 4. „Бомбаж” на мембраната – III стадий  
 
При правилно проведено лечение така описаният остър отит минава за около 10 дни, докато при нелекуваните случаи това отнема 4 седмици, а при 5% от болните се очакват редица сериозни усложнения.  
Както изтъкнахме по-горе, острият отит при децата е бактериално обусловено заболяване, поради което използването на антибиотици в тези случаи е напълно оправдано. Поради честото и нерядко неоправдано предписване на антибиотици при децата редица грамположителни и грамотрицателни микроорганизми развиха резистентност към ползваните традиционни антибиотици – ампицилин, амоксицилин, penicillin – V, като при някои от тях резистентността достигна 50%[10]. От своя страна това наложи непрекъснато увеличаване на дозировката на антибиотиците, използването на все по-мощни антибиотици, но и това има своя предел. Установи се, че тези микроорганизми, продуциращи бета-лактамаза, са чувствителни на комбинацията от амоксицилин и клавулонова киселина, макролиди, цефтриаксон. Типични представители на тази група антибиотици са амоксиклав и аугментин. Разбира се, тук трябва да се спазват принципите на антибиотичната терапия – дозата да е максимално съобразена с теглото на детето и оптимална по продължителност – обичайно около 10 дни. Препоръчваната дозировка средно от 25 mg/kg/дн. до 40 mg/kg/дн., разделена на два или три приема, желателно преди хранене. При необходимост дневната доза може да бъде увеличена. Едно предимство на тези препарати – ампицилин + клавулонова киселина, е че по други поводи може да бъдат изписвани и на майки кърмачки.  
 
Разбира се, само прилагането на антибиотичното лечение само по себе си не е достатъчно. Навременното извършване на парацентеза в задния долен квадрант на тъпанчето много облекчава състоянието на детето и намалява срока за излекуване. Необходимо е да се установи и основната причина за възникването на острия отит, при проблеми с носа – саниране на носа, а при няколко отита годишно е задължително, да се извърши аденотомия. Взимането на материал за микробиологично изследване от носа и гърлото преди започването на антибиотичната терапия е задължително, и след излизане на тези резултати, ако се налага, да се коригира терапията. Обикновено при използването на амоксицилин + клавулонова киселина не се налага прибавянето на втори антибиотик. Водещи педиатри и оториноларинголози считат, че не е правилно при всяка болка в ухото да се назначава веднага антибиотик[10]. Задължително на детето се предписват лаважи на носа със солеви разтвори или серум три-четири пъти дневно, след което се поставят капки за нос – вибросил, ксилометазолин 0.05%, макситрол, тобрекс, назик. Много добре действат инхалациите с физиологичен разтвор. В ухото – капки против болковия синдром - Оtipax, Furotalgin. След като ухото протече добри капки са Berlicetin. Може и други капки, но те не бива да съдържат гентамицин. Капките в носа и ушите продължават още няколко дена след приключване на антибиотичната терапия. Допълнително се назначават медикаменти, подсилващи имунитета на организма. Следи се температурата и се дават антипиретици. Течащото ухо е необходимо да се пази от вода и сапун и ежедневно да се почиства от специалист. Самото оздравяване на острия отит в никакъв случай не е краят на този проблем - пациентът задължително трябва да се поеме от детски оториноларинголог.  
Добре е детето да бъде насочено към специализираната детска УНГ клиника в УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ” за окончателно изясняване на състоянието му.  
Имайки предвид, че 15-45% от пневмониите и над 39% от отитите в развитите страни се дължат на пневмококовите заболявания, в Европа масово се прилага и ваксинопрофилактиката с конюгирана пневмококова ваксина, а от 2010 г. тя е включена и в имунизационния календар на Република България – дори за деца под 6-месечна възраст. По този въпрос, прилагането на конюгирана пневмококова ваксина, съществува и „Консенсус за лечение на остър среден отит на Българското дружество по оториноларингология”.  
 


Книгопис:

1.   Вл. Павлов: Учебник „Ушни, носни и гърлени болести”, София, МФ, 1983,стр. 27-53.  
2.   Д. Димов и кол. : Учебник „Ушни, носни и гърлени болести”, София, Знание ЕООД, 1998, 67-90.  
3.   Сп. Тодоров: Рецидивиращ среден отит. София, Мединфо,XIII, 12, 2013,38-40.  
4.   Schappert S.M.: Office visits for otitis media in USA (1975-1990). From Vital and Healt Statistics of the Centers for Disease Control. 1992; 214:1-18.  
5.   Klein J.O.: Prevention of severe and recurrent otitis media. ORL Nova, 1998, 8, 154-159.  
6.   Howie W. et al: The “otitis-prone” children condition. Ann.J.Dis.Child., 1975,129, 676-698.  
7.   Cripps et al.: Vaccine, 2005, 23, 12304-10.  
8.   Melegaro A. et al.: The current burden of pneumococcal disease in England and Wales. J. Infect., 2006, 52, 37-48.  
9.   Wald E.R. et al.: Frequency and severity of infections in day care. J.Pediatr. Res., 1988, 112, 540-546.  
10.   Pichichero M.: Evaluation of alternative treatments in acute otitis media. Pediatr.Inf.Dis.J., 1994, 13, 1, 28-33.  
11.   Intrnational Journal of Pediatric Otorhinolaryngology: 2006, 70, 915-923.